神經科 - 認知與失智症

失智症 (Dementia)

失智症 是一種慢性、進行性的認知功能退化疾病，其嚴重程度足以影響到 日常生活活動 (Activities of Daily Living, ADL)、工作或社交功能。

類型與盛行率

• 最常見類型：阿茲海默症 (Alzheimer's disease)，約佔所有失智症的 60-80%。
• 第二常見類型：血管性失智症 (vascular dementia)。

輕度認知障礙 (Mild Cognitive Impairment, MCI) 與失智症 (Dementia)

阿茲海默症 (Alzheimer Disease, AD)

阿茲海默症 是最常見的失智症類型，特徵為漸進性 記憶力、認知功能 及 行為 的退化。其病理變化在臨床症狀出現前數年甚至數十年就已開始。早期診斷 對於治療和疾病管理至關重要。

病理特徵

• 類澱粉斑塊 (amyloid plaques)：主要由 β-澱粉樣蛋白 (amyloid-beta, Aβ)，尤其是 Aβ42 沉積形成，導致神經元損傷和死亡。
• 神經纖維纏結 (neurofibrillary tangles)：主要由 過度磷酸化的tau蛋白 (phosphorylated tau protein, p-tau) 聚集形成，導致神經元損傷和死亡。
• 神經傳遞物質流失：乙醯膽鹼 (acetylcholine) 和 正腎上腺素 (norepinephrine) 等神經傳遞物質的流失或活性降低，尤其是 乙醯膽鹼缺乏 與認知功能下降密切相關。

病因與遺傳

• 散發性 (Sporadic AD)：佔約 90-95%，無明確家族遺傳模式。
• 家族遺傳性 (Familial AD)：佔約 5-10%，通常為早發性，與 APP, PSEN1, PSEN2 基因突變 有關。

腦脊髓液 (CSF) 生物標記 (Biomarkers)

• 類澱粉蛋白相關標記 (amyloid-based biomarkers)：
  • Aβ42 濃度減少：因其在腦內沉積形成斑塊，導致CSF中可溶性Aβ42量下降。
• 神經退化相關標記 (neurodegeneration-based biomarkers)：
  • Tau蛋白濃度升高：包括 總tau蛋白 (t-tau) 和 磷酸化tau蛋白 (p-tau)，因神經元損傷和纏結形成釋放到CSF中。

典型症狀

• 記憶力減退：尤其 近事記憶，如忘記近期事件、重複問話、找不到物品。
• 執行功能障礙：計畫、組織、解決問題能力下降，表現為重複購物、無法處理複雜任務。
• 定向力障礙：對時間、地點、人物辨識力下降，尤其在陌生環境或夜間易混亂。
• 語言障礙：如找詞困難、命名困難。
• 行為和情緒改變 (BPSD)：如焦慮、憂鬱、冷漠、易怒，甚至出現妄想或幻覺，也可能出現躁動、攻擊性、日夜顛倒等，這些是常見的就醫原因。

病程

• 通常 緩慢漸進，從輕微記憶問題開始，逐步影響日常生活能力。

藥物治療

• 膽鹼酯酶抑制劑 (Cholinesterase Inhibitors)：
  • 藥物：donepezil, rivastigmine, galantamine。
  • 作用機轉：抑制 乙醯膽鹼酯酶 (acetylcholinesterase)，增加腦中 乙醯膽鹼 (acetylcholine) 濃度，改善認知功能。
  • 適用範圍：主要用於 輕度至中度 阿茲海默症，donepezil 也可用於 重度。
• NMDA 受體拮抗劑 (NMDA Receptor Antagonist)：
  • 藥物：memantine。
  • 作用機轉：作為 N-methyl-D-aspartate (NMDA) 麩胺酸受體 的 非競爭性拮抗劑，調節腦中 麩胺酸 (glutamate) 活性，減少神經細胞因麩胺酸過度興奮造成的 興奮毒性 (excitotoxicity)，從而保護神經細胞，改善認知功能。
  • 適用範圍：主要用於 中度至重度 阿茲海默症。

血管性失智症 (Vascular Dementia, VaD)

血管性失智症 是僅次於阿茲海默症的第二常見失智症類型 (約佔所有失智症的 15-30%)，主要病因為腦部血管疾病導致的腦損傷 (缺血或梗塞)，進而影響認知功能。男性發生率略高。

診斷特徵

• 病因：腦部血管病變。
• 風險因子：高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病、中風病史 等。
• 臨床表現：常呈 階梯式惡化 (step-wise decline)，意即認知功能在每次中風或缺血事件後會突然惡化，然後維持一段時間。且常伴有 局部神經學症狀，如步態不穩、肢體無力。
• 影像學：
  • 頭部MRI的T2WI或FLAIR序列上可見廣泛的 腦白質高訊號 (leukoaraiosis)，尤其是在腦室周圍和深部白質。
  • 可能伴隨 腔隙性梗塞 (lacunar infarcts)、多發性皮質下梗塞 或 大面積梗塞。這些病灶反映了慢性腦部缺血和微血管病變。

