神經科 - 神經肌肉與運動神經元疾病

神經系統疾病

運動神經元病變 (Motor Neuron Disease, MND)

• 定義：影響 上運動神經元 (UMN) 和 下運動神經元 (LMN)。
• 病灶部位與臨床表現：
  • UMN 病變：
    • 病灶：大腦皮質運動區、皮質脊髓束等。
    • 臨床表現：肌力下降、肌張力增高 (spasticity)、腱反射亢進、病理性反射 (如 Babinski sign)。通常無明顯肌肉萎縮 (或僅廢用性萎縮)。
  • LMN 病變：
    • 病灶：脊髓前角細胞、腦幹運動神經核、周圍神經、神經肌肉接合處。
    • 臨床表現：肌力下降、肌張力降低 (flaccidity)、腱反射減弱或消失、肌肉萎縮、肌束顫動 (fasciculations)。
• 代表性疾病：肌萎縮性脊髓側索硬化症 (Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS)。
  • 最常見的運動神經元疾病。
  • 特點是同時影響 UMN 和 LMN，因此會出現肌肉萎縮 (LMN 症狀) 和腱反射上升 (UMN 症狀)，是診斷關鍵。
  • 造成上、下運動神經元漸進性退化。
  • 首個被發現的致病基因：SOD1 gene (約佔家族性 ALS 的 10-20%)。
  • 目前最常見的家族性 ALS 致病基因：C9orf72 gene (約佔 40%)。
  • 核心特徵：選擇性侵犯運動神經元，通常不影響感覺神經系統、自律神經系統、括約肌功能、眼外肌功能和認知功能 (部分病人可能合併輕微認知障礙)。
  • 臨床表現 (綜合 UMN & LMN)：
    • 漸進性癱瘓、呼吸肌無力、言語和吞嚥困難 (bulbar symptoms)。
    • 重要特徵：感覺系統通常完全正常。
    • 無力特徵：無力是持續性、漸進性惡化，不會有明顯波動或間歇性改善。

重症肌無力症 (Myasthenia Gravis, MG)

• 定義：自體免疫疾病，抗體攻擊 突觸後膜 的 乙醯膽鹼受體 (acetylcholine receptors)，導致神經肌肉傳導障礙。
• 臨床特徵：波動性、疲勞性肌肉無力，休息後改善，活動後加重 (用進廢退)。
  • 常見受影響部位：眼外肌 (眼瞼下垂 (ptosis)、複視 (diplopia))、臉部肌肉、吞嚥和說話肌肉、肢體近端肌肉。
  • 吞嚥困難 (dysphagia) 隨一天中肌肉使用而惡化，通常傍晚或晚餐時最嚴重。
• 治療原則：
  • 增加神經肌肉接合處的乙醯膽鹼濃度。
  • 抑制免疫反應。
• 藥物治療：
  • 抗膽鹼脂酶藥物 (如 pyridostigmine)。
  • 類固醇藥物 (如 prednisolone)。
  • 其他免疫抑制劑 (如 azathioprine)。
• 手術治療：
  • 胸腺切除術 (thymectomy)：適用於胸腺增生或胸腺瘤患者。
• 應避免藥物：
  • 胺基醣苷類抗生素 (如 gentamicin, tobramycin)。
• 與肉毒桿菌中毒比較：主要影響骨骼肌，通常不影響自主神經系統。

脊髓性肌肉萎縮症 (Spinal muscular atrophy, SMA)

• 定義：遺傳性疾病，影響 脊髓前角細胞 (anterior horn cells)，導致運動神經元退化。
• 臨床表現：
  • 進行性肌肉無力、肌肉萎縮、低張力 (hypotonia)。
  • 舌頭震顫 (tongue fasciculations)：經典且高度提示性的臨床特徵，尤其在嬰兒期發病的嚴重類型 (如Type 1, Werdnig-Hoffmann disease)。
  • 嬰兒期發病、面部表情正常但四肢低張力。

急性肌炎 (Acute Myositis)

• 定義：肌肉的 急性發炎。
• 常見病因：病毒感染 (如流感病毒)。
• 臨床表現：
  • 肌肉疼痛、壓痛、無力。
  • 發燒。
  • 血清肌酸激酶 (CK) 值顯著升高 (高於正常值 20 倍)。
  • 好發族群：兒童在病毒感染後出現下肢無力是常見表現。

肉毒桿菌中毒 (Botulism)

• 病因：肉毒桿菌毒素。
• 病生理機制：毒素 不可逆地阻斷突觸前神經末端釋放乙醯膽鹼 (ACh)，影響神經肌肉接合處和自主神經系統。
• 臨床表現：
  • 下行性弛緩性麻痺 (descending flaccid paralysis)：從頭部開始，逐漸向下影響軀幹和四肢。
  • 自律神經症狀明顯：口乾、視力模糊 (瞳孔散大)、便秘、尿滯留。
  • 呼吸肌麻痺：可能導致呼吸衰竭。
• 治療：抗毒素、支持性治療。類固醇無效。
• 與重症肌無力比較：毒素作用於突觸前，影響自主神經系統。

