108-2 內科考古題詳解

Question

【108-2 醫學(三) 第23題】一名30歲女性，近2個月血清肌酸酐從1.0升至3.0 mg/dL，其血清anti-neutrophil cytoplasmic抗體呈陰性反應， 血清C3降低，C4正常，經腎臟切片檢查確定為新月型腎絲球腎炎，電鏡檢查發現有subepithelial electron-dense 沉積，glomerular basement membrane厚度正常，下列診斷何者正確？

Accepted Answer

[破題關鍵]
快速進展性腎絲球腎炎、C3降低但C4正常、加上腎臟切片發現上皮下緻密沉積物，是診斷的關鍵線索。
[選項拆解]
-   A：錯在膜性腎病變 (membranous nephropathy) 雖然也有上皮下沉積物，但通常表現為腎病症候群 (nephrotic syndrome)，且補體通常正常，很少引起快速進展性腎絲球腎炎。
-   B：錯在膜增生性腎絲球腎炎第二型 (membranoproliferative glomerulonephritis, type II)，又稱緻密沉積物疾病 (dense deposit disease)，其特徵是腎絲球基底膜內有緻密沉積物 (intramembranous dense deposits)，而非上皮下沉積物。
-   C：錯在狼瘡腎炎 (lupus nephritis) 雖然可以引起新月型腎絲球腎炎和上皮下沉積物，且 C3 會降低，但通常 C4 也會降低，且病人 ANCA 陰性也降低了狼瘡的可能性。
-   D：正確。急性鏈球菌感染後腎絲球腎炎 (poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN) 完全符合所有臨床和病理特徵：快速進展性腎絲球腎炎、C3降低/C4正常、以及上皮下緻密沉積物。
[核心知識]
-   病人血清肌酸酐在短時間內快速上升，且腎臟切片顯示新月型腎絲球腎炎 (crescentic glomerulonephritis)，這表示病人罹患了快速進展性腎絲球腎炎 (rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN)。
-   血清補體 C3 降低但 C4 正常，是急性鏈球菌感染後腎絲球腎炎 (poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN) 的典型表現。其他如狼瘡腎炎 (lupus nephritis) 通常 C3 和 C4 都會降低。
-   電子顯微鏡檢查發現上皮下緻密沉積物 (subepithelial electron-dense deposits)，這些沉積物在 PSGN 中常被稱為「駝峰狀沉積物 (humps)」，是其特徵之一。

Answer

A. membranous nephropathy

Answer

B. membranoproliferative glomerulonephritis, type II

Answer

C. lupus nephritis

Answer

D. poststreptococcal glomerulonephritis