115-1 內科 考古題詳解

**：影像顯示雙側肺野有瀰漫性浸潤影，右側橫膈膜可能略微升高，右側肋膈角變鈍，可能合併少量肋膜積液或肺實質病變。這些是非特異性發現，但提示肺部有病理變化，不排除肺栓塞引起的肺梗塞或肺水腫。 - **心電圖 (ECG)**：呈現竇性心搏過速 (Sinus tachycardia, HR 141/min)。在V1-V3導程可見rSR'型態，提示不完全性右束支傳導阻滯 (Incomplete Right Bundle Branch Block, IRBBB)。此外，在I導程有S波，III導程有Q波和倒T波 (S1Q3T3 pattern)，這些都是急性肺栓塞導致右心室壓力負荷過重或擴張的典型表現。 - **胸部電腦斷層 (CT scan)**：這張影像為冠狀面重建的胸部電腦斷層血管攝影 (CT Pulmonary Angiography, CTPA)。在主肺動脈 (main pulmonary artery) 及其分支內，可以清晰看到一個低密度充盈缺損 (filling defect)，這代表血管內有血栓，阻礙了顯影劑的流動。這是診斷肺動脈栓塞的黃金標準影像證據。 ### 核心知識 - **肺動脈栓塞 (Pulmonary Embolism, PE)**：指肺動脈被血栓或其他物質阻塞，導致肺部血流受阻，引起急性呼吸循環功能障礙。 - **危險因子**：肥胖、長期臥床、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥、懷孕、凝血功能異常等。本案例中病患BMI=41 kg/m²，屬於重度肥胖，是重要的危險因子。 - **臨床表現**：急性發作的呼吸困難、胸痛、心悸、暈厥、咳嗽，嚴重者可出現休克。體徵可見心跳過速、呼吸急促、低血氧、頸靜脈怒張等。 - **實驗室檢查**： - **D-dimer**：敏感度高，陰性可排除PE，但陽性特異性低。本案例高達20 mg/L FEU (正常值通常<0.5 mg/L FEU)，強烈提示血栓形成。 - **NT-proBNP**：升高提示心臟壓力負荷增加，尤其是右心室功能障礙，常見於中重度PE。 - **Troponin T**：輕度升高可能見於右心室缺血或損傷，但顯著升高則提示心肌梗塞或心肌炎。本案例未顯著升高。 - **ALT**：升高可能與肝臟淤血（因右心衰竭）或非特異性肝損傷有關。 - **心電圖特徵**：最常見的是竇性心搏過速。其他可能表現包括S1Q3T3模式、右束支傳導阻滯（RBBB）、右心軸偏移、V1-V3導程T波倒置等，這些都反映右心室壓力負荷過重。 - **影像學診斷**： - **胸部X光**：通常非特異性，可能正常或顯示肺梗塞（Westermark sign, Hampton hump）、肺不張、肋膜積液等。 - **胸部電腦斷層血管攝影 (CTPA)**：診斷PE的黃金標準，可直接顯示肺動脈內的充盈缺損。 - **肺部灌注/通氣掃描 (V/Q scan)**：在CTPA禁忌或無法進行時的替代選擇。