108-2 內科考古題詳解

Question

【108-2 醫學(三) 第22題】56歲男性糖尿病人因胸部不適至急診，初步檢查血中creatinine 2.0 mg/dL、K+ 5.8 mEq/L、Na+ 139 mEq/L、 Cl- 116 mEq/L、HCO3- 18 mEq/L、osmolality 290 mOsm/kg‧H2O、尿中creatinine 12 mg/dL、K 9.6 mEq/dL、 osmolality 580 mOsm/kg‧H2O，病人最可能的診斷是：

Accepted Answer

[破題關鍵]
糖尿病患者出現正常陰離子間隙酸血症合併高血鉀，要想到腎臟對醛固酮反應不良的問題。
[選項拆解]
-   A：錯在第二型腎小管酸血症 (type 2 renal tubular acidosis) 通常會造成低血鉀，而非高血鉀。
-   B：錯在 metformin 引發的酸血症 (metformin related acidosis) 是一種高陰離子間隙代謝性酸血症 (high anion gap metabolic acidosis, HAGMA)，與病人的正常陰離子間隙酸血症不符。
-   C：正確。病人的糖尿病史、高血鉀、以及正常陰離子間隙代謝性酸血症，都高度符合低腎素低醛固酮血症的表現。
-   D：錯在糖尿病酮酸血症 (diabetic ketoacidosis, DKA) 是一種高陰離子間隙代謝性酸血症，與病人的正常陰離子間隙酸血症不符。
[核心知識]
-   這位病人有糖尿病、輕微腎功能不全 (creatinine 2.0 mg/dL)，且實驗室數據顯示有正常陰離子間隙代謝性酸血症 (normal anion gap metabolic acidosis, NAGMA) 和高血鉀 (hyperkalemia)。
-   正常陰離子間隙酸血症 (NAGMA) 的計算方式為：Na+ - (Cl- + HCO3-)，此病人為 139 - (116 + 18) = 5 mEq/L，在正常範圍內 (通常為 8-12 mEq/L)。
-   低腎素低醛固酮血症 (hyporeninemic hypoaldosteronism) 是一種常見於糖尿病腎病變患者的併發症，其特徵就是腎素 (renin) 和醛固酮 (aldosterone) 分泌不足，導致腎臟排鉀能力下降造成高血鉀，同時也因為腎小管對氫離子排泄功能受損而引起正常陰離子間隙代謝性酸血症。

Answer

A. 第二型腎小管酸血症（type 2 renal tubular acidosis）

Answer

B. metformin引發酸血症（metformin related acidosis）

Answer

C. 低腎素低醛固酮血症（hyporeninemic hypoaldosteronism）

Answer

D. 糖尿病酮酸血症（diabetic ketoacidosis）