神經科 - 腦血管疾病

腦中風 (Stroke)

定義與分類

腦中風 是一種急性腦血管疾病，主要分為兩大類型：

• 缺血性中風 (Ischemic Stroke)

  • 佔所有中風的 80-85% (臺灣流行病學資料亦同) / 約 87%。
  • 病因：腦部血管阻塞，導致血流供應不足，腦細胞 缺氧壞死。
  • 主要型態：腦梗塞 (Cerebral Infarction)。
  • 病生理變化：
    • 腦部缺血導致腦細胞 能量不足 (ATP缺乏)，引起細胞內外 水分子擴散受限。
    • ATP缺乏 會導致 鈉鉀泵 (Na+/K+ pump) 和 鈣泵 (Ca2+ pump) 功能失效。
    • 結果：細胞內鈉離子、水和鈣離子大量湧入細胞，造成細胞腫脹、興奮毒性 和細胞死亡，因此細胞內 鈣離子濃度升高。
  • 基底動脈阻塞 (basilar artery occlusion) 和 內頸動脈阻塞 (internal carotid artery occlusion) 屬於缺血性中風。
  • 左側中大腦動脈 (middle cerebral artery, MCA) 阻塞：可導致 失語症 (aphasia) (因影響語言中樞如 Broca's area 和 Wernica's area) 及 對側 (右側) 肢體無力 (因影響運動皮質)。
  • 心因性缺血性腦中風 (Cardioembolic Ischemic Stroke)：心臟內形成的血栓脫落，隨血流進入腦部血管，導致腦部缺血。
  • 小血管中風 (Small-Vessel Stroke) / 腔隙性中風 (Lacunar Stroke)：
    • 病因：腦部深層穿透性 小動脈阻塞。
    • 病灶部位：通常位於 基底核 (basal ganglia)、丘腦 (thalamus)、內囊 (internal capsule) 或 腦幹 (brainstem) 等深部結構。
    • 臨床特點：沒有皮質功能障礙的症狀 (如失語症、半邊忽略、視野缺損、凝視偏斜或癲癇)。
    • 典型症候群：純運動性偏癱 (pure motor hemiparesis)、純感覺性中風 (pure sensory stroke)、共濟失調性偏癱 (ataxic hemiparesis) 和 構音障礙-笨拙手症候群 (dysarthria-clumsy hand syndrome)。
  • 前脈絡叢動脈 (anterior choroidal artery, AChA) 阻塞：
    • AChA 是 內頸動脈 (internal carotid artery) 的分支。
    • 供應區域：內囊後肢 (posterior limb of internal capsule) (含皮質脊髓束及感覺傳導束)、視徑 (optic tract)、外側膝狀體 (lateral geniculate body)，及部分基底核、海馬迴和杏仁核。
    • 症狀：對側半邊肢體無力 (hemiplegia)、對側半邊感覺功能下降 (hypesthesia)、對側同側偏盲 (contralateral homonymous hemianopia)。
    • 半邊忽略 (hemineglect) 通常由 非優勢半球 (右側) 的頂葉或額葉病變引起，主要由 中大腦動脈 (MCA) 供應，非AChA阻塞症狀。
  • 併發症：出血性轉化 (hemorrhagic transformation) 是常見併發症。
  • 急性期治療目標：恢復血流和預防再栓塞。
  • 急性期用藥原則：
    • 抗血小板藥物 (antiplatelet drugs，如aspirin) 是大多數急性缺血性中風的標準治療。
    • 急性期 不建議立即常規使用抗凝血劑，因會顯著增加 出血性轉化 的風險。

• 出血性中風 (Hemorrhagic Stroke)

