109-1 內科考古題詳解

Question

【109-1 醫學(三) 第26題】一位28歲女性,這兩年來有頭暈及容易疲倦的症狀,且越來越嚴重而住院治療。入院前八個月,因症狀持續加重,於某醫學中心發現血色素9g/dL,血球容積92.5 fL,白血球及血小板數目正常,當時肌酸酐為1.3 mg/dL。住院後血壓140/90 mmHg,脈搏76/分鐘,心臟無雜音,下肢輕微水腫,實驗室檢查發現肌酸酐增至2.4 mg/dL,血色素8.5 g/dL,血清儲鐵蛋白(ferritin) 591 ng/mL,鐵172 µg/dL,鐵結合總容量為190 µg/dL,大便潛血反應為陰性,尿液檢查無異常,下列何者為此病人腎功能惡化最可能之病變?

Accepted Answer

[破題關鍵] 病患為28歲女性，有進行性腎功能惡化（肌酸酐從1.3增至2.4 mg/dL），伴有高血壓（140/90 mmHg）、輕度貧血（血色素8.5 g/dL，MCV正常），且尿液檢查正常，無蛋白尿或血尿。

[選項分析]
*   **A. rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN):** 快速進行性腎小球腎炎通常表現為腎功能急劇下降，並伴有腎炎症候群的典型表現，如血尿、蛋白尿和紅血球管型。本案例中尿液檢查正常，不支持此診斷。
*   **B. thrombotic microaniopathy (TMA):** 血栓性微血管病變的特徵是微血管病性溶血性貧血、血小板減少和急性腎損傷。本案例中未提及血小板減少或溶血性貧血的證據（如網狀紅血球增多、LDH升高、haptoglobin降低），因此不符合。
*   **C. chronic tubulointerstitial disorders:** 慢性腎小管間質疾病可能導致腎功能惡化，但通常會有特定的尿液異常，如無菌性膿尿、輕度蛋白尿或腎小管功能障礙的證據。雖然高血壓性腎硬化症也涉及腎小管間質損傷，但D選項更為精確。
*   **D. hypertensive nephrosclerosis:** 高血壓性腎硬化症是長期高血壓導致腎臟血管和腎實質損傷的結果，表現為腎功能進行性下降、高血壓和輕度蛋白尿（或無明顯蛋白尿）。本案例中病患有高血壓和進行性腎功能惡化，且尿液檢查正常，貧血為慢性病貧血（normocytic anemia，高鐵蛋白、高血清鐵、低總鐵結合力），這些都與高血壓性腎硬化症的表現高度吻合。

[核心知識]
*   **高血壓性腎硬化症 (Hypertensive Nephrosclerosis):** 這是慢性腎臟病常見的原因之一，由長期未控制或控制不佳的高血壓引起。其特徵是腎小球硬化、腎小管萎縮和間質纖維化，導致腎功能進行性下降。臨床上常表現為高血壓、腎功能不全、輕度蛋白尿，尿沉渣通常正常或僅有少量細胞。
*   **慢性病貧血 (Anemia of Chronic Disease):** 在慢性腎臟病患者中常見，通常為正球性正色素性貧血。其特徵是鐵利用障礙，導致血清鐵蛋白正常或升高，血清鐵正常或升高，總鐵結合力降低。
*   **腎功能惡化鑑別診斷:** 在評估腎功能惡化時，需綜合考慮病史、血壓、尿液分析、腎臟影像學和血清學檢查結果。尿液檢查正常在排除腎小球疾病方面具有重要意義。

Answer

A. rapidly progressive glomerulonephritis

Answer

B. thrombotic microaniopathy

Answer

C. chronic tubulointerstitial disorders

Answer

D. hypertensive nephrosclerosis