外科 - 外科通論與急重症

外科學

食道穿孔 (Esophageal Perforation)

• 性質：嚴重的急症，死亡率高。
• 診斷與治療：早期診斷和治療至關重要，延遲治療會增加感染擴散和併發症風險。
• 治療原則：盡快控制感染、修復穿孔。
• 感染控制：積極引流 (drainage)，清除滲出液和膿液。
• 營養支持：食道穿孔後通常需禁食，需透過腸道營養 (enteral nutrition) 或靜脈營養 (parenteral nutrition) 支持。
• 手術考量：
  • 理想目標是保留食道。
  • 在嚴重感染、組織壞死或修復困難情況下，可能需切除部分食道，甚至進行食道造口術 (esophagostomy) 或食道繞道術 (esophageal bypass) 以挽救生命。

乳房疾病

• 乳房纖維囊腫變化 (Fibrocystic Change)
  • 性質：乳房組織對荷爾蒙變化的正常生理反應，良性。
  • 好發：育齡女性。
  • 乳癌風險：不增加乳癌風險。
  • 處理：通常只需觀察追蹤，不需手術。
• 纖維腺瘤 (Fibroadenoma)
  • 性質：最常見的乳房良性腫瘤，惡性潛力非常低。屬於非增生性病變，不增加或輕微增加乳癌風險。
  • 處理：通常不需手術，除非腫瘤過大、快速生長、造成不適或病人有疑慮。
• 非典型導管增生 (Atypical Ductal Hyperplasia, ADH)
  • 性質：良性病變，但為乳癌的危險因子（屬於異型性增生病變）。
  • 惡性潛力：約有 10-20% 機率在手術切除後發現是原位癌 (DCIS) 或侵襲性癌。
  • 處理：建議手術切除 (excisional biopsy) 以排除惡性病變。
• 惡性葉狀腫瘤 (Malignant Phyllodes Tumor)
  • 性質：罕見的乳房腫瘤。
  • 主要治療：手術切除。
  • 輔助治療：
    • 化學治療：效果不確定，通常不常規使用，除非有遠端轉移。
    • 放射治療：可能對局部復發有幫助。

乳房病變與乳癌風險分類

• 乳房病變依惡性風險可分為三類，乳癌風險由低到高：
  1. 非增生性病變 (Non-proliferative lesions)：
     • 範例：囊腫 (cysts)、纖維腺瘤 (fibroadenoma)。
     • 乳癌風險：不增加或輕微增加。
  2. 增生性病變 (無異型性, Proliferative lesions without atypia)：
     • 範例：硬化腺症 (sclerosing adenosis)、乳突狀瘤 (papilloma without atypia)、放射狀疤痕 (radial scar)。
     • 乳癌風險：輕度增加 (約 1.5-2 倍)。
     • 放射狀疤痕 (Radial scar)：複雜的硬化性病變，病理特徵與管狀癌 (tubular carcinoma) 相似，常伴隨異型性增生或原位癌，為乳癌高危險因子。
  3. 異型性增生病變 (Atypical hyperplasia)：
     • 範例：異型性乳管增生 (atypical ductal hyperplasia, ADH)、異型性小葉增生 (atypical lobular hyperplasia, ALH)。
     • 乳癌風險：顯著增加 (約 4-5 倍)。

乳癌標靶治療

• PARP 抑制劑 (Poly ADP ribose polymerase inhibitors)
  • 作用機轉：抑制 DNA 修復，利用「合成致死 (synthetic lethality)」原理。當BRCA1/2 基因突變導致細胞無法進行同源重組修復時，PARP 抑制劑再阻斷另一條 DNA 修復途徑，導致癌細胞死亡。
  • 適用對象：主要用於BRCA1/2 基因突變的乳癌患者。
  • 特殊療效：對約 10-15% 帶有 BRCA 突變的 三陰性乳癌 (Triple-Negative Breast Cancer, TNBC) 患者（ER-, PR-, HER2-）尤其有效，因其缺乏其他標靶治療選項。

