114-2 精神科考古題詳解

Question

【114-2 醫學(四) 第79題】一位思覺失調症的病人，近期因服藥遵囑性不佳，出現明顯被害妄想，認為自己的氣喘是隔壁住戶長期施放毒氣殘害自己所造成，於就診時向治療氣喘的內科醫師表示：「想要報復對方」。下列何種臨床處理方式最不恰當？

Accepted Answer

[破題關鍵]
當病人表達出明確的暴力意圖，且可能對他人造成傷害時，醫療人員的「守密義務」會被「保護第三人」的義務所超越。

[選項拆解]
- A：恰當。耐心地與病人溝通，不直接挑戰妄想，但鼓勵治療，並釐清其報復意圖的真實性與細節，是初步且重要的處理方式。
- B：恰當。有技巧地釐清報復細節是評估危險性的關鍵步驟。一旦評估有潛在危險，應儘快將資訊轉告精神科醫師，以便專業評估和介入。
- C：錯在「不得將病人的病情與意圖告知任何人」。實際上的情況是，當病人表達出明確的暴力意圖，且可能對他人造成嚴重傷害時，醫師的守密義務會被保護第三人的義務所超越，醫師有責任採取行動，包括告知相關人員 (如精神科醫師、家屬，甚至潛在受害者或警方)。
- D：恰當。如果醫師判斷病人報復的可能性與傷害性極高，立即採取保護措施，如請警衛協助留置病人、通知家屬並聯絡精神科醫師進行緊急處置，是符合醫療倫理和法律規定的必要行動。
[核心知識]
- 醫療人員確實有守密義務 (confidentiality)，保護病患隱私。然而，這項義務並非絕對。
- 當病患表達出明確的、可識別的對第三人造成嚴重傷害的意圖時 (例如 Tarasoff duty)，醫師有義務採取行動保護潛在受害者，這可能包括通知受害者、執法機關或相關人員。此時，保護第三人的義務優先於守密義務。
- 對於有精神疾病的患者，出現被害妄想並表達暴力意圖時，應嚴肅對待並進行危險性評估。
- 處理方式應包括：
    - 評估危險性：仔細釐清暴力意圖的細節、計畫、可行性、目標對象等。
    - 保護措施：若判斷危險性高，需立即採取保護措施，如留置病人、通知家屬、聯絡精神科醫師進行緊急評估和處置。
    - 協調治療：鼓勵病人持續接受精神科治療，並與精神科醫師溝通，共同管理病情。
    - 不應直接與妄想內容爭辯，但可表達對病人痛苦的理解，並引導其接受治療。

Answer

A. 耐心地說服病人氣喘與鄰居無關，並鼓勵持續接受氣喘與思覺失調症的治療，並試著釐清「想要報復對方」 的意思

Answer

B. 有技巧地釐清所謂「想要報復對方」的細節，不論該報復方法是否會造成傷害，應儘可能取得病人同意，轉告其精神科醫師

Answer

C. 基於醫療人員的「守密」義務，不得將病人的病情與意圖告知任何人，如此方能維繫醫病間的信賴，有助治療成效

Answer

D. 當醫師判斷病人報復對方的可能性與傷害性極高，應立即請警衛協助留置病人，通知家屬，並聯絡精神科醫師協助後續處置