110-2 內科考古題詳解

Question

【110-2 醫學(三) 第61題】50歲男性病人有慢性C型肝炎，近2日咳嗽有濃痰，今天凌晨出現發燒和寒顫。上午10點至急診就醫時意識清醒但是呼吸急促，體溫39.0℃，呼吸每分鐘30次，血壓116/86 mmHg，身體診察並未聽見心雜音。胸部X光顯示右側下肺葉浸潤增加。痰液經革蘭氏染色（Gram's stain）結果如圖示。經使用呼吸器和ceftriaxone，病人在隔日凌晨仍出現持續呼吸衰竭，併發休克後死亡。最可能的致病菌為何?
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Accepted Answer

### 破題關鍵
這題的解題核心在於結合病人的臨床表現（急性肺炎、快速惡化、慢性肝炎病史）與痰液革蘭氏染色結果。圖片中可見革蘭氏陽性、呈雙球菌或短鏈排列的細菌，這是診斷的關鍵視覺線索。

### 選項拆解
- A：*Staphylococcus aureus* (金黃色葡萄球菌) 是革蘭氏陽性球菌，但其典型排列是葡萄串狀（clusters），與圖片中的雙球菌或短鏈狀不符。
- B：*Streptococcus pneumoniae* (肺炎鏈球菌) 是革蘭氏陽性、呈矛頭狀（lancet-shaped）的雙球菌或短鏈排列，這與圖片所示完全吻合。它是社區型肺炎 (CAP) 最常見的致病菌，且病人有慢性C型肝炎，屬於高風險族群，病情快速惡化也符合其侵襲性。
- C：*Listeria monocytogenes* (單核球增多性李斯特菌) 是革蘭氏陽性桿菌，與圖片中的球菌形態不符。
- D：*Streptococcus pyogenes* (化膿性鏈球菌) 是革蘭氏陽性球菌，典型排列是長鏈狀，與圖片中的短鏈或雙球菌排列有差異，且較少引起如此快速惡化的社區型肺炎。

### 影像判讀
- 圖片顯示的是痰液的革蘭氏染色結果。
- 可以清楚看到深紫色的細菌，表示它們是革蘭氏陽性菌 (Gram-positive)。
- 細菌的形態是圓形或橢圓形，屬於球菌 (cocci)。
- 細菌的排列方式主要是成對（diplococci）或形成短鏈（short chains）。仔細觀察，有些雙球菌呈現略帶尖角的矛頭狀（lancet-shaped），這是肺炎鏈球菌的典型特徵。
- 背景可見粉紅色的細胞和黏液，表示這是來自臨床檢體的有效染色。

### 核心知識
- **革蘭氏染色判讀**：革蘭氏陽性菌染成紫色，革蘭氏陰性菌染成紅色。球菌 (cocci) 呈圓形，桿菌 (rods) 呈棒狀。排列方式有單個、成對 (diplococci)、成鏈 (chains)、成簇 (clusters) 等。
- **肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae)**：
    - 是社區型肺炎 (Community-Acquired Pneumonia, CAP) 最常見的致病菌。
    - 革蘭氏染色下呈革蘭氏陽性、矛頭狀雙球菌或短鏈。
    - 常見於免疫功能低下、慢性疾病（如慢性肝病、糖尿病、脾臟切除者）的病人。
    - 可引起嚴重的侵襲性感染，如菌血症、腦膜炎，導致快速惡化和高死亡率。
- **臨床表現**：病人有發燒、寒顫、咳嗽濃痰、呼吸急促、胸部X光顯示肺葉浸潤，這些都指向肺炎。病情快速惡化至呼吸衰竭和休克，提示嚴重的細菌感染。

Answer

A. Staphylococcus aureus

Answer

B. Streptococcus pneumoniae

Answer

C. Listeria monocytogenes

Answer

D. Streptococcus pyogenes