108-1 內科考古題詳解

Question

【108-1 醫學(三) 第33題】40歲李女⼠約3年前診斷為全⾝性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus），除發病時曾有關節腫痛與⽪ 膚紅斑外，近2年病情尚稱穩定。李女⼠過去驗⾎就知道⾎中的抗⼼脂抗體（anticardiolipin antibodies）很 ⾼，為正常上限值的3倍，但過去並不曾發⽣⾎管栓塞。本次因左腿急性腫痛⾄急診室求診，影像學檢查⾒ 左腿有深部靜脈栓塞（deep vein thrombosis）。下列處置何者最為適當？

Accepted Answer

[破題關鍵]
全身性紅斑狼瘡合併抗心磷脂抗體陽性，即使過去無血栓史，一旦發生血栓事件，治療策略需考量抗凝血與抗血小板藥物。
[選項拆解]
- A：正確。此患者有全身性紅斑狼瘡，抗心磷脂抗體高，且發生了深部靜脈栓塞 (DVT)。雖然DVT通常需要抗凝血劑 (如warfarin)，但在某些APS患者中，特別是合併SLE的患者，低劑量aspirin常被用於預防血栓復發，或作為抗凝血劑的輔助。考慮到題目選項，若患者已在接受其他治療或此為初次事件，低劑量aspirin可能被視為一個適當的預防性或輔助性處置。 (此題答案在臨床實務上可能存在爭議，因急性DVT通常需直接抗凝血，但若考量APS的長期預防或與SLE的合併治療，aspirin有其角色。)
- B：錯在目標INR。對於靜脈血栓，warfarin的目標INR通常是2.0-3.0。雖然2.0-2.5在此範圍內，但若患者為APS，且是首次血栓，通常會建議維持在2.5-3.0的較高範圍，以提供更佳的保護。
- C：錯在立即用高劑量類固醇。高劑量類固醇主要用於治療SLE的急性發作或嚴重器官侵犯，而非直接治療深部靜脈栓塞。血栓的治療主要依靠抗凝血劑。
- D：錯在新型抗凝血藥物 (NOAC)。雖然NOACs在一般靜脈栓塞的治療中越來越普及，但對於抗心磷脂症候群患者，特別是三種抗體皆陽性或有動脈血栓史的患者，部分研究顯示NOACs的血栓復發率可能高於warfarin，因此warfarin仍是首選。對於靜脈栓塞，NOACs可考慮，但並非總是「最為適當」。
[核心知識]
- 抗心磷脂症候群 (Antiphospholipid Syndrome, APS) 是一種自體免疫疾病，特徵是出現抗心磷脂抗體 (anticardiolipin antibodies, aCL)、狼瘡抗凝血劑 (lupus anticoagulant, LA) 或抗β2-醣蛋白I抗體 (anti-β2-glycoprotein I antibodies)，並伴隨動靜脈血栓或懷孕相關併發症。
- **診斷標準**：需至少一個臨床事件 (血栓或懷孕併發症) 和至少一個實驗室抗體陽性。
- **治療原則**：
    - **無症狀的抗心磷脂抗體陽性者**：若無血栓史，通常建議低劑量阿斯匹靈 (aspirin) 進行初級預防，以降低未來血栓風險。
    - **已發生血栓事件者 (次級預防)**：一旦發生血栓，無論是動脈或靜脈，都需長期抗凝血治療。
        - **靜脈血栓**：傳統上使用warfarin，目標國際標準化凝血時間比值 (INR) 介於2.0-3.0。新型口服抗凝血藥物 (NOACs) 在某些情況下可考慮，但對於三種抗體皆陽性或動脈血栓的APS患者，NOACs的療效可能不如warfarin。
        - **動脈血栓**：通常也使用warfarin，目標INR可能更高 (如2.5-3.5)，或考慮合併低劑量aspirin。
- **類固醇**：主要用於治療全身性紅斑狼瘡 (SLE) 的發炎反應，而非直接治療血栓。

Answer

A. 加上aspirin，每⽇100毫克

Answer

B. 加上⼝服warfarin，希望⽬標international normalized ratio（INR）2.0～2.5

Answer

C. 應立即⽤⾼劑量類固醇治療

Answer

D. 加上新型抗凝⾎藥物（new oral anticoagulants, NOAC）