格林–巴利症候群 (Guillain-Barré syndrome, GBS)

• 定義：急性、自身免疫性周邊神經病變，導致周邊神經的髓鞘受損。
• 臨床表現：
  • 肌肉無力，通常從 下肢開始往上發展。
  • 可能影響 呼吸肌，進展至呼吸肌無力時情況危急，需呼吸器支持。
  • 常伴隨自主神經功能異常：心律不整、血壓不穩、尿瀦留等。
• 首選治療：
  • 血漿交換 (plasma exchange / plasmapheresis)。
  • 靜脈注射免疫球蛋白 (intravenous immunoglobulin, IVIg)。
  • 兩者效果相當，能縮短病程並加速恢復。

脊髓損傷 (Spinal Cord Injury)

• 中央脊髓症候群 (Central Cord Syndrome)：
  • 發生原因：頸椎過度伸展創傷，常見於老年人。
  • 病灶：脊髓中央的灰質和內側白質束（如脊髓丘腦束的內側纖維）受損。
  • 臨床特徵：
    • 上肢無力比下肢嚴重 (因控制上肢的神經元和感覺纖維位於脊髓中央)。
    • 溫痛覺喪失 (脊髓丘腦束受損)。
    • 本體感覺和振動覺保留 (後索保留)。
    • 雙側上肢及上身溫痛覺消失，但關節體位感覺仍存在。
• 脊椎性休克 (Spinal Shock)：
  • 定義：急性脊髓損傷後，損傷節段以下所有神經功能暫時性喪失。
  • 特徵：損傷節段以下腱反射消失或減弱 (areflexia)、肌肉張力喪失 (flaccid paralysis)、感覺喪失。
  • 恢復過程：隨著休克恢復，腱反射逐漸恢復並可能轉為亢進，出現痙攣。

其他引起波動性/間歇性無力的疾病

• 肌無力症候群 (Myasthenic Syndrome)：
  • 包括 重症肌無力 (MG) 和 蘭伯特-伊頓肌無力症候群 (LEMS)。
  • MG 特徵：無力隨活動加重，休息後改善，具明顯波動性。
  • LEMS 特徵：重複活動後可能短暫改善 (facilitation)，整體仍有波動。
• 甲狀腺亢進相關的低血鉀性肌肉無力 (Thyrotoxic Hypokalemic Weakness)：
  • 週期性麻痺，突然肢體無力，常在休息或飽餐後發生。
  • 血鉀濃度降低。
  • 具有間歇性發作特點。
• 週期性麻痺 (Periodic Paralysis)：
  • 一組遺傳性疾病。
  • 特徵是週期性發作的肢體無力，發作間期完全正常。
  • 無力程度有明顯的波動性。
• 中風引起的吞嚥困難 (Neurogenic dysphagia)：
  • 由腦部病變直接影響吞嚥神經通路。
  • 嚴重程度通常與時間無關，或與疲勞性無關。
  • 流質食物的吞嚥困難 (特別是嗆咳) 很常見。

粒線體疾病 (Mitochondrial Diseases)

• 核心病生理機制：
  • 粒線體功能異常：影響細胞的 有氧呼吸 和 氧化磷酸化，導致 ATP 生成不足。
  • 代謝途徑轉換：細胞為彌補能量，增加 無氧糖解作用，產生大量 乳酸 (lactic acid)。
• 生化標誌：
  • 血中乳酸 (lactate) 濃度升高：與疾病嚴重程度呈正相關。
• 常見併發症：
  • 乳酸酸中毒 (lactic acidosis)。

新生兒篩檢 (Newborn Screening)

• 篩檢時機與注意事項：
  • 採檢時間：出生後 48小時 或 餵奶24小時 後，過早採檢可能導致 偽陰性。
  • 特殊族群考量：低體重兒、早產兒 或有併發症者，可能因代謝系統未成熟或藥物影響導致 偽陽性。
• 篩檢工具與檢測項目：
  • 主要工具：串聯質譜儀 (Tandem mass spectrometry, TMS)。
  • TMS 檢測優勢：可同時檢測多種代謝物。
  • TMS 篩檢疾病類別：胺基酸代謝異常、有機酸代謝異常、脂肪酸氧化代謝異常。

肌肉損傷標誌物

• 血清肌酸激酶 (Creatine kinase, CK)：
  • 意義：肌肉細胞內酶，肌肉細胞受損時釋放到血液中，導致 CK 值升高。
  • 臨床判讀：CK 值顯著升高 (高於正常值 20 倍) 是肌肉損傷的明確證據。

疾病比較：重症肌無力 (MG) vs. 肉毒桿菌中毒 (Botulism) vs. 格林–巴利症候群 (GBS)

症狀比較：吞嚥困難 (Dysphagia)