治療

• 控制相關危險因子：如高血壓、糖尿病。
• 乙醯膽鹼酯酶抑制劑 (acetylcholinesterase inhibitors, AChEIs)：對部分血管性失智症病人也能改善認知功能。

與其他失智症的影像學區別

• 阿茲海默症 (Alzheimer's disease)：主要特徵是內側顳葉萎縮 (海馬迴萎縮)，T2WI白質病灶通常不如此廣泛或嚴重。
• 額顳葉失智症 (frontotemporal dementia)：主要表現為額葉和/或顳葉的局灶性萎縮。
• 路易氏體失智症 (dementia with Lewy bodies)：MRI通常無特異性發現，或僅有輕度廣泛性萎縮。

路易氏體失智症 (Dementia with Lewy bodies, DLB)

DLB 是一種進行性神經退化性失智症，病理特徵為大腦皮質和腦幹中存在由 α-突觸核蛋白 (alpha-synuclein) 異常堆積形成的 路易氏體 (Lewy bodies)。

診斷核心特徵

• 波動性認知障礙 (Fluctuating cognition)：認知及注意力水平有明顯波動。
• 反覆性視幻覺 (Recurrent visual hallucinations)：通常詳細且生動。
• 自發性巴金森氏症狀 (Spontaneous parkinsonism)：如肢體僵硬、動作遲緩、震顫、步態不穩，且這些症狀與認知障礙同時或更早出現。
• 動眼期睡眠行為障礙 (REM sleep behavior disorder, RBD)：常見的早期症狀。

藥物敏感性

• 對 抗精神病藥物 (尤其是傳統抗精神病藥物) 和 多巴胺類藥物 (dopamine agonist) 非常敏感，易產生加重幻覺或認知功能障礙等嚴重副作用。

腦部常染色體顯性遺傳性動脈病變合併皮質下梗塞及白質病變 (CADASIL)

CADASIL 是一種罕見的 常染色體顯性遺傳 腦小血管疾病，由 NOTCH3 基因突變 引起，導致血管平滑肌細胞病變。

典型臨床表現

• 家族史：常染色體顯性遺傳模式，多位家族成員有 中風 和 失智症 病史。
• 偏頭痛：約三分之一患者有 先兆性偏頭痛。
• 復發性皮質下缺血性事件：年輕時 (通常 30-50歲) 反覆出現 短暫性腦缺血發作 (TIA) 或 中風，常能完全恢復。
• 進行性認知功能障礙：最終發展為 皮質下失智症，影響 執行功能、注意力、記憶力 等。
• 情緒障礙：常見 憂鬱症。

腦部磁振造影 (MRI) 典型表現

• 廣泛的 白質高訊號病變：特別是 顳極 (temporal poles) 和 外囊 (external capsules) 受累。
• 多發性 腔隙性梗塞。

可回復性失智症狀

• 最常見原因：憂鬱症 (depression)。
• 治療效果：透過治療憂鬱症，認知功能可能改善。

失智症病人行為和精神症狀 (BPSD) 的處理原則

• 當失智症病人出現 急性行為改變 (如躁動) 時，首要任務 是排除 瞻妄 (delirium) 或其他 可逆的身體疾病 (如感染、電解質不平衡、藥物副作用、疼痛、排泄困難等)。
• 對於躁動的失智症病人，應優先採取非藥物和非約束措施，找出並解決其行為背後的原因 (例如：是否真的想上廁所、是否疼痛、環境是否不適)。
• 身體約束 和 放置導尿管 應是最後手段，且需有明確醫學指徵。
• 約束可能增加病人焦慮、躁動、跌倒風險，甚至導致壓瘡。
• 導尿管則增加泌尿道感染風險，且可能讓病人感到不適而嘗試拔除。
• 應盡量尊重病人自主，提供安全且有尊嚴的照護。

台灣失智症照護政策

• 推動失智共同照護中心：遍布各縣市。
• 服務內容：個案管理、諮詢、轉介等。
• 目標：提升失智症病患及其家屬的照護品質。

瞻妄 (Delirium)

瞻妄 (delirium) 是一種 急性、波動性 的 意識障礙，核心特徵為 注意力不集中 和 意識混亂，並常伴有認知功能改變及精神運動性活動紊亂 (如躁動或嗜睡)。它通常由 潛在的身體疾病 (例如 血糖異常：高血糖或低血糖) 引起，患者可能出現肢體 震顫 (tremor) 或 肌陣攣 (myoclonus)。

瞻妄 (Delirium) 與失智症 (Dementia) 及精神疾病 (Psychiatric Disorders)

暫時性全面失憶症 (Transient Global Amnesia, TGA)

