神經科 - 動作障礙

神經退化性疾病與藥物引起之動作障礙核心知識整理

巴金森氏症 (Parkinson's Disease, PD)

疾病特徵與病理

• 進行性神經退化性疾病，主要影響腦部產生多巴胺 (dopamine) 的神經元。
• 主要病理特徵：中腦黑質 (substantia nigra) 多巴胺神經元退化。
• 導致基底核 (basal ganglia) 功能障礙。
• 症狀通常單側開始，逐漸影響雙側，但一側較嚴重。

核心運動症狀 (Cardinal Motor Symptoms)

• 靜止性震顫 (Resting tremor)：
  • 單側肢體開始，休息時明顯，活動時減輕。
  • 表現：右手拇指食指顫抖。
• 僵硬 (Rigidity)：
  • 肢體活動時有鉛管樣 (lead-pipe) 或齒輪樣 (cogwheel) 阻力。
  • 表現：右腳僵硬。
• 運動遲緩 (Bradykinesia)：
  • 動作啟動和執行緩慢，幅度減小。
  • 表現：面具臉 (masked facies)、小碎步 (shuffling gait)、手臂擺動減少 (reduced arm swing)、寫字變小 (micrographia)。
  • 表現：寫字越寫越小、走路右手不擺動、臉部表情較少。
• 姿勢不穩 (Postural instability)：
  • 平衡感差，容易跌倒。
  • 通常為晚期症狀。

非動作症狀 (Non-Motor Symptoms)

• 可能比動作症狀更早出現。
• 嚴重影響病患生活品質。

運動併發症 (晚期)

• 運動阻滯 (Motor Block) / 步態凍結 (Freezing of Gait)：
  • 定義: 感覺腳部黏在地上，無法移動。
  • 發生時機: 狹窄空間、轉彎、開始或停止動作時。
  • 克服方式:
    • 視覺提示 (例如地板上的線條)。
    • 節奏感動作 (聽音樂走路、上樓梯)。
• 異動症 (Dyskinesia)：
  • 長期使用 左旋多巴 (levodopa) 的常見副作用。
• 藥效波動 (Motor Fluctuations)：
  • 藥物效果隨時間變化，出現「開-關」現象。

治療目標與藥物

• 治療目標：補充多巴胺或刺激多巴胺接受體，以改善運動症狀。
• 左旋多巴 (Levodopa)：
  • 多巴胺前驅物，通過血腦屏障轉化為多巴胺。
  • 治療巴金森氏病最有效的藥物。
  • 長期使用易導致運動併發症 (異動症、藥效波動)。
  • 年輕患者可能考慮延緩使用。
• 多巴胺促效劑 (Dopamine Agonists)：
  • 直接刺激多巴胺接受體，模擬多巴胺作用。
  • 延緩左旋多巴使用，減少運動併發症。
  • 年輕患者的重要治療選擇。
  • 副作用: 過度刺激 D3 多巴胺接受體 (尤其在邊緣系統) 可能導致衝動控制障礙 (impulse control disorders, ICDs)，如病態賭博、性慾亢進。
• 深部腦刺激術 (Deep Brain Stimulation, DBS)：
  • 輔助治療，適用於藥物治療效果不佳、藥效波動大或異動症嚴重的患者。
  • 常刺激視丘下核 (subthalamic nucleus, STN)。
• 膽鹼酯酶抑制劑 (cholinesterase inhibitors)：
  • 作用：增加腦部乙醯膽鹼 (acetylcholine) 濃度。
  • 適應症: 阿茲海默症 (Alzheimer's disease) 或 巴金森氏病引起的認知功能障礙 (Parkinson's disease dementia)。
  • 不適用於認知功能正常的巴金森氏病患者，因其治療目標為補充多巴胺或改善多巴胺相關症狀。

鑑別診斷重點

• 辨距障礙 (dysmetria)：
  • 小腦功能障礙表現，與基底核病變的巴金森氏病不符。

亨丁頓舞蹈症 (Huntington's Disease, HD)

疾病特徵與遺傳

• 遺傳模式: 體染色體顯性遺傳。
• 致病基因: 亨丁頓基因 (HTT gene)，位於第4號染色體。
• 致病機轉: CAG 重複序列異常擴增，屬於三核苷酸重複序列擴增 (trinucleotide repeat expansion)。
• 預期現象 (anticipation)：後代發病年齡更早、症狀更嚴重。
• 典型病理變化: 尾核 (caudate nucleus) 萎縮 (影像學可見，早於臨床症狀)。
• 發病年齡: 通常在 30-50 歲之間。
• 家族史: 父親有類似症狀符合遺傳模式。

主要臨床表現

• 精神行為問題:
  • 初期常出現：情緒不穩、易怒、憂鬱。
• 運動障礙:
  • 舞蹈症 (chorea)：初期較明顯，晚期減少。
  • 僵直 (rigidity)：晚期常見，類似巴金森症候群。
  • 動作遲緩 (bradykinesia)：晚期常見，類似巴金森症候群。
  • 吞嚥困難。
  • 步態不穩。
• 認知功能退化:
  • 執行功能 (executive function) 障礙。
  • 注意力、記憶、判斷力下降。
  • 病程後期發展成失智症。

特殊類型

• 年輕發病型 (Juvenile HD)：
  • 主要表現: 巴金森症候群、癲癇、行為問題。
  • 舞蹈症狀: 相對不明顯。

多重系統萎縮症 (Multiple System Atrophy, MSA)