  • 佔所有中風的 15-20% / 約 13%。
  • 病因：腦部血管破裂出血。
  • 主要型態：腦內出血 (Intracerebral Hemorrhage, ICH)、蜘蛛網膜下出血 (Subarachnoid Hemorrhage, SAH)、硬腦膜外血腫 (Epidural Hematoma, EDH)、硬腦膜下血腫 (Subdural Hematoma, SDH)。
  • 高血壓 是腦出血的 重要危險因子。
  • 腦內出血 (Intracerebral Hemorrhage, ICH)
    • 最常見原因為 長期高血壓。高血壓性腦出血 是最常見的 非創傷性腦出血 原因。
    • 病生理：高血壓損害腦部深層的 小穿通動脈 (penetrating arteries)，導致血管壁變弱，形成 微動脈瘤 (Charcot-Bouchard aneurysms)，最終破裂出血。長期高血壓會導致腦部小動脈病變 (lipohyalinosis)，使其脆弱易破。
    • 常見出血部位依序：殼核 (putamen) (屬於基底核，豆紋動脈受高血壓影響最顯著)、視丘 (thalamus)、橋腦 (pons)、小腦 (cerebellum)，以及 大腦皮質下白質 (lobar hemorrhage)。殼核出血 常會壓迫鄰近的 內囊 (internal capsule)，導致 對側肢體偏癱 (hemiparesis)。
    • 腦室出血 (intraventricular hemorrhage) 意指血液進入腦室系統。
    • 出血擴大：ICH可能持續擴大，影響預後。在CT血管攝影 (CTA) 上，Spot sign (點狀徵象) 代表出血仍在活動中，是出血擴大和預後不良的強力預測因子。
    • 小腦出血 與高血壓相關，導致 Romberg test 和 tandem gait 等小腦功能評估異常。
    • 影像特徵：
      • 非顯影劑CT 上，急性期出血 表現為 高密度病灶 (hyperdense lesion)。
      • 隨著時間推移，血塊會逐漸吸收，密度降低，周圍可能出現水腫。
      • MRI 上，出血的信號強度會隨時間變化而變化；FLAIR序列 對水腫敏感，T1序列 對出血產物敏感，能顯示出血演變過程。
  • 蜘蛛網膜下出血 (Subarachnoid Hemorrhage, SAH)
    • 定義：血液滲入蜘蛛網膜與軟腦膜之間的空間。
    • 可分為創傷性與自發性。
    • 整體而言，頭部外傷 是造成 SAH 最常見 的原因。
    • 若為 自發性 SAH，最常見原因為 顱內囊狀動脈瘤 (saccular aneurysm) 破裂 (又稱 腦動脈瘤)，常發生在 劇烈活動或情緒激動 時。
    • 腦動脈瘤 最常發生在腦部主要動脈的分叉處或彎曲處，常見位置包括：前交通動脈 (anterior communicating artery, ACoA)、內頸動脈 (internal carotid artery, ICA) 與 後交通動脈 (posterior communicating artery, PCommA) 交界處、中大腦動脈 (middle cerebral artery, MCA) 分叉處。
    • 典型症狀：突發性、劇烈的「雷擊式頭痛 (thunderclap headache) / 一生中最痛的頭痛」，常伴隨意識障礙 (如突然失去意識倒地)、癲癇、噁心嘔吐及頸部僵硬等 腦膜刺激症狀。此外，暈厥 (syncope) 亦是常見表現，嚴重者可能意識喪失或昏迷。
    • 嚴重程度評估：Hunt and Hess Scale 用於評估SAH的嚴重程度，其中 Grade 1 表示輕微頭痛或無症狀，容易被誤診。
    • 主要併發症：
      • 再出血 (rebleeding)：通常發生在出血後 24小時內風險最高，是早期死亡和嚴重殘疾的主要原因。
      • 血管痙攣 (vasospasm)：通常發生在出血後 3-14天，高峰期約在 第7天，導致遲發性腦缺血 (delayed cerebral ischemia)。
      • 水腦症 (hydrocephalus)：急性期可能因血塊阻塞腦脊髓液循環，慢性期可能因蜘蛛網膜顆粒纖維化導致吸收不良。
      • 癲癇發作、電解質異常 (如低血鈉)。
    • 治療：防止再出血，主要有 血管內栓塞術 (endovascular coiling) 和 外科夾閉術 (surgical clipping) 兩種方式。
    • 藥物：Nimodipine 是一種 鈣離子通道阻斷劑 (calcium channel blocker)，用於預防和治療SAH後的 腦血管痙攣 (cerebral vasospasm)。
    • CT表現：在非對比腦部CT上，急性SAH的典型表現為腦溝、腦裂和腦池內的高密度出血。
  • 大腦類澱粉血管病變 (Cerebral Amyloid Angiopathy, CAA)
    • 病因：類澱粉蛋白 (amyloid-β) 沉積在腦皮質和軟腦膜的小動脈、小靜脈和微血管壁上，導致血管脆性增加。
    • 特徵：常見於 老年人。
    • 臨床表現：非創傷性腦葉出血 (lobar hemorrhage) 的主要原因之一 (尤其在 枕葉、顳葉、頂葉 等皮質下或皮質邊緣區域)、反覆性腦葉出血、短暫性局灶性神經事件或認知功能障礙。
    • 影像學特徵：磁敏感加權成像 (Susceptibility Weighted Imaging, SWI) 對於檢測 腦部微出血 (microbleeds) 非常敏感，CAA 病人常在 SWI 上顯示 多發性、皮質下或皮質邊緣的微出血點。