乳癌手術相關神經保護

• 腋下淋巴結廓清 (Axillary Lymph Node Dissection)：
  • 胸背神經 (Thoracodorsal nerve)：支配闊背肌 (Latissimus dorsi muscle)。損傷後導致闊背肌無力，影響肩關節內收、內旋、伸展。
  • 長胸神經 (Long thoracic nerve)：支配前鋸肌 (Serratus anterior muscle)。損傷後導致翼狀肩胛骨 (winged scapula)。
  • 外側胸神經 (Lateral pectoral nerve)：支配胸大肌 (Pectoral major muscle) 的外側部分。
  • 肋間臂神經 (Intercostobrachial nerve)：感覺神經。損傷後導致腋窩和上臂內側皮膚感覺麻木。

乳房重建

乳房重建主要分為義乳重建 (implant-based reconstruction) 和自體組織重建 (autologous tissue reconstruction)。

義乳重建

• 優點：手術時間短、恢復快。
• 缺點：
  • 觸感可能不如自體組織自然。
  • 併發症：莢膜攣縮 (capsular contracture)、感染、義乳破裂、不自然外觀。
  • 罕見淋巴瘤：乳房植入物相關間變性大細胞淋巴瘤 (BIA-ALCL)。

自體組織重建

• 優點：提供最自然的外觀和觸感、永久性。
• 缺點：手術複雜、時間長、恢復期較久、有供區併發症風險。
• 黃金標準：DIEP flap (deep inferior epigastric perforator flap)，能保留腹直肌功能，減少供區併發症。
• 受區血管選擇：通常選擇胸部附近的血管，如內乳動脈 (internal mammary artery) 或胸背動脈 (thoracoborsal artery)。

皮瓣血管供應分類

Mathes and Nahai Classification (肌肉皮瓣)

• 目的：根據肌肉皮瓣的血管供應模式。

Nahai-Mathes Classification (皮瓣血管解剖學特徵)

• 目的：根據皮瓣的血管解剖學特徵。

皮瓣類型比較：穿通枝皮瓣 vs. 肌皮瓣

• 穿通枝皮瓣 (Perforator Flaps)：只取皮膚和皮下脂肪，保留其下方的肌肉，分離出穿過肌肉的血管供應皮瓣。優勢為減少供區傷害、保留肌肉功能、降低供區併發症。
• 肌皮瓣 (Myocutaneous Flaps)：需連同肌肉一起取下，會犧牲供區的肌肉功能。

頭頸部淋巴結分區

• Level I (下頜骨下方)：
  • IA (頦下三角區)：位於下頜骨體下方、舌骨上方、兩側二腹肌前腹之間。
  • IB (頜下三角區)：位於下頜骨體下方、二腹肌前後腹之間。
  • 臨床意義：舌癌常轉移至 Level IA 或 IB。
• Level II (上頸內靜脈淋巴結)：位於胸鎖乳突肌上三分之一處，又分為 IIA 和 IIB。
• Level III (中頸內靜脈淋巴結)：位於胸鎖乳突肌中三分之一處。

口腔鱗狀上皮細胞癌 TNM 分期 (AJCC 8th 版)

