109-2 內科考古題詳解

Question

【109-2 醫學(三) 第27題】某70歲女性患者近2週嘔吐、腹痛漸增而至急診;過去病史:糖尿病10多年,一個月前腎功能正常,目前使用之藥物包括metformin 1.5 g daily,losartan 50 mg daily,以及simvastatin 20 mg daily。實驗室檢查發現:Na⁺ 139 mmol/L,K+ 4.9 mmol/L,Cl103 ־ mmol/L,glucose 216 mg/dL,cholesterol 220 mg/dL,Ca2+ 8 mg/dL,Cr 6.5 mg/dL;動脈血氣體pH 7.0,HCO3¯4.0 mEq/L,PCO2 14 mmHg,尿液無異常。下列何者為最可能之診斷?

Accepted Answer

[破題關鍵]
本題關鍵在於辨識一位長期服用metformin的糖尿病患者，在出現急性腎損傷(AKI)後，發生了嚴重的高陰離子間隙代謝性酸中毒。

[選項分析]
*   **A. diabetic ketoacidosis (DKA):** 雖然患者有糖尿病且血糖升高，但216 mg/dL的血糖值並非典型DKA的極高血糖（通常>250 mg/dL），且題幹未提及酮體陽性。更重要的是，嚴重的急性腎損傷和metformin使用更指向其他診斷。
*   **B. rhabdomyolysis (橫紋肌溶解症):** 橫紋肌溶解症確實可能導致急性腎損傷和代謝性酸中毒，但題幹中沒有任何提示橫紋肌溶解症的臨床症狀（如肌肉疼痛、茶色尿）或實驗室證據（如CK升高）。
*   **C. lactic acidosis (乳酸性酸中毒):** 這是最可能的診斷。患者有嚴重的代謝性酸中毒 (pH 7.0, HCO₃⁻ 4.0 mEq/L)，且陰離子間隙 (Anion Gap = Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻) = 139 - (103 + 4) = 32 mEq/L) 顯著升高，屬於高陰離子間隙代謝性酸中毒。患者長期服用metformin，且出現嚴重的急性腎損傷 (Cr 6.5 mg/dL)。Metformin主要經腎臟排泄，當腎功能嚴重受損時，metformin會蓄積，導致乳酸生成增加，進而引發metformin相關乳酸性酸中毒 (MALA)。嘔吐和腹痛也是嚴重乳酸性酸中毒的常見症狀。
*   **D. type 4 renal tubular acidosis (第四型腎小管酸中毒):** 第四型RTA是一種非陰離子間隙代謝性酸中毒（高氯性酸中毒），通常伴有高血鉀。本患者的陰離子間隙高達32 mEq/L，且血鉀正常，因此不符合第四型RTA的特徵。

[核心知識]
*   **高陰離子間隙代謝性酸中毒 (High Anion Gap Metabolic Acidosis, HAGMA) 的鑑別診斷 (MUDPILES/GOLDMARK口訣):**
    *   **M**ethanol (甲醇)
    *   **U**remia (尿毒症)
    *   **D**iabetic Ketoacidosis (糖尿病酮酸中毒)
    *   **P**araldehyde (副醛)
    *   **I**ron, Isoniazid (鐵、異菸鹼醯胺)
    *   **L**actic Acidosis (乳酸性酸中毒)
    *   **E**thylene Glycol (乙二醇)
    *   **S**alicylates (水楊酸)
*   **Metformin相關乳酸性酸中毒 (MALA):** Metformin是治療第二型糖尿病的常用藥物，其主要副作用之一是乳酸性酸中毒，尤其是在腎功能不全、肝功能不全、心臟衰竭或嚴重感染等情況下，metformin蓄積導致乳酸生成增加。本案例中，患者的急性腎損傷是MALA的關鍵誘發因素。

Answer

A. diabetic ketoacidosis

Answer

B. rhabdomyolysis

Answer

C. lactic acidosis

Answer

D. type 4 renal tubular acidosis