顱內血腫的影像特徵

• 硬腦膜外血腫 (Epidural Hematoma, EDH)：通常呈 凸透鏡狀，位於顱骨和硬腦膜之間，通常由 中腦膜動脈破裂 引起，常伴有 顱骨骨折。
• 硬腦膜下血腫 (Subdural Hematoma, SDH)：通常呈 新月狀，位於硬腦膜和蜘蛛網膜之間。出血源多為 靜脈出血，尤其是 橋靜脈 (bridging veins) 撕裂，常因頭部外傷引起，常見於 老年人 或 頭部外傷。急性SDH常需緊急手術。
• 腦內出血 (Intracerebral Hemorrhage, ICH)：腦實質內的高密度血塊，常見於高血壓性腦出血。

腦幹與脊髓病變

• 腦幹 (Brainstem) 病變特點：可能出現「交叉性症狀 (crossed signs)」，即病變同側的顱神經症狀和對側的長徑束 (long tract) 症狀。腦幹中風 會導致複雜的神經學症狀，因許多重要的神經核和傳導徑路在此處密集排列。
• 延髓 (Medulla Oblongata)：腦幹最下方的部分，包含多個顱神經核 (如舌咽神經IX、迷走神經X、舌下神經XII) 和重要的感覺運動傳導束。
• 延髓外側症候群 (Lateral Medullary Syndrome, Wallenberg Syndrome / 華倫堡氏症候群)
  • 病因：小腦下後動脈 (PICA) 阻塞 (缺血性中風) 或 椎動脈 阻塞。
  • 症狀：
    • 同側小腦症狀：步態不穩 (ataxia)、眩暈 (dizziness)、眼震 (小腦下腳受損)。
    • 同側顱神經症狀：聲調嘶啞 (hoarseness)、吞嚥困難 (dysphagia)、口齒不清 (dysarthria) (迷走神經IX, X 核受損)。
    • 同側臉部感覺喪失：三叉神經脊髓核 (spinal trigeminal nucleus) 受損。
    • 對側軀體感覺喪失：脊髓丘腦束 (spinothalamic tract) 受損 (疼痛、溫度覺喪失)。
    • 嘔吐 (vomiting)。
    • 同側霍納氏症候群 (Horner's syndrome)：下降性交感神經徑路受損。
• 脊髓前動脈症候群 (Anterior Spinal Artery Syndrome)
  • 病因：脊髓前動脈阻塞，供應脊髓前 2/3 的血液。
  • 受影響結構：皮質脊髓束 (corticospinal tract) (運動)、脊髓丘腦束 (spinothalamic tract) (痛覺、溫度覺)、前角細胞 (anterior horn cells) (下運動神經元)。
  • 症狀：梗塞平面以下出現 運動功能喪失、痛覺 和 溫度覺喪失。
  • 本體感覺 (proprioception) 和 震動覺 (vibration sense) 通常 保留，因為這些感覺由後脊髓動脈供應的 後索 (posterior column) 傳導。

