107-2 外科 考古題詳解

，但不會引起瞳孔放大，也不會伴隨突發劇烈頭痛。這與患者的臨床表現不符。 - D：錯在...。腦部核磁共振（MRI）對於某些腦部病變有較高的解析度，但對於急性蛛網膜下腔出血的偵測，非對比電腦斷層（non-contrast CT）是首選，且在懷疑動脈瘤破裂時，血管攝影（CTA或DSA）是確診的黃金標準。在這種緊急情況下，等待MRI可能會延誤診斷和治療，且CT已顯示異常，應直接進行血管攝影。 ### 影像判讀 - 這張腦部電腦斷層（CT）影像顯示的是軸位切面，位於腦幹和基底池的水平。 - 仔細觀察左側的基底池區域（特別是左側環池 ambient cistern 和鞍上池 suprasellar cistern），可以發現有**輕微的高密度陰影**。這個高密度陰影代表了急性出血，與蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）的表現一致。 - 這種輕微的蛛網膜下腔出血，加上患者突發劇烈頭痛和第三對腦神經麻痺（眼瞼下垂、複視、瞳孔放大），強烈提示是動脈瘤破裂，尤其是後交通動脈瘤，因為其位置常壓迫到第三對腦神經。 ### 核心知識 - **第三對腦神經麻痺（Oculomotor Nerve Palsy）的鑑別診斷**： - **瞳孔放大合併CN III麻痺**：最常見且最危險的原因是動脈瘤壓迫（尤其是後交通動脈瘤），其次是腫瘤或腦疝（uncal herniation）。這類情況通常需要緊急處理。 - **瞳孔保留型CN III麻痺**：常見於糖尿病或高血壓引起的缺血性病變，通常預後較好，但仍需排除壓迫性病變。 - **蛛網膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage, SAH）**： - 典型症狀是「一生中最劇烈的頭痛」（thunderclap headache），常伴隨噁心、嘔吐、頸部僵硬、意識改變等。 - 最常見原因是顱內動脈瘤破裂。 - 非對比腦部電腦斷層是診斷急性SAH的首選影像檢查。 - **腦部血管攝影（Cerebral Angiography）**： - 當高度懷疑動脈瘤破裂導致SAH時，無論CT是否明確顯示SAH，都應考慮進行腦部血管攝影（如CT angiography, CTA 或 digital subtraction angiography, DSA）以確診動脈瘤並評估其位置、大小和形態，為後續治療（手術夾閉或血管內栓塞）提供依據。 - **糖尿病與CN III麻痺**：糖尿病患者確實容易發生缺血性神經病變，導致CN III麻痺，但通常是瞳孔保留型，且不會有突發劇烈頭痛。本案例中瞳孔放大和劇烈頭痛是關鍵線索，指向更危險的病因。