112-2 外科考古題詳解

Question

【112-2 醫學(五) 第50題】74歲楊女士這一星期來左下腹疼痛越來越厲害到急診求診，其過去病史有糖尿病、高血壓病及大腸憩室炎；急診的生命徵象穩定，但體溫為38.5℃；其他的臨床症狀包括食慾變差（anorexia）、噁心（nausea）及有腹瀉（diarrhea）的情況。理學檢查發現左下腹疑似有摸到硬塊且有壓痛合併局部性的腹膜炎（localized peritonitis）之情形，抽血檢查發現WBC：19,310/mm³，neutrophil：86.1%，CRP：196 mg/L，腹部的電腦斷層如附圖，則最可能的診斷為何？
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Accepted Answer

### 破題關鍵
這位74歲的楊女士有大腸憩室炎病史，現在出現左下腹痛、發燒、白血球和CRP都飆高，理學檢查摸到硬塊合併局部腹膜炎，這些都強烈指向感染發炎。CT影像顯示左下腹乙狀結腸壁增厚，周圍脂肪浸潤，並有一個明顯的膿瘍，這就是解題的關鍵。

### 選項拆解
- A：缺血性腸壞死（ischemic bowel）通常表現為劇烈腹痛，但CT影像通常會看到腸壁水腫、氣腫或缺乏顯影劑灌注，與本例的膿瘍表現不符，且病史無明顯血管疾病危險因子。
- B：乙狀結腸腸扭轉（volvulus）會導致腸阻塞，CT影像會看到明顯擴張的腸道和「咖啡豆」徵象或「漩渦徵」（whirl sign），本例CT並無此特徵。
- C：正確。病患有大腸憩室炎病史，臨床症狀、發炎指數升高，加上CT影像顯示乙狀結腸發炎（壁增厚、脂肪浸潤）合併膿瘍形成，完全符合憩室炎破裂併膿瘍的診斷。
- D：空腸腸繫膜膿瘍（jejunal mesenteric abscess）位置通常在小腸區域，而非左下腹的乙狀結腸旁，且與憩室炎病史關聯性較低。

### 影像判讀
- **軸位（Axial view）CT**：在左下腹區域，可見乙狀結腸（sigmoid colon）壁明顯增厚，周圍脂肪組織密度增加，呈現「脂肪浸潤」（fat stranding），這是發炎的典型表現。在增厚的腸壁旁，有一個邊界清楚、內部密度較低的液體聚集，並可能伴隨氣泡，這是一個典型的膿瘍（abscess）影像。
- **冠狀位（Coronal view）CT**：同樣清楚顯示左下腹乙狀結腸的病變，腸壁增厚和周圍的發炎性脂肪浸潤，以及一個較大的膿瘍，證實了病灶位於左下腹，與臨床症狀吻合。

### 核心知識
- **憩室炎（Diverticulitis）**：大腸憩室發炎，常見於乙狀結腸，是老年人常見的腹部急症。
- **併發症（Complications）**：憩室炎若未及時治療或病情嚴重，可能導致穿孔、膿瘍形成、瘻管或腸阻塞。
- **臨床表現（Clinical presentation）**：典型症狀包括左下腹痛、發燒、噁心、嘔吐、排便習慣改變。理學檢查可發現局部壓痛、反彈痛，甚至摸到硬塊。
- **實驗室檢查（Laboratory findings）**：白血球升高（leukocytosis）、中性球比例增加（neutrophilia）、C反應蛋白（CRP）顯著升高，都提示感染和發炎。
- **診斷工具（Diagnostic tool）**：腹部電腦斷層（CT scan）是診斷憩室炎及其併發症的首選影像檢查，能清楚顯示腸壁增厚、脂肪浸潤、膿瘍、穿孔或瘻管等病變。

Answer

A. 缺血性腸壞死（ischemic bowel）

Answer

B. 乙狀結腸腸扭轉（volvulus）

Answer

C. 乙狀結腸憩室炎破裂併膿瘍（ruptured sigmoid diverticulitis with abscess）

Answer

D. 空腸腸繫膜膿瘍（jejunal mesenteric abscess）