115-1 內科考古題詳解

Question

【115-1 醫學(三) 第3題】王先生，68 歲，罹患晚期轉移性肺癌，近一週因無法口服進食而改由鼻胃管灌食，目前住進安寧病房。原先使用口服長效嗎啡控制慢性骨轉移疼痛已有良好效果。今日因疾病惡化無法再吞嚥藥物，但仍持續表示疼痛 「像刀割一樣痛到睡不著」。如果身為安寧病房醫療團隊住院醫師，下一步最適當的疼痛處理策略為何？

Accepted Answer

[破題關鍵]
安寧照護中，當病人無法口服藥物時，應將止痛藥物轉換為非口服途徑，並進行等效劑量轉換，以維持疼痛控制。

[選項拆解]
- A：錯在「停用嗎啡，改以 NSAIDs 貼片治療」。晚期轉移性肺癌的劇烈疼痛通常需要強效鴉片類藥物控制。NSAIDs（非類固醇消炎止痛藥）的止痛效果遠不及嗎啡，且貼片形式的NSAIDs對於此類劇痛效果有限，停用嗎啡會導致疼痛失控。
- B：正確。病人因疾病惡化無法吞嚥，但疼痛持續，應將口服嗎啡轉換為靜脈輸注或皮下持續給藥，以確保藥物吸收和疼痛控制的連續性。同時，必須依據藥物的生物利用度進行等效劑量轉換，以避免劑量不足或過量。
- C：錯在「改開口服短效嗎啡並囑咐家屬協助灌食時服用」。病人已無法口服進食，鼻胃管灌食雖然可以給予口服藥物，但短效嗎啡需要頻繁給藥，且灌食可能增加吸入性肺炎的風險，不如靜脈或皮下給藥穩定和有效。
- D：錯在「延後止痛藥物調整，先以抗焦慮藥物處理情緒與失眠」。病人明確表示「像刀割一樣痛到睡不著」，疼痛是主要問題，應優先處理疼痛。抗焦慮藥物只能輔助，不能替代止痛藥物，延後止痛會讓病人繼續受苦。
[核心知識]
- 安寧照護（Palliative care）的目標是緩解末期病人的症狀，特別是疼痛，以提升生活品質。
- 疼痛控制是安寧照護的核心。當病人無法口服藥物時，應考慮其他給藥途徑，如靜脈注射（intravenous, IV）、皮下注射（subcutaneous, SC）、經皮貼片（transdermal patch）或直腸給藥（rectal）。
- 鴉片類藥物（Opioids），如嗎啡（morphine），是中重度疼痛控制的基石。
- 鴉片類藥物從口服轉換為非口服途徑時，需要進行等效劑量轉換（opioid equianalgesic conversion），因為不同給藥途徑的生物利用度（bioavailability）不同。

Answer

A. 停用嗎啡，改以 NSAIDs 貼片治療以減少副作用

Answer

B. 改為嗎啡靜脈輸注或皮下持續給藥，並依先前口服劑量進行等效轉換

Answer

C. 改開口服短效嗎啡並囑咐家屬協助灌食時服用

Answer

D. 延後止痛藥物調整，先以抗焦慮藥物處理情緒與失眠