嬰幼兒腦損傷

• 虐待性腦傷 (Abusive Head Trauma, AHT)

  • 舊稱：搖晃嬰兒症候群 (Shaken Baby Syndrome, SBS)。
  • 原因：嬰兒腦部結構脆弱、頭部相對較大、頸部肌肉力量不足，劇烈搖晃或頭部受到撞擊導致腦部在顱骨內來回撞擊，造成腦組織損傷。此為兒童虐待的嚴重形式，通常是劇烈且反覆的加速-減速力道，伴隨撞擊，非一般玩耍或意外跌倒所能造成。
  • 特色：通常 沒有明顯外部創傷跡象。
  • 診斷：嬰兒和幼兒嚴重腦損傷和死亡主要原因之一。
  • 經典三聯徵 (classic triad)：
    • 硬腦膜下出血 (subdural hemorrhage, SDH)：最具特徵性，因 橋靜脈 (bridging veins) 撕裂。
    • 視網膜出血 (retinal hemorrhage)：劇烈搖晃導致顱內壓急劇升高引起，診斷依據為雙側、多層次且廣泛的出血。
    • 腦水腫 (brain edema)。
  • 蜘蛛網膜下出血 (subarachnoid hemorrhage) 也可能出現。
  • 小腦出血 (Cerebellar hemorrhage) 相對不常見。

• 早產兒腦室旁生長質出血 (Germinal Matrix Hemorrhage, GMH) 併發腦室內出血 (Intraventricular Hemorrhage, IVH)

  • 病因：生長質 (germinal matrix) 是一個高度血管化的區域，在懷孕 20週 左右特別脆弱。早產兒因腦血管發育不成熟、血壓波動大等因素，此區域容易出血。
  • 特徵：
    • 常發生於 早產兒。
    • 出血常延伸至 腦室內 (IVH)，導致 腦室擴大 (ventriculomegaly)。
  • 影像學特徵：
    • T2加權磁振造影 (T2-weighted MRI) 上，若出血時間較久，出血產物如 血鐵質 (hemosiderin) 積在腦室壁時，會呈現 低訊號 (hypointense)。

遺傳性腦血管疾病

• 腦部體染色體顯性遺傳性動脈病變合併皮質下梗塞及白質病變 (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy, CADASIL)
  • 定義：罕見的遺傳性腦小血管疾病。
  • 典型特徵：
    • 年輕型中風：常在 40-50歲 左右發生反覆性缺血性中風，多為 皮質下梗塞。
    • 偏頭痛：約三分之二患者有偏頭痛，約一半有預兆 (aura)。
    • 進行性認知功能障礙/失智症：最終發展成血管性失智症。
    • 精神情緒障礙：如憂鬱症。
    • 家族史：顯性遺傳 模式。
  • 診斷：臨床表現、腦部影像學 (MRI顯示瀰漫性白質病變，尤其在 顳極，及多發性皮質下梗塞)，以及基因檢測 (NOTCH3基因突變)。

腦水腫的類型與處理

顱內壓升高 (Increased Intracranial Pressure, ICP) 處置

• 顱內壓升高 是一種危急狀況，需要緊急處理以避免 腦疝 (herniation) 和進一步的腦損傷。
• 常用方法：
  • 頭部抬高 (head elevation)：將床頭抬高 20-30 度，有助於改善腦部靜脈回流，降低顱內壓。
  • 高滲透壓製劑 (hyperosmolar agents)：如 甘露醇 (mannitol) 或 高張鹽水 (hypertonic saline)，能將腦組織中的水分抽吸出來，減少腦水腫。
  • 過度換氣法 (hyperventilation)：短時間內降低血中 二氧化碳分壓 (PaCO2)，導致腦血管收縮，減少腦血流量，從而降低顱內壓。長期使用可能導致腦缺血。
  • 鎮靜劑 (sedation) 和 止痛劑 (analgesia)：減少躁動和疼痛，降低代謝需求，避免 Valsalva 動作。
  • 手術介入 (surgical intervention)：如 去骨瓣減壓術 (decompressive craniectomy) 或 腦室引流術 (ventriculostomy)。
  • 類固醇 (Corticosteroids)：主要用於治療 血管源性水腫 (vasogenic edema) (如腦腫瘤或腦膿瘍周圍水腫)。對於 細胞毒性水腫 (cytotoxic edema) (如大面積缺血性腦中風或缺氧缺血性腦病變) 或急性腦出血後的水腫，療效不佳，甚至可能增加感染、高血糖等併發症，因此 不建議常規使用。