• T 分期 (腫瘤大小與侵犯深度)：強調侵犯深度 (Depth of Invasion, DOI)。
  • T1：腫瘤 ≤ 2 cm 且 DOI ≤ 5 mm
  • T2：腫瘤 > 2 cm 但 ≤ 4 cm 且 DOI ≤ 10 mm
  • T3：腫瘤 > 4 cm 或 DOI > 10 mm
  • T4a (中度晚期局部疾病)：侵犯骨頭、深層肌肉等。
  • T4b (非常晚期局部疾病)：侵犯顱底、咀嚼肌間隙等。
• N 分期 (淋巴結轉移)：根據轉移淋巴結的數量、大小、位置及囊外淋巴結延伸 (Extranodal Extension, ENE) 判斷。
  • N0：無區域淋巴結轉移。
  • N1：單一同側淋巴結轉移，≤ 3 cm，無 ENE。
  • N2a：單一同側淋巴結轉移，> 3 cm 但 ≤ 6 cm，無 ENE。
  • N2b：多顆同側淋巴結轉移，皆 ≤ 6 cm，無 ENE。
  • N2c：雙側或對側淋巴結轉移，皆 ≤ 6 cm，無 ENE。
  • N3a：任一淋巴結 > 6 cm，無 ENE。
  • N3b：任一淋巴結有 ENE。
• M 分期 (遠端轉移)：
  • M0：無遠端轉移。
  • M1：有遠端轉移。

惡性黑色素細胞瘤 (Malignant Melanoma)

• 性質：皮膚癌中最具侵襲性的一種，早期診斷和治療至關重要。
• 主要分型：
  • 淺層擴散型黑色素細胞瘤 (Superficial Spreading Melanoma, SSM)：最常見，好發於軀幹和四肢，初期為水平擴散。
  • 結節型黑色素素瘤 (Nodular Melanoma, NM)：第二常見，特點為快速垂直生長，常呈隆起結節狀，預後通常較差。
  • 惡性雀斑樣黑色素瘤 (Lentigo Maligna Melanoma, LMM)：多發生於老年人長期日曬部位 (如臉、頸)，病灶通常較大且扁平。
  • 肢端黑色素細胞瘤 (Acral Lentiginous Melanoma, ALM)：發生於手掌、腳掌、指甲床等非毛髮區，在亞洲人中相對常見。
• 診斷：切片檢查為黃金標準。
  • 首選：完整切除性切片 (excisional biopsy)。
  • 可接受情況：在特定情況下，部分切片 (incisional biopsy) 可接受，且不會增加擴散風險。
• 治療：
  • 主要以手術切除為主。
  • 輔以淋巴結廓清術、輔助性藥物治療 (如免疫療法、標靶治療) 或放射治療，具體方案依據分期而定。
• 預後指標：最重要的指標是 Breslow 厚度 (腫瘤侵犯深度)。

壓瘡 (Pressure Sore / Pressure Injury)

• 致病因素：
  • 主要因素：壓力 (pressure)，尤其在骨突處 (bony prominences)，如薦骨、坐骨、腳跟、股骨大轉子。
  • 輔助或加重因素：
    • 摩擦 (friction)：皮膚與表面接觸的橫向力。
    • 剪力 (shearing force)：皮膚與深層組織間相對移動的力，會扭曲血管，加重缺血。
    • 潮濕 (moisture)：如大小便失禁，使皮膚脆弱。
    • 營養不良 (malnutrition)：特別是蛋白質缺乏，影響組織修復。
    • 活動力受限 (immobility)：無法自行翻身或改變姿勢。
• 分級 (Staging)：
  • Stage I：皮膚完整，有不可褪色的紅斑。
  • Stage II：部分厚度皮膚缺損，涉及表皮和/或真皮，表現為淺層開放性潰瘍或水泡。
  • Stage III：全層皮膚缺損，皮下脂肪可見，但未穿透筋膜。可能出現潛行性潰瘍或竇道。
  • Stage IV：全層組織缺損，骨頭、肌腱或肌肉外露。可能出現潛行性潰瘍或竇道。
  • Unstageable (無法分期)：傷口被腐肉或焦痂覆蓋，無法判斷深度。
  • Deep Tissue Injury (DTI, 疑似深層組織損傷)：皮膚完整但呈現紫色或栗色變色，或血泡，表示深層組織受損。
• 重建方式：
  • Stage I/II：通常保守治療。
  • Stage III/IV：需要清創。
    • 直接縫合：適用於小而淺的傷口，對深及骨頭壓瘡效果差。
    • 植皮 (Skin Graft)：適用於有良好肉芽組織床的淺層大面積傷口，不適用於深及骨頭的壓瘡，易復發。
    • 局部皮瓣重建 (Local Flap Reconstruction)：對於深及骨頭的 Stage IV 壓瘡，是最佳的重建方式，提供健康軟組織襯墊，填充死腔，降低復發率。臀大肌皮瓣 (Gluteus Maximus Flap) 常見用於臀部或薦骨區壓瘡。
    • 顯微皮瓣重建 (Microvascular Free Flap Reconstruction)：用於非常複雜、大型或局部皮瓣失敗的案例，非首選。

