110-1 外科考古題詳解

Question

【110-1 醫學(五) 第32題】膽囊切除時發現總膽管被電燒刀切除了3公分長度，造成膽汁滲漏，如附圖。下列那一個處置最為恰當？
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Accepted Answer

### 破題關鍵
這題的關鍵在於總膽管（common bile duct）被切除了3公分，這是一個相當大的缺損。對於這麼長的膽管缺損，直接縫合（primary repair）會造成張力過大，導致吻合口狹窄（anastomotic stricture）的機率很高。因此，需要考慮更複雜的重建手術。

### 選項拆解
- A：錯在對於3公分的膽管缺損，直接將兩端（①和③）銜接會造成過大的張力，容易導致吻合口狹窄。T型管在此情況下也無法解決張力問題。
- B：錯在原因同A，3公分的缺損不適合直接銜接。T型管放置在遠端也無法改善吻合口的張力問題。
- C：正確。對於長度超過1-2公分的總膽管缺損，標準的重建方式是肝門空腸吻合術（Hepaticojejunostomy），也就是將肝臟側的膽管（①）與一段空腸（Roux-en-Y loop）吻合，而遠端的總膽管（③）則予以結紮或縫合。這能提供無張力的吻合，減少併發症。
- D：錯在「重新橋接回原處」是不可能的，因為3公分的膽管（②）已經被切除，並非只是斷裂可以簡單接回。這段組織已經不存在了。

### 影像判讀
附圖是一個簡化的膽道系統示意圖：
- **膽囊（Gallbladder）**：位於肝臟下方，儲存膽汁。
- **①**：代表肝內膽管匯合而成的肝總管（common hepatic duct）或更上方的肝管分支，是損傷處近端（proximal）的膽管。
- **②**：代表被切除的3公分總膽管段，此處顯示為斷裂或缺失的區塊。
- **③**：代表損傷處遠端（distal）的總膽管，通往十二指腸。
圖片清楚地顯示了膽管的連續性中斷，且有明顯的缺損，這提示了損傷的嚴重性，需要複雜的重建手術。

### 核心知識
- **膽管損傷（Bile Duct Injury, BDI）**：是膽囊切除術（cholecystectomy）最嚴重的併發症之一。電燒刀誤傷是常見原因。
- **損傷程度與處理原則**：
    - **小範圍、乾淨的切口（<1 cm）**：可能考慮直接縫合（primary repair）或端對端吻合（end-to-end anastomosis），通常會放置T型管（T-tube）作為支架和引流。
    - **大範圍缺損（>1-2 cm）、組織壞死或張力過大**：首選手術是肝門空腸吻合術（Hepaticojejunostomy），通常採用Roux-en-Y重建方式。這是因為直接縫合會導致吻合口張力過大，容易造成狹窄。
    - **Roux-en-Y Hepaticojejunostomy**：將一段空腸截斷，遠端與肝門膽管吻合，近端則與另一段空腸側側吻合，形成Y形。這能提供無張力的膽道重建，將膽汁直接引流到腸道。
- **T型管（T-tube）**：主要用於膽道支撐、引流膽汁、降低吻合口壓力，並可進行術後膽道攝影（cholangiography）檢查。但對於長段缺損造成的張力問題，T型管無法根本解決。

Answer

A. 將受傷的膽管（①和③）清除乾淨，銜接兩端剩餘的膽管（①和③銜接），由銜接的傷口處放置T型管作為支架

Answer

B. 將受傷的膽管（①和③）清除乾淨，銜接兩端剩餘的膽管（①和③銜接），由銜接處下方的總膽管（③）放置T型管作為支架

Answer

C. 將受傷的膽管①清除乾淨，以腸道銜接肝臟側剩餘的膽管①，並縫合③的斷端

Answer

D. 將不慎切除的膽管②清除乾淨，重新橋接回原處（①-②-③銜接），並由此段膽管②放置T型管作為支架