診斷工具

• 頭部電腦斷層 (CT scan)
  • 應用：迅速區分 缺血性中風和出血性中風的 關鍵檢查。
  • 未注射顯影劑的腦部電腦斷層 (non-contrast CT brain) 是診斷急性顱內出血的 首選工具。
  • 急性出血 在 CT 上會呈現 高密度 (白色)。
  • 蜘蛛網膜下出血 (SAH) 在 CT 上典型的表現是血液積聚在 腦溝 (sulci)、腦裂 (fissures) 和 基底池 (basal cisterns) 中，呈現 高密度影像。
  • 對於 急性缺血性中風 (腦梗塞)，CT 在 超急性期 (前幾小時) 可能 完全正常，或表現為一些 不明顯的早期缺血徵象，如 腦溝消失、腦島帶模糊、豆狀核模糊 或 高密度動脈徵象 (dense artery sign)。
  • 重要性：在 未經CT結果確認前，絕對禁止 給予 抗血小板藥物 (如aspirin) 或 血栓溶解劑 (tPA)，以免加重出血性中風病情。即使CT正常，只要排除了出血且符合其他條件，病人仍可能接受溶栓治療。
• 電腦斷層血管攝影 (CT angiography, CTA)
  • 應用：診斷 腦內出血 (ICH) 的 Spot sign，或在確診 SAH 後，尋找出血源 (如腦動脈瘤)。
  • Spot sign (點狀徵象)：在腦出血病灶內出現的點狀或多點狀顯影劑滲漏，代表出血活動中，是出血擴大和預後不良的強力預測因子。
• 擴散加權磁振造影 (diffusion-weighted magnetic resonance image, DWI)
  • 原理：偵測腦細胞缺血導致的 水分子擴散受限 變化。
  • 應用：診斷 急性缺血性腦中風 最敏感 的影像檢查，可在腦梗塞發生後 數分鐘到數小時內 顯示病灶。
• 磁敏感加權成像 (Susceptibility Weighted Imaging, SWI)
  • 原理：利用血液產物（如去氧血紅素、高鐵血紅素、血鐵質）與周圍組織的磁敏感差異，在高鐵血紅素階段，SWI 對於偵測 微出血 (microbleeds) 非常敏感。
  • 應用：大腦類澱粉血管病變 (CAA) 診斷的重要線索，可顯示多發性、皮質下或皮質邊緣的微出血點。
• 血管攝影 (Angiography)
  • 應用：診斷 腦動脈瘤 的 金標準，可清楚顯示動脈瘤的位置、大小和形態。
• CT靜脈血管攝影 (CTV) 或MR靜脈血管攝影 (MRV)
  • 應用：診斷 腦靜脈竇栓塞 (cerebral venous sinus thrombosis, CVST) 的主要影像檢查。
  • 影像特徵：空三角徵象 (empty delta sign / delta sign) 是靜脈竇栓塞的典型顯影後影像特徵，因靜脈竇內被血栓佔據，顯影劑無法進入，而周圍的硬腦膜被顯影劑強化，形成三角形空洞。
• 腰椎穿刺 (Lumbar Puncture)
  • 應用：若臨床高度懷疑 蜘蛛網膜下出血 (SAH)，但 CT 結果正常時，需進一步檢查 腦脊髓液 (CSF) 是否有 黃色變性 (xanthochromia)。