燒傷

燒傷面積計算 (Rule of Nines)

• 成人：
  • 頭頸部：9%
  • 單側上肢：9% (雙側共 18%)
  • 前胸：9%
  • 腹部：9% (前軀幹共 18%)
  • 背部：18%
  • 單側下肢：18% (雙側共 36%)
  • 會陰部：1%
  • 範例計算：雙側上肢 (18%) + 前胸 (9%) + 腹部 (9%) = 36%。

Parkland 公式 (Parkland Formula) 輸液計算

• 目的：評估大面積燒傷患者的初期輸液需求。
• 總輸液量 (24 小時內)：4 ml x 體重 (kg) x 燒傷面積 (%TBSA)。
• 計算重點：
  • 總燒燙傷面積 (% BSA)：僅計算 二度 (partial-thickness) 及 三度 (full-thickness) 燒燙傷面積。
  • 一度 (superficial) 燒燙傷面積 不計入。
• 輸液種類：通常使用乳酸林格氏液 (Lactated Ringer's solution, LR)，因其電解質成分與血漿接近，有助於維持酸鹼平衡。
• 輸液速度：
  • 總輸液量的一半在燒傷後前 8 小時內給予。
  • 另一半在接下來的16 小時內給予。
• 範例計算 (體重 60 kg，燒傷面積 36%)：
  • 總輸液量 = 4 ml x 60 kg x 36 = 8640 ml。
  • 前 8 小時輸液量 = 8640 ml / 2 = 4320 ml。

傷口護理與準備

• 傷口癒合階段：
  1. 止血期 (Hemostasis Phase)
  2. 發炎期 (Inflammatory Phase)：
     • 嗜中性球 (Neutrophils)：最先到達傷口現場的白血球，負責吞噬細菌和壞死組織，是急性發炎反應的主要細胞。
  3. 增生期 (Proliferative Phase)
  4. 重塑期 (Remodeling Phase)
• 傷口周圍毛髮處理：應剪短而非剃除，因剃除可能造成微小傷口，增加感染風險。眉毛不應剃除。
• 抗生素使用：
  • 預防性抗生素：目的為在手術切開皮膚前，讓組織達到足夠的藥物濃度以殺死可能進入傷口的細菌。通常應在手術切開前 60 分鐘內給予。
  • 並非所有傷口縫合後都需要常規使用抗生素。應根據傷口類型、污染程度及患者免疫狀況判斷。清潔傷口通常不需要預防性抗生素。
• 傷口沖洗液：
  • 生理食鹽水 (normal saline)：最常用且安全。
  • 雙氧水 (hydrogen peroxide)：不建議用於常規傷口沖洗，因其對組織有毒性，會破壞新生細胞，延遲傷口癒合。

手術切口與疤痕

• 皮膚張力鬆弛線 (Relaxed Skin Tension Lines, RSTLs) / Langer's lines：
  • 定義：皮膚表面因膠原纖維排列方向不同而形成的自然張力線。
  • 臨床意義：手術切口若沿著 RSTLs 方向，可減少皮膚張力，促進更好癒合，產生更不明顯的疤痕。反之，切口與皮膚張力線垂直時，傷口邊緣會因張力而向外拉扯，導致癒合不良、疤痕增生或變寬。
  • 與肌肉關係：RSTLs 方向通常與其下方肌肉的收縮方向垂直。肌肉收縮時，會在垂直其收縮方向處產生皺紋，而 RSTLs 則與這些皺紋平行。
  • 特殊考量：在某些區域，為達最佳疤痕效果，切口可能與肌肉走向呈一個角度（例如 45 度），以平衡張力和功能。
  • 美容手術原則：在臉部或身體其他暴露部位進行手術切口時，應盡量遵循皮膚張力線的方向，以達到最佳的美容效果。

