110-1 內科考古題詳解

Question

【110-1 醫學(三) 第30題】63歲女士因背痛服用diclofenac持續半年，因下肢水腫至門診求診，最近無噁心、嘔吐及腹瀉。身體診察查： 血壓126/66 mmHg，心跳每分鐘74下，雙側下肢水腫程度1+。血液檢查：白血球7,900/μL，血色素10.9 g/dL， 血小板282,000/μL，球蛋白3.9 g/dL，白蛋白3.0 g/dL，尿素氮12 mg/dL，肌酸酐0.63 mg/dL，血糖84 mg/dL， 乳酸去氫酶（LDH）288 U/L（正常值131～250 U/L），尿酸9.7 mg/dL，鈉離子136 mEq/L，鉀離子4.2 mEq/L，膽固醇260 mg/dL，三酸甘油脂80 mg/dL，低密度膽固醇175 mg/dL。尿液試紙檢查：尿蛋白陰性，尿比重1.015，尿液沉渣無紅血球或白血球。尿液總蛋白質與肌酸酐比值為4.907克/克肌酸酐。下列有關此位病患之敘述，何者正確？

Accepted Answer

[破題關鍵]
綜合病史、症狀和檢驗數據，找出最可能的腎臟疾病類型。
[選項拆解]
- A：錯在「NSAID造成」。NSAID 較常引起急性間質性腎炎或腎乳頭壞死，導致腎功能不全，但通常不會直接引起如此嚴重、腎病症候群範圍的蛋白尿。
- B：錯在「有助診斷病因」。Anti-PLA2R 抗體是原發性膜性腎病變的標記，但此病人有高球蛋白血症和LDH略高，這些非典型表現使得單純膜性腎病變的可能性降低，需考慮其他系統性疾病。
- C：正確。病人有腎病症候群的表現，同時伴有高球蛋白血症 (globulin 3.9 g/dL) 和LDH略高，這些線索提示可能存在漿細胞疾病 (plasma cell dyscrasia)，例如多發性骨髓瘤引起的腎臟病變。血清免疫電泳可以檢測血中異常的單株免疫球蛋白或輕鏈，對於診斷這類疾病非常重要。
- D：錯在「首選治療」。雖然 ARB 可以減少蛋白尿，但在此病人有高球蛋白血症且病因未明的情況下，首要任務是找出蛋白尿的根本原因，而不是直接給予症狀治療。
[核心知識]
- 病人有下肢水腫、低白蛋白血症 (3.0 g/dL)、高膽固醇 (260 mg/dL)、高低密度膽固醇 (175 mg/dL)，以及顯著的蛋白尿 (尿液總蛋白質與肌酸酐比值為4.907克/克肌酸酐)，這些是腎病症候群 (nephrotic syndrome) 的典型表現。
- 非類固醇抗發炎藥 (NSAID) 引起的腎損傷通常是急性間質性腎炎 (acute interstitial nephritis, AIN) 或腎乳頭壞死，較少直接引起腎病症候群的大量蛋白尿。
- 抗磷脂酶A2受體抗體 (anti-phospholipase A2 receptor antibody, anti-PLA2R antibody) 是原發性膜性腎病變 (membranous nephropathy) 的標記。
- 高球蛋白血症 (hypergammaglobulinemia) 加上腎病症候群，應考慮漿細胞疾病 (plasma cell dyscrasia)，如多發性骨髓瘤 (multiple myeloma) 引起的腎臟病變，這時血清免疫電泳 (serum immunoelectrophoresis) 可以檢測異常免疫球蛋白或輕鏈。

Answer

A. 病患蛋白尿的原因可能是非類固醇抗發炎藥（NSAID）造成

Answer

B. 檢anti-phospholipase A2 receptor 抗體有助診斷病因

Answer

C. 檢測血清免疫電泳（immunoelectrophoresis）有助診斷病因

Answer

D. 此病患首選治療為低劑量血管張力素II型受體拮抗劑