107-2 內科考古題詳解

Question

【107-2 醫學(三) 第14題】王先生今年54歲，胸悶及喘的症狀已有一年。他有家族遺傳的高血壓、糖尿病，而且一天抽兩包菸已有30 年，還曾被診斷為慢性阻塞性肺病（COPD）。下列針對他可能合併冠心病之敘述，何者正確？

Accepted Answer

[破題關鍵]
對於高風險患者的冠心病評估，需綜合考量診斷工具的準確性、風險、敏感度、特異性以及對預後的預測能力。
[選項拆解]
- A：錯在分級。患者「吃飽後走上坡就會胸悶」，這屬於CCS心絞痛功能分級的II級，而非III級。
- B：錯在過於絕對。雖然患者有COPD，但若能運動，運動心電圖仍是可考慮的檢查。若無法運動，則可選擇藥物壓力測試，不應完全避免壓力性測試。
- C：錯在敏感度比較。多巴胺壓力心臟超音波檢查的敏感度通常略高於運動心電圖，而非略低。
- D：正確。冠狀動脈電腦斷層在診斷冠心病方面表現優異，但其對疾病預後的全面預測和臨床決策指導的應用，相較於其診斷價值，仍是一個持續研究和發展的領域，因此說「尚不明確」是相對客觀的敘述。
[核心知識]
- 加拿大心血管學會 (Canadian Cardiovascular Society, CCS) 的心絞痛功能分級用於評估心絞痛對日常活動的限制程度。
    - Class I：日常活動無心絞痛。
    - Class II：輕度日常活動受限，例如：快走、爬樓梯、飯後、寒冷、情緒壓力或清晨時會出現心絞痛。
    - Class III：顯著日常活動受限，例如：平地走一兩條街或爬一層樓梯就會出現心絞痛。
    - Class IV：任何身體活動都會引起心絞痛，甚至休息時也有。
- 運動心電圖 (Exercise electrocardiogram, ECG) 是初步評估冠心病的常用方法，但對於有基礎心電圖異常（如左束支傳導阻滯）或無法運動的患者，其診斷價值受限。
- 多巴胺壓力心臟超音波 (Dobutamine stress echocardiography) 是一種藥物壓力測試，通常比運動心電圖有更高的敏感度和特異性，尤其適用於無法運動的患者。
- 冠狀動脈電腦斷層血管攝影 (Coronary computed tomography angiography, CCTA) 在診斷冠狀動脈狹窄方面有很高的準確性，特別是排除冠心病 (高陰性預測值)。然而，其在預測長期疾病預後和指導治療策略方面的應用，相較於功能性測試或侵入性血管攝影，仍有待更多研究和共識。

Answer

A. 若他雖仍能正常上班工作及活動，但吃飽後走上坡就會胸悶，則他的Canadian Cardiovascular Society功能分級為III級

Answer

B. 因為考慮壓力性測試（stress testing）的風險，應避免運動心電圖檢查

Answer

C. 多巴胺壓力（dobutamine stress）心臟超音波檢查雖然相當準確，但敏感度（sensitivity）略低於運動心電圖

Answer

D. 電腦斷層檢查冠心病之正確性雖然頗高，但其對預測疾病預後之應用尚不明確