手術後併發症

• 手術部位感染 (Surgical Site Infection, SSI)：常見的手術併發症，預防措施包括術前準備、術中無菌操作和術後照護。

肺坍塌 (Atelectasis)

• 定義：最常見的手術後肺部併發症，指肺泡塌陷導致肺部部分區域無法正常換氣。
• 致病機轉：
  • 麻醉藥物影響：抑制呼吸中樞，降低咳嗽反射和纖毛清除功能，使痰液堆積。
  • 肺部表面張力素 (Surfactant) 異常：影響分泌和功能。
  • 氣管內插管 (Endotracheal Intubation)：可能導致肺部通氣不均。
  • 術後因素：疼痛、臥床不動、呼吸淺快。

急性尿滯留 (Acute urinary retention, AUR)

• 定義：膀胱突然無法排空尿液，導致膀胱脹滿和劇烈疼痛。
• 致病因素：
  • 手術類型：特別是涉及下腹部、骨盆或會陰部的手術（如肛門直腸手術、疝氣修補術等）。
  • 麻醉方式：脊椎麻醉 (Spinal anesthesia) 或硬膜外麻醉 (Epidural anesthesia) 比全身麻醉更容易導致。
  • 靜脈輸液過多。
  • 藥物影響：抗膽鹼藥物、鴉片類止痛藥。
  • 潛在疾病：男性常見攝護腺肥大 (Benign prostatic hyperplasia, BPH)。
  • 性別風險：女性的風險不低於男性。

手術體位：截石臥式 (Lithotomy Position)

• 擺放方式：病人仰臥，髖關節和膝關節彎曲，雙腿向外張開，腳部由支架支撐。
• 主要用途：需要暴露會陰部 (perineum)、肛門直腸區域 (anorectal region)、泌尿生殖系統 (genitourinary system) 或下腹部 (lower abdomen) 的手術。
• 常見應用：婦科手術（如子宮切除術、卵巢囊腫切除術）、泌尿科手術（如膀胱鏡檢查、前列腺手術）、直腸結腸手術（如痔瘡切除術、結腸鏡檢查）以及部分腹腔鏡手術。

急症處理

敗血性休克 (Septic shock)

• 定義：持續性低血壓，即使給予足夠輸液後仍需升壓劑維持平均動脈壓 (MAP) ≥ 65 mmHg，且血清乳酸值 > 2 mmol/L。
• 早期積極處置：
  • 早期輸液復甦：最初3小時內給予至少 30 mL/kg 晶體液 (crystalloid)。
  • 早期廣效抗生素：懷疑敗血性休克後1小時內給予，應在給藥前採集細菌培養檢體。
  • 升壓劑使用：輸液復甦後仍無法維持 MAP ≥ 65 mmHg 時使用，首選 norepinephrine (去甲基腎上腺素)。
  • 感染源控制：物理性地處理或移除造成感染的根源，包括膿液引流、清除壞死組織、移除受感染異物/植入物及修復受損組織。

低血容性休克 (Hypovolemic Shock)

