113-2 皮膚科考古題詳解

Question

【113-2 醫學(四) 第45題】70歲女性為肺癌病人，因右腳無力就診，抽血檢查發現D-dimer檢驗數值為16 mg/L（正常值為＜0.5 mg/L），腦部磁振造影（MRI）檢查結果如下圖（①fluid–attenuated inversion recovery [FLAIR]；② 施打顯影劑之T1影像；③diffusion–weighted imaging [DWI]）。下列何者最可能是腦部病灶的原因？
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Accepted Answer

### 破題關鍵
這題的解題核心在於結合病患的臨床背景（肺癌、D-dimer升高）和腦部MRI影像的特徵，特別是DWI影像上多發性的亮點，指向急性缺血性病變。

### 選項拆解
- A：多發性腦轉移 (Multiple brain metastases) 通常會在施打顯影劑的T1影像上看到明顯的強化（enhancement），且不一定會有廣泛的DWI受限擴散。本例T1影像無明顯強化，不符轉移瘤表現。
- B：肺結核感染 (Pulmonary tuberculosis infection) 引起的腦部病變（如結核瘤或膿瘍）通常也會有顯影劑強化，且DWI表現不一定如此廣泛且典型地受限擴散。
- C：可逆性後腦病變症候群 (posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES) 的特徵是血管源性水腫（vasogenic edema），主要在FLAIR上呈現高訊號，但在DWI上通常不會有受限擴散（restricted diffusion），反而可能呈現高擴散（facilitated diffusion）。其病灶位置也多在後顱窩或頂枕葉皮質下白質。
- D：正確。多發性腦梗塞 (Multiple brain infarcts) 與病患的肺癌病史（易導致高凝血狀態，如Trousseau's syndrome）及D-dimer顯著升高相符。MRI的DWI影像上多發性亮點是急性缺血性腦梗塞的典型表現，而FLAIR上的高訊號和T1無顯影劑強化也支持急性梗塞的診斷。

### 影像判讀
- **FLAIR (①)**：顯示腦部有多處散在性高訊號病灶，提示有水腫或病變存在。
- **T1 with contrast (②)**：施打顯影劑後，這些病灶並無明顯強化（enhancement）。這點很重要，因為許多腫瘤或感染性病灶會強化。
- **DWI (③)**：顯示多處病灶呈現明顯的亮點（hyperintensity），這代表有「受限擴散」（restricted diffusion）。受限擴散是急性缺血性腦梗塞（acute ischemic stroke）的標誌性影像特徵，表示細胞毒性水腫（cytotoxic edema）的發生。

### 核心知識
- **D-dimer升高**：提示體內存在凝血或纖溶活性增加，常見於血栓性疾病、惡性腫瘤、感染等。
- **肺癌與高凝血狀態**：肺癌患者常因腫瘤本身分泌物質或發炎反應，處於高凝血狀態，增加血栓栓塞事件（如腦梗塞）的風險，稱為Trousseau's syndrome。
- **急性腦梗塞的MRI特徵**：
    - **DWI**：急性期（數分鐘至數天內）表現為高訊號（restricted diffusion）。
    - **FLAIR**：急性期可能正常或輕微高訊號，亞急性期（數天後）會明顯高訊號。
    - **T1 with contrast**：急性期通常無強化，亞急性期可能出現皮質強化（cortical enhancement）。
- **右腳無力**：提示左側大腦半球的運動皮質或其下行通路受損，與MRI上左側大腦病灶吻合。

Answer

A. 多發性腦轉移

Answer

B. 肺結核感染

Answer

C. 可逆性後腦病變症候群（posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES）

Answer

D. 多發性腦梗塞