急性腦中風處置要點

• 黃金治療時間窗短：需迅速鑑別診斷與啟動治療。
• 呼吸道管理：對於意識不清或吞嚥困難患者，維持 呼吸道暢通 是首要任務，必要時需 插管。
• 允許性高血壓 (Permissive Hypertension)
  • 急性缺血性腦中風患者的血壓升高是身體維持腦部灌流的代償反應。
  • 對於不考慮溶栓治療的患者，一般建議在收縮壓 > 220 mmHg 或舒張壓 > 120 mmHg 時才考慮降壓，且需緩慢進行，以免影響腦部灌流。
  • 目的：維持 缺血半影區 (Ischemic Penumbra) 的足夠血流灌注，避免缺血區域擴大。
  • 警示：過度積極地降低血壓可能減少腦部灌流，導致中風惡化，急性期不建議過度積極降壓，除非血壓極高或有其他器官損傷證據。
• 溶栓治療 (Thrombolysis) - r-tPA
  • 藥物：重組組織胞漿素原活化劑 (recombinant tissue plasminogen activator, r-tPA / tPA)，能溶解血栓，恢復血流，是治療急性缺血性腦中風的 黃金標準。
  • 黃金時間：症狀發生後 4.5 小時內。
  • 給藥方式：先快速輸注 (bolus) 一部分劑量，然後在 60 分鐘內 連續輸注剩餘劑量。
  • 血壓要求：若考慮使用 r-tPA 治療，血壓需嚴格控制在收縮壓 < 185 mmHg 且舒張壓 < 110 mmHg 以下。若血壓超過此標準，需先使用降血壓藥物將血壓控制在安全範圍內，才能考慮施打血栓溶解劑。高血壓會大幅增加顱內出血的風險，此為 絕對禁忌症 之一。
  • 劑量：0.9 mg/kg，最大劑量為 90 mg。
  • 禁忌症：tPA 有嚴格的排除條件，主要旨在避免出血性併發症，特別是顱內出血；使用 抗凝血劑 或 抗血小板藥物 會增加出血風險，因此在使用 tPA 前需仔細評估。
  • 風險：靜脈血栓溶解治療雖然能增加預後較佳的病人比例，但確實會增加 顱內出血 (intracranial hemorrhage) 的風險。
  • 經動脈內施打 t-PA (intra-arterial t-PA)：曾是一種治療方式，但目前已較少使用，主要被機械取栓取代，且其並非常規治療。
• 血栓移除術 (Thrombectomy)
  • 應用於 大血管阻塞 (large vessel occlusion) 的急性缺血性腦中風。
  • 目標：盡快恢復血流，搶救缺血但尚未壞死的腦組織 (penumbra)。
  • 治療時間窗：可達 24小時，特別是透過 灌流影像 (perfusion imaging) 篩選病人。
  • 治療流程：如果病人符合靜脈血栓溶解治療 (IV tPA) 條件，會先給予 IV tPA，然後再評估是否需要血栓移除術。如果直接進行血栓移除術，通常不會在術後再給予全身性血栓溶解治療，因為會大幅增加出血風險。
• 抗凝血治療
  • 應用：抗凝血劑 (anticoagulants) 透過抑制血液凝固來減少血栓形成，主要用於預防 心因性腦中風 及治療 腦靜脈竇栓塞 (CVST) 等特定情況。
  • 腦靜脈竇栓塞 (CVST) 即使合併少量腦出血，通常仍建議抗凝血治療。
  • 禁忌/注意事項：感染性心內膜炎 (infective endocarditis, IE) 引起的栓塞是帶有細菌的贅生物 (vegetations) 脫落所致，非單純血栓。在IE中使用抗凝血劑不僅無法有效預防贅生物脫落，反而會顯著增加顱內出血風險，尤其當合併 黴菌性動脈瘤 (mycotic aneurysm) 時，因此 不建議 使用抗凝血劑。
  • 新型口服抗凝血劑 (DOACs) 反轉劑：
    • Factor Xa 抑制劑 (如 rivaroxaban, apixaban) 導致的嚴重出血：可使用 凝血酶複合濃縮物 (prothrombin complex concentrate, PCC) 快速反轉其藥效，因其含有多種凝血因子 (II, VII, IX, X)。
    • 直接凝血酶抑制劑 (direct thrombin inhibitor, Factor IIa inhibitor) Dabigatran 導致的嚴重出血：可使用其專一性反轉劑 Idarucizumab。
  • 轉院流程：轉院前應與接受醫院充分溝通，確保其做好接收和後續治療準備，以保障患者安全。