• 定義：由於體內有效循環血容量不足（如失血、嚴重脫水、燒傷等）引起的休克，導致組織灌流不足，細胞缺氧。
• 血流動力學特徵：
  • 中心靜脈壓 (CVP)：下降 (↓)，反映右心房壓力及回心血量。血量不足時，回心血量減少，CVP會下降。
  • 動脈壓 (Arterial Blood Pressure)：下降 (↓)。心輸出量下降，即使身體代償性地增加周邊血管阻力，若血量流失嚴重，動脈壓最終仍會下降。
  • 心輸出量 (Cardiac Output, CO)：下降 (↓)。由心跳速率和每搏輸出量決定。血量不足導致心臟前負荷（preload）下降，每搏輸出量減少，心輸出量隨之下降。
  • 混合靜脈血氧飽和度 (Mixed Venous Oxygen Saturation, SvO2)：下降 (↓)，反映組織對氧氣的利用程度。在低血容性休克時，心輸出量下降導致氧氣輸送減少，組織為了維持代謝會提取更多氧氣，使得回流到右心的靜脈血氧飽和度降低。

神經性休克 (Neurogenic shock)

• 定義：因脊髓損傷 (尤其高位T6以上) 或其他神經系統受損，導致交感神經系統功能喪失，引起全身血管廣泛擴張。
• 生理表現：
  • 血管擴張：導致相對血容量不足，引起血壓下降。
  • 心跳緩慢或正常。
  • 靜脈回流減少。

佛尼爾氏壞疽 (Fournier's Gangrene)

• 定義：嚴重的壞死性筋膜炎，主要發生於會陰部、生殖器或肛門周圍區域。
• 高風險族群：糖尿病患者。
• 臨床表現：局部劇烈疼痛、紅腫、發熱，進展出現水泡、壞死、皮膚變色；全身發燒、白血球升高。
• 影像學特徵：CT常可見皮下氣體 (subcutaneous gas) 或筋膜層增厚。

嚴重頭部外傷 (Severe Traumatic Brain Injury, TBI)

• 呼吸道處理：格拉斯哥昏迷指數 (GCS) ≤ 8分通常需氣管內管插管。
• 頸椎固定：在排除頸椎損傷前，應始終使用頸圈固定頸部。
• 血壓維持：低血壓 (Hypotension) 是預後不良的重要因素。
• 類固醇使用：不建議常規使用類固醇 (如 Methylprednisolone)，可能增加死亡率和併發症。

創傷患者的初期評估與處置

• 基本原則：穩定生命徵象、快速找出致命性傷害、生命徵象監測、神經學檢查及影像學追蹤。
• ATLS (Advanced Trauma Life Support) 原則：生命威脅的優先順序為 A (Airway)、B (Breathing)、C (Circulation)、D (Disability)、E (Exposure)。
• 創傷性休克評估：多重創傷病人中，持續性休克（特別是輸液後仍惡化）最常見的原因是持續性出血。
• 出血源判斷：創傷後出血最常見的部位依序為：體外出血、胸腔、腹腔、骨盆腔、長骨骨折。
• 創傷中心轉送標準：
  • 嚴重創傷符合轉送標準：格拉斯哥昏迷指數 (GCS) < 14分、軀幹和四肢近端的穿透性損傷、骨盆骨折。
  • 不一定符合轉送標準：單純的右小腿脛骨開放性骨折。
• 穿刺性肢體受傷 (Penetrating Limb Injury)：
  • 可能導致血管、神經、骨骼損傷。
  • 血管損傷的臨床表現：出血、血腫、肢體缺血徵象 (5P: pain, pallor, pulselessness, paresthesia, paralysis)、搏動性血腫、雜音 (bruit) 或震顫 (thrill)。
  • 雜音或震顫提示動靜脈瘻管或假性動脈瘤。
  • 懷疑血管損傷應立即會診血管外科醫師。
• 血胸 (Hemothorax)：指的是肋膜腔內積血。鈍性創傷導致的肺臟撕裂傷、肋間血管損傷或大血管損傷，即使沒有肋骨骨折也可能造成血胸。因此，「沒有肋骨骨折就不會血胸」是錯誤觀念。
• 緊急開胸手術 (Thoracotomy) 指徵：
  • EDT (急診開胸手術) 目的：解除心包填塞、控制胸腔內大出血、直接按摩心臟或夾閉主動脈以增加腦部和冠狀動脈灌流。
  • EDT 適應症：
    • 穿刺傷導致心跳停止，但到院時仍有心電圖電氣活動 (PEA)。
    • 穿刺傷導致嚴重低血壓 (hypotension) 或休克，對輸液反應不佳。
    • 鈍性創傷導致心跳停止，但到院前或到院時仍有生命徵象，且心跳停止發生在急診室內。
  • EDT 禁忌症：鈍性創傷且到院時已無生命徵象的病人，存活率極低，通常不建議執行。
• 一般開胸指徵 (非急診室)：
  • 初次胸管引流液量超過 1500 mL。
  • 持續性出血：每小時引流液量超過 200 mL，持續 2-4 小時。
  • 血壓不穩定，即使經過輸液復甦仍無法維持。
  • 胸部X光顯示大量血胸且無法有效引流。
• 影像學檢查：
  • 電腦斷層 (CT)：全身顯影電腦斷層 (Pan-scan CT) 能快速評估頭部、胸部、腹部及骨盆的損傷，對於找出出血源至關重要。
  • 胸部X光：快速評估氣胸、血胸、肺挫傷。
  • 骨盆X光：評估骨盆骨折，常伴隨大量出血。
  • 腹部鈍挫傷：首選超音波 (FAST exam) 或電腦斷層 (CT)。單純腹部X光對腹腔內軟組織或液體傷害的診斷能力非常有限。