疾病特徵與病理

• 一種神經退化性疾病。
• 主要影響：基底核、小腦、腦幹、自主神經系統。
• 病理特徵：α-突觸核蛋白 (α-synuclein) 沉積。

臨床表現

• 巴金森氏症候群 (Parkinsonism)：
  • 動作遲緩、僵硬、步態不穩。
• 顯著的自主神經失調 (Autonomic Dysfunction)：
  • 姿勢性低血壓 (Orthostatic hypotension)。
  • 性功能障礙。
  • 尿失禁。
• 對藥物反應:
  • 對 左旋多巴 (levodopa) 藥物反應不佳或反應短暫 (與典型 PD 不同)。

影像學特徵

• 腦部 MRI 可能顯示：
  • 殼核 (putamen) 萎縮。
  • 橋腦 (pons) 的 「熱十字麵包徵象 (hot cross bun sign)」。

藥物引起之動作障礙 (Medication-Induced Movement Disorders)

藥物性巴金森氏症候群 (Drug-Induced Parkinsonism)

• 原因: 抗精神病藥物 (特別是第一代) 阻斷多巴胺 D2 受體。
• 症狀: 類似巴金森氏症，但通常對稱性，且震顫較不明顯。
• 治療: 停用或減量致病藥物，或使用抗膽鹼藥物 (如 benztropine)。

遲發性運動不能 (Tardive Dyskinesia, TD)

• 原因: 長期使用抗精神病藥物 (特別是第一代)，導致多巴胺受體敏感性增加。
• 症狀: 不自主、重複性、刻板的動作。
  • 常見部位：臉部、嘴唇、舌頭、下顎、四肢。
  • 表現：咀嚼、咂嘴、吐舌、面部扭曲、肢體抽動。
• Rabbit syndrome: TD 的一種表現，特徵為嘴唇和口周肌肉的細微、快速震顫，類似兔子咀嚼，舌頭通常不受影響。

其他藥物引起之動作障礙

• 急性肌張力不全 (Acute Dystonia)：
  • 發生時間: 服藥後數小時至數天內。
  • 表現: 肌肉痙攣、扭曲、異常姿勢。
    • 常見部位：頸部、眼肌、舌頭。
  • 治療: 抗膽鹼藥物 (如 benztropine)、抗組織胺 (如 diphenhydramine)。
• 靜坐不能 (Akathisia)：
  • 感覺: 內在不安、無法靜止的衝動。
  • 表現: 不斷踱步、坐立不安、搖晃身體。
  • 治療: β-阻斷劑 (如 propranolol)、苯二氮平類藥物 (如 lorazepam)。

比較表格：藥物引起之動作障礙

環境毒物與基底核病變

一氧化碳 (CO) 中毒

• 病理機轉: 腦部缺氧，對基底核 (basal ganglia) 造成選擇性傷害。
• 好發部位: 蒼白球 (globus pallidus) 對缺氧特別敏感，常為最常受損腦區。
• 臨床表現: 蒼白球受損與巴金森症候群 (parkinsonism) 症狀相關。
• 影像學特徵: MRI 常見蒼白球的對稱性病變。

三核苷酸重複序列擴增疾病 (Trinucleotide Repeat Expansion Diseases)

• 致病機轉: 特定DNA序列（如CAG、GAA等）的三核苷酸重複序列 (trinucleotide repeat) 次數異常增加。
• 影響: 影響蛋白質功能，造成神經退化。
• 特徵: 常伴隨預期現象 (anticipation)，即後代發病年齡更早、症狀更嚴重。
• 範例: 亨丁頓舞蹈症 (Huntington's Disease, HD)。

威爾森氏病 (Wilson Disease)

• 疾病類型: 銅代謝異常的遺傳疾病。
• 致病基因: ATP7B。
• 突變形式: 多為點突變、缺失或插入，非三核苷酸重複序列擴增。
• 神經症狀: 顫抖、肌張力不全 (dystonia)，共濟失調 (ataxia) 非典型表現。

小腦功能障礙相關疾病

共濟失調 (Ataxia)

• 定義: 動作協調困難。
• 表現:
  • 步態不穩。
  • 肢體測距不準 (dysmetria)。
  • 說話口齒不清 (dysarthria)。
  • 眼震 (nystagmus)。
• 病因: 主要為小腦功能障礙。

脊髓小腦共濟失調 (Spinocerebellar Ataxia, SCA)

• 疾病類型: 一組遺傳性疾病。
• 遺傳模式: 通常為體染色體顯性遺傳，常有家族史。
• 共同特徵: 進行性共濟失調。
• 其他可能表現: 肌腱反射異常增強 (hyperreflexia)，提示可能合併錐體束 (pyramidal tract) 受損。

非典型巴金森氏症候群 (Atypical Parkinsonism)

進行性上眼神經核麻痺症 (Progressive Supranuclear Palsy, PSP)

• 疾病特徵: Tau 蛋白病變。
• 典型臨床表現:
  • 垂直性上眼神經核麻痺 (vertical supranuclear gaze palsy)：早期向下看困難，後期向上看亦困難。眼球反射（如娃娃眼反射）通常保留。
  • 姿勢不穩和早期跌倒 (postural instability and early falls)：尤其容易向後跌倒，因軸性僵硬 (axial rigidity) 和姿勢反射受損。
  • 巴金森氏症候群 (parkinsonism)：動作遲緩、僵硬，但以軀幹軸性僵硬為主，顫抖不常見或不明顯。
  • 構音障礙 (dysarthria) 和 吞嚥困難 (dysphagia)。
  • 認知功能障礙 (cognitive impairment)：額葉功能受損，表現為執行功能障礙、冷漠等。
• 特殊症狀描述:
  • 「頭部總是向後仰 (retrocollis)」。
  • 「眼睛轉動緩慢，無法自主性往下看」。
  • 「時常往後跌倒」。

疾病鑑別診斷重點