113-1 外科考古題詳解

Question

【113-1 醫學(五) 第78題】82 歲獨居男性，被里長發現仰躺在自家一樓的樓梯下，失去意識。救護車緊急將病人送至醫學中心的急診室。病人昏迷指數（Glasgow Coma Scale, GCS）E1M1V1，兩側瞳孔放大無光反射，脈搏 62 次／分，血壓 172/106 毫米汞柱，呼吸速率 22 次／分，血氧濃度 88%。病人 IC 卡上註記 DNR（do not resuscitate）。下列敘述何者最為合適？
<img src="/uploads/1773253025834-ohb27gec.jpeg" alt="Q78">

Accepted Answer

### 破題關鍵
病人意識不清（GCS E1M1V1）且嚴重低血氧（SpO₂ 88%），有立即生命危險，需緊急建立呼吸道。雖然有DNR註記，但DNR通常指拒絕心肺復甦術（CPR），不一定涵蓋在心跳停止前為維持生命而進行的氣管內管插管。

### 選項拆解
- A：錯在等待家屬同意會延誤緊急救命時機。病人已處於危急狀態，SpO₂ 88%是極度危險的低血氧，不能等待。
- B：正確。病人GCS E1M1V1表示無法保護呼吸道，且血氧濃度88%是嚴重的呼吸衰竭，有立即生命危險。氣管內管插管是此時最緊急且必要的救命措施。DNR（Do Not Resuscitate）通常指的是在心跳或呼吸停止時不進行心肺復甦術，但病人目前心跳血壓尚存，插管是為了處理急性呼吸衰竭，防止心跳停止，而非從心跳停止中「復甦」。在緊急情況下，若DNR未明確排除氣管內管插管，且病人尚未心跳停止，通常會優先採取救命措施。
- C：錯在繼續觀察會導致病人狀況惡化，甚至心跳停止。SpO₂ 88%已是緊急狀況，不能僅僅觀察。
- D：錯在對DNR的解釋不夠精確。DNR主要針對心肺復甦術，而非所有維持生命的治療。在病人尚未心跳停止前，為處理急性呼吸衰竭而進行的氣管內管插管，在許多情況下不被DNR所禁止，尤其當DNR的範圍未明確涵蓋此類處置時。此時應以病人生命安全為優先。

### 影像判讀
本題提供的影像為一張右肩的X光片，顯示肩關節結構大致正常，無明顯骨折或脫位。然而，此影像與題幹描述的臨床情境（82歲男性昏迷、GCS E1M1V1、低血氧、DNR）無關，不影響本題的臨床判斷。

### 核心知識
- **昏迷指數（GCS）**：GCS E1M1V1代表病人處於深度昏迷狀態，無法睜眼、無運動反應、無語言反應，表示腦功能嚴重受損，且無法保護自身呼吸道（airway protection）。
- **低血氧（Hypoxemia）**：血氧濃度SpO₂ 88%屬於嚴重低血氧，會導致組織器官缺氧，若不立即處理將危及生命。
- **庫欣氏反射（Cushing's reflex）**：病人血壓172/106 mmHg（高血壓）和脈搏62次/分（心搏過緩）可能提示顱內壓升高（Increased Intracranial Pressure, ICP），這在頭部外傷或腦部病變中常見。
- **DNR（Do Not Resuscitate）**：DNR醫囑通常指拒絕心肺復甦術（CPR），包括胸外按壓、人工呼吸、電擊去顫、急救藥物等。然而，DNR的範圍可能因地區法規或病人意願書的具體內容而異。在許多情況下，DNR不必然排除在心跳停止前為維持生命而進行的氣管內管插管，特別是當插管是為了處理可逆的急性呼吸衰竭，以爭取時間評估或與家屬溝通時。在緊急情況下，若DNR未明確排除插管，且病人尚未心跳停止，應優先採取救命措施。
- **呼吸道管理（Airway Management）**：對於GCS過低且有嚴重低血氧的病人，建立人工呼吸道（如氣管內管插管）是首要且關鍵的救命處置，以確保氧氣供應和防止吸入性肺炎（aspiration pneumonia）。

Answer

A. 聯繫家屬，待家屬同意後，進行氣管內管插管

Answer

B. 立即進行氣管內管插管

Answer

C. 繼續觀察病人呼吸及血氧濃度變化，不需立即進行氣管內管插管

Answer

D. 病人 IC 卡上註記 DNR（do not resuscitate），不應進行氣管內管插管