112-1 內科考古題詳解

Question

【112-1 醫學(三) 第46題】吳先生45歲，不抽菸，因咳嗽2個月至門診就醫，胸部Ｘ光檢查結果如圖所示，最可能的診斷為何？
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Accepted Answer

### 破題關鍵
本題的解題核心在於辨識胸部X光片上「雙側上肺葉浸潤、空洞形成及纖維化」的典型影像學特徵，結合病患「慢性咳嗽2個月」的病史，指向最可能的診斷。

### 選項拆解
- A：細菌性肺炎 (Bacterial pneumonia) 通常為急性發作，影像上多為單側或多葉實變，較少見如此明顯的雙側上肺葉空洞和纖維化。
- B：間質性肺炎 (Interstitial pneumonia) 的影像特徵多為網狀、結節狀或毛玻璃樣病變，通常無空洞形成，且病變分佈常為瀰漫性或以下肺葉為主，與本圖不符。
- C：肺結核 (Pulmonary tuberculosis) 的典型影像表現為上肺葉浸潤、結節、空洞形成、支氣管擴張及纖維化，且常有慢性咳嗽病史，與本案例高度吻合。尤其在免疫功能正常者，再活化型肺結核常侵犯肺尖及後段。
- D：肺癌 (Lung cancer) 雖然可能表現為腫塊或空洞，但如此廣泛的雙側上肺葉浸潤、多發空洞及纖維化，且病程長達2個月，較不符合典型肺癌的表現，尤其患者不抽菸。

### 影像判讀
- **右肺上葉 (Right Upper Lobe, RUL)**：可見大片高密度浸潤影，其中包含一個明顯的透亮區，提示空洞形成 (cavitation)。周圍可見纖維化條索影，顯示病變具慢性特徵。
- **左肺上葉 (Left Upper Lobe, LUL)**：同樣可見片狀高密度浸潤影，伴隨一些結節狀病變和纖維化改變。
- **整體分佈**：病變主要集中在雙側肺上葉，這是肺結核的典型好發部位。
- **其他**：肺門淋巴結可能輕度腫大，但在此X光片上不明顯。橫膈膜及肋膈角清晰，無明顯胸腔積液。

### 核心知識
- **肺結核 (Pulmonary tuberculosis, TB) 的影像特徵**：
    - **好發部位**：主要侵犯肺上葉的尖後段 (apical-posterior segments) 和下葉的背段 (superior segment of lower lobe)。
    - **病變類型**：可見浸潤影 (infiltrates)、結節 (nodules)、空洞 (cavitation)、支氣管擴張 (bronchiectasis) 和纖維化 (fibrosis)。
    - **空洞形成**：是活動性肺結核的重要標誌，提示病灶壞死和排菌可能。
    - **纖維化**：表示病變的慢性化和修復過程。
- **臨床表現**：慢性咳嗽（常超過3週）、咳痰、發燒、夜間盜汗、體重減輕等。
- **鑑別診斷**：需與肺癌、非結核分枝桿菌感染、真菌感染、膿瘍等疾病鑑別。

Answer

A. 細菌性肺炎

Answer

B. 間質性肺炎

Answer

C. 肺結核

Answer

D. 肺癌