缺血性中風預防策略與血栓藥物選擇

• 顱內動脈狹窄 (intracranial atherosclerosis)
  • 對於有症狀的顱內動脈狹窄，建議使用 抗血小板藥物 (如 aspirin + clopidogrel 90天，之後單一抗血小板藥物) 和積極的危險因子控制。
  • 抗凝血劑 在此類病人中可能增加出血風險，且效果不優於抗血小板藥物。
• 顱外內頸動脈狹窄 (extracranial carotid artery stenosis)
  • 對於有症狀的內頸動脈 嚴重狹窄 (通常指70%以上)，除藥物治療 (抗血小板藥物和危險因子控制) 外，頸動脈內膜切除術 (carotid endarterectomy, CEA) 或 頸動脈支架置放術 (carotid artery stenting, CAS) 是有效的預防中風手段。
• 來源不明之栓塞型中風 (embolic stroke of undetermined source, ESUS)
  • 預防策略仍有爭議，但通常會使用 抗血小板藥物。
  • 抗凝血劑 在ESUS中的效果尚未被證實優於抗血小板藥物，且可能增加出血風險。
• 非瓣膜性心房顫動 (non-valvular atrial fibrillation, NVAF)
  • CHA2DS2-VASc分數 用於評估中風風險。
  • 分數為 0分 的病人，中風風險極低，通常 不需要 使用抗血栓藥物。

神經功能評估工具

• 國家衛生院腦中風量表 (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)：評估中風嚴重度的工具，分數越高代表神經功能缺損越嚴重。

鑑別診斷

凝血功能檢查

• 凝血功能檢查 主要評估凝血的 外在路徑 (extrinsic pathway) 和 內在路徑 (intrinsic pathway)。
• 凝血酶原時間 (Prothrombin time, PT)：評估 外在路徑 和 共同路徑 (common pathway) 的功能。
• 活化部分凝血活酶時間 (activated partial thromboplastoplast time, aPTT)：評估 內在路徑 和 共同路徑 (common pathway) 的功能。
• 臨床判讀：
  • 當 PT 延長 但 aPTT 正常 時，表示問題主要發生在 外在路徑。
  • 外在路徑最主要的凝血因子為 第七因子 (Factor VII)。

脈搏性耳鳴 (Pulsatile Tinnitus)

• 定義：耳鳴的聲音與 心跳或脈搏同步。
• 臨床意義：通常提示有 血管性病變。
• 常見病因：
  • 動脈瘤 (Aneurysm)
  • 動靜脈畸形 (Arteriovenous Malformation, AVM)
  • 動靜脈瘻管 (Arteriovenous Fistula, AVF)
  • 靜脈竇狹窄 (Venous Sinus Stenosis)

先天性心臟病與右心室負荷

• 心房中膈缺損 (Atrial Septal Defect, ASD)
  • 常見類型：第二型 (secundum type) 佔大多數。
  • 病生理：導致 左心房血液分流至右心房，增加 右心室容量負荷，進而引起 右心室擴大 和 肺動脈血流增加。
  • 身體檢查：
    • 右心室挺舉 (right ventricular heave) 是右心室容量負荷過重和擴大的典型表現，常見於 ASD 患者。
    • 心音震顫 (thrill) 通常是由於 高度湍流 (turbulent flow) 所引起 (例如嚴重的瓣膜狹窄或大的心室中膈缺損)。單純的 ASD 即使有肺動脈血流增加引起的收縮期噴射性雜音，通常血流速度不足以產生可觸及的震顫。

高血壓與腦血管疾病

• 高血壓是導致心血管疾病和腦血管疾病最重要的危險因子之一。
• 高血壓致病機轉: 複雜，涉及腎臟、內分泌系統、電解質平衡等多方面。
• 高血壓相關血液檢查:
  • 探索次發性高血壓潛在原因。
  • 評估高血壓對器官的損害。