暫時性全面失憶症 (TGA) 是一種良性、自限性的臨床症候群，病因不明。

典型特徵

• 突發性發作：通常在數小時內達到高峰。
• 短暫性：持續時間通常在 1-24小時內，平均約 4-6小時。
• 嚴重的前向性失憶 (anterograde amnesia)：無法形成新的記憶，因此會 重複問同樣的問題。
• 輕度逆向性失憶 (retrograde amnesia)：對發作前數小時或數天的事件也可能失憶，遠期記憶保留。
• 意識清楚：患者對自身身份有基本認知，但對 時間 和 地點 的定向感可能受損，對發生的事情感到困惑，能執行複雜動作 (如開車、洗澡)。
• 無其他局灶性神經學症狀：沒有肢體無力、感覺異常、語言障礙等，其他認知功能 (如注意力、遠程記憶、語言功能和判斷力) 通常正常。
• 誘發因素：可能與壓力、情緒激動、劇烈運動、性行為、冷水浸泡或血管事件有關。
• 輔助檢查：影像學和常規實驗室檢查通常正常。
• 預後：為良性疾病，復發率低，且不會增加中風風險。
• 危險因子：偏頭痛病史 是一個已知危險因子。

庫賈氏病 (Creutzfeldt-Jakob Disease, CJD)

庫賈氏病 (CJD) 是一種罕見且致命的 快速進行性退化性腦部疾病，屬於 普利昂病 (prion disease)，由異常 普利昂蛋白 (prion protein) 引起。

典型臨床表現

• 快速惡化的失智症：通常在數週至數月內進展。
• 肌躍症 (myoclonus)：特別是受驚嚇時的顫抖 (startle myoclonus)。
• 共濟失調 (ataxia) 或走路不穩。
• 視幻覺 或其他視覺障礙。

影像學特徵

• 腦部磁振造影的擴散加權成像 (diffusion-weighted imaging, DWI) 常見 皮質帶狀高訊號 (cortical ribboning) 或 基底核高訊號，是診斷CJD的重要依據。

類型比較

猛爆性肝衰竭 (Fulminant Liver Failure, FHF)

FHF 是一種急性肝功能嚴重受損，伴隨 凝血功能障礙 及 肝腦病變 的症候群，且無慢性肝病病史。

診斷與評估

• 診斷依據：
  • 凝血功能障礙：INR > 1.5。
  • 肝腦病變 (Hepatic encephalopathy) 出現。
  • 無慢性肝病證據。
• 預後指標：凝血功能障礙 (如 PT 延長) 是重要的診斷與預後指標，因肝臟為凝血因子 II、VII、IX、X 的主要合成場所。
• 轉胺酶 (AST, ALT)：急性肝損傷時會顯著升高，但其數值高低與 FHF 嚴重度不完全成正比，末期甚至可能下降，故不能單獨作為判斷嚴重度的主要指標。

治療與管理

• 肝腦病變管理：主要目標為 降低血氨。
• 呼吸器使用：通常在更嚴重的肝腦病變 (III-IV期) 或合併呼吸衰竭時才考慮 插管使用呼吸器。

物質相關疾患

鴉片類藥物 (Opioids)

作用機轉與成癮機制

• 鴉片類藥物主要作用於中樞神經系統的 鴉片受體 (opioid receptors)，並影響大腦的 獎勵路徑，導致 多巴胺 (dopamine) 系統活化，從而產生欣快感和成癮性。

急性中毒

• 海洛因 (heroin) 等鴉片類藥物急性中毒會導致中樞神經系統抑制：
  • 呼吸抑制。
  • 意識不清。
  • 瞳孔縮小 (pinpoint pupils)。

戒斷症狀

• 鴉片類藥物戒斷症狀是身體對藥物產生依賴後，突然停止使用所導致的 中樞神經系統過度興奮。
• 主要與 藍斑核 (locus ceruleus) 的 去甲腎上腺素 (noradrenergic) 系統活性增加有關。

酒精戒斷症狀 (Alcohol Withdrawal Symptoms)

酒精戒斷症狀的嚴重程度和出現時間與飲酒量、飲酒時間長短以及戒斷速度有關。

• 輕微戒斷症狀：
  • 時間：停酒後 6-24 小時 內。
  • 表現：震顫、焦慮、失眠。
• 酒精戒斷癲癇 (Alcohol Withdrawal Seizures)：
  • 時間：停酒後 12-48 小時 內。
• 酒精戒斷譫妄 (Alcohol Withdrawal Delirium, Delirium Tremens, DTs)：
  • 時間：停酒後 48-96 小時 (2-4天) 內。
  • 表現：意識混亂、定向感喪失、幻覺 (尤其是 視幻覺)、嚴重的 自主神經功能亢進 (心跳加速、高血壓、發燒、出汗)、焦躁不安。

兒科急診評估流程

兒科急診的初步評估是快速識別危急病童並給予緊急處置的關鍵。

• 評估流程：
  1. 兒童評估三角 (Pediatric Assessment Triangle, PAT)：快速初步評估，不需接觸病童。
  2. 初級評估 (Primary Assessment, ABCDE)：Airway (呼吸道), Breathing (呼吸), Circulation (循環), Disability (神經學), Exposure (暴露)。
  3. 次級評估 (Secondary Assessment, SAMPLE)：Symptoms (症狀), Allergies (過敏史), Medications (藥物史), Past medical history (過去病史), Last meal (最後進食時間), Events (事件發生經過)。
• 生命徵象：兒童的生命徵象隨年齡變化，需記住不同年齡層的正常範圍和最低標準。