114-2 皮膚科考古題詳解

Question

【114-2 醫學(四) 第40題】89 歲的老先生，過去兩年來頭皮上陸續出現多個類似瘀傷的斑塊（如圖所示），最近病灶出現疼痛的症狀，因此求診並接受皮膚切片手術。病理圖像如附圖（H&E stain, 400X）。下列何者為最可能的診斷？

Accepted Answer

### 破題關鍵
這題的解題核心在於將臨床表現「頭皮上類似瘀傷的斑塊」與病理切片中「不規則、充滿紅血球的血管腔隙」這兩個關鍵線索連結起來，直接指向血管來源的惡性腫瘤。

### 選項拆解
- A：錯在基底細胞癌（basal cell carcinoma）的臨床表現通常是珍珠狀結節或潰瘍，病理上會看到基底樣細胞巢狀排列，邊緣柵狀化，與圖片中的血管腔隙完全不同。
- B：正確。血管肉瘤（angiosarcoma）在老年人頭皮上常表現為多發性、類似瘀傷的斑塊，病理上可見惡性內皮細胞形成不規則、互相吻合的血管腔隙，腔內常充滿紅血球，與圖片所示完全吻合。
- C：錯在皮脂腺癌（sebaceous carcinoma）多發生在眼瞼，病理特徵是細胞質內有脂滴空泡，與圖片中的血管結構不符。
- D：錯在鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma）的臨床表現多為紅斑、結節或潰瘍，病理上可見角化珠或細胞間橋，與圖片中的血管腔隙不同。
### 影像判讀
- 左側臨床圖片顯示，在一位老年患者的頭皮上有多個大小不一、顏色呈紫藍色至黑色的斑塊，部分區域有結痂或潰瘍，外觀確實類似瘀傷，且病灶持續兩年並出現疼痛，提示惡性可能。
- 右側病理切片（H&E stain, 400X）清晰可見不規則、互相吻合的血管樣腔隙，這些腔隙內充滿了紅血球。腔隙的內襯細胞（即內皮細胞）呈現明顯的異型性，包括細胞核大小不一、深染、核仁明顯，且細胞排列紊亂，有些甚至脫落到腔內。這些惡性內皮細胞浸潤並分離周圍的膠原纖維。這些病理特徵是血管肉瘤的典型表現。
### 核心知識
- 血管肉瘤 (angiosarcoma) 是一種罕見但侵襲性強的血管內皮細胞惡性腫瘤。
- 好發於老年人頭頸部皮膚，尤其是頭皮，常表現為多發性、類似瘀傷 (bruise-like) 或紅色斑塊，容易被誤診為良性病變或瘀血。
- 病理特徵為惡性內皮細胞形成不規則、互相吻合的血管腔隙，腔內常有紅血球。惡性細胞具有明顯的異型性、核分裂象多，並常浸潤周圍組織。
- 診斷需結合臨床表現、影像學檢查和病理組織學檢查。
- 預後通常不佳，容易局部復發和遠端轉移。

Answer

A. 基底細胞癌（basal cell carcinoma）

Answer

B. 血管肉瘤（angiosarcoma）

Answer

C. 皮脂腺癌（sebaceous carcinoma）

Answer

D. 鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma）