112-2 神經科考古題詳解

Question

【112-2 醫學(四) 第46題】49歲男性平常有高血壓，因突發性右側肢體無力及麻木而就診，就診當天的無顯影劑腦部電腦斷層（non-contrast CT）檢查結果如下圖①，5天後的腦部磁振造影（MRI）檢查結果如下圖②（Fluid attenuated inversion recovery, FLAIR）及圖③無施打顯影劑之T1影像。下列何者最有可能是此病人的診斷？
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Accepted Answer

### 破題關鍵
本題的解題核心在於判讀影像的演變。病人突發性神經學症狀，加上第一天的腦部電腦斷層（CT）顯示急性高密度病灶，這是急性腦出血的典型表現。後續的磁振造影（MRI）則呈現出血病灶的演變過程。

### 選項拆解
- A：正確。病人有高血壓病史，突發性神經學症狀，CT顯示急性腦出血，MRI顯示出血的演變，這些都高度符合高血壓性腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage）的診斷。
- B：錯在腦腫瘤通常在非顯影劑CT上不會呈現急性高密度病灶（除非是出血性腫瘤），且其演變模式與單純出血不同。雖然有些腫瘤會合併中心壞死並呈現環狀強化，但初始CT的表現與本題不符。
- C：錯在多發性硬化症（Multiple sclerosis, MS）的病灶是脫髓鞘斑塊，在CT上通常不明顯或為低密度，不會是急性高密度出血病灶。
- D：錯在弓形蟲腦內感染（Cerebral toxoplasmosis）通常發生在免疫功能低下者，且在CT上多為低密度病灶，MRI上常呈現環狀強化，但不會在CT上表現為急性高密度出血。

### 影像判讀
- **圖① (Brain CT, day 1)**：在左側基底核（basal ganglia）區域可見一處明顯的「高密度」病灶（亮白色）。在非顯影劑腦部CT上，急性出血（acute hemorrhage）會呈現高密度，這是診斷急性腦出血的關鍵證據。
- **圖② (Brain MRI/FLAIR, day 6)**：在相同位置可見病灶周圍有明顯的「高訊號」水腫（perilesional edema），病灶中心訊號較複雜。FLAIR序列對水腫非常敏感，顯示出血周圍的腦組織反應。
- **圖③ (Brain MRI/T1, day 6, non-contrast)**：在相同位置可見病灶呈現「環狀高訊號」（ring-like hyperintensity）。在無顯影劑的T1影像上，這種環狀高訊號通常代表亞急性出血（subacute hemorrhage）中的變性血紅素（methemoglobin），這是出血自然演變的表現。

### 核心知識
- **急性腦出血 (Acute Intracerebral Hemorrhage)**：
    - 最常見的病因是高血壓，尤其好發於基底核、丘腦、腦幹、小腦等深部腦區。
    - 臨床表現為突發性神經學症狀，如肢體無力、麻木、意識改變等。
    - **非顯影劑腦部CT**是診斷急性腦出血的首選影像檢查，急性期表現為「高密度」病灶。
- **出血的MRI演變 (MRI Evolution of Hemorrhage)**：
    - 血液成分在不同時間點和不同MRI序列下會有不同的訊號表現。
    - **亞急性期 (Subacute phase)**：約在出血後數天至數週，血塊中的血紅素會轉化為變性血紅素（methemoglobin）。
    - **T1加權影像 (T1-weighted image)**：變性血紅素在T1影像上會呈現「高訊號」（hyperintensity），這解釋了圖③的環狀高訊號。
    - **FLAIR序列 (Fluid-attenuated inversion recovery)**：對水腫敏感，可顯示出血周圍的腦水腫。

Answer

A. 高血壓引發腦出血

Answer

B. 腦腫瘤合併中心壞死（central necrosis）

Answer

C. 多發性硬化症（multiple sclerosis）急性發作

Answer

D. 弓形蟲（toxoplasma）腦內感染