骨盆骨折與出血

• 特點：屬於高能量創傷，常合併大量出血，可能導致休克。
• 出血來源：當FAST超音波陰性且合併休克時，出血源最可能來自骨盆腔本身，主要來自靜脈叢或骨折斷端。
• 診斷與治療：血管攝影 (Angiography) 搭配栓塞 (Embolization) 是診斷並治療骨盆動脈出血的黃金標準。

肝臟鈍性創傷 (Blunt Liver Trauma)

• 原因：腹部受到直接撞擊或減速力 (deceleration force) 造成。
• 常見傷害類型：肝臟撕裂傷 (Hepatic lacerations)、肝臟被膜下血腫 (Subcapsular hematomas)、肝臟實質性出血 (Intraparenchymal hemorrhage)。
• 罕見併發症：肝門靜脈栓塞 (Portal vein thrombosis)。

脾臟撕裂傷 (Splenic laceration)

• 性質：腹部鈍傷常見的內臟損傷，可能導致大量腹腔內出血，引起失血性休克。
• 處理：當病人出現持續性失血性休克，且影像學證據顯示腹腔內有大量出血時，應立即進行緊急剖腹探查 (Exploratory laparotomy) 以止血。

腹部腔室症候群 (Abdominal Compartment Syndrome, ACS)

• 定義：腹腔內壓力 (IAP) 持續升高，導致腹腔內器官灌流不足。
• 生理影響：
  • 呼吸功能：壓迫橫膈膜，限制肺部擴張，導致肺順應性 (lung compliance) 下降。
  • 心血管功能：壓迫下腔靜脈，減少靜脈回流，導致心輸出量 (cardiac output) 降低。
• 腹內壓測量：最常見且可靠的方法是透過導尿管 (Foley catheter) 測量膀胱內壓。

深層靜脈栓塞 (Deep Vein Thrombosis, DVT)

• 定義：深層靜脈內形成血栓，常發生在下肢。
• 典型症狀：單側下肢腫脹、疼痛、發熱、皮膚發紅，但有時也可能沒有明顯症狀。
• Homan sign：傳統 DVT 臨床徵象，指足背屈時小腿疼痛。但敏感性與特異性均不高，不能單獨作為診斷依據。
• D-dimer：
  • 原理：纖維蛋白降解產物，血栓形成和溶解時升高。
  • 診斷價值：陰性預測值 (NPV) 極高 (通常>95%)，陰性結果可有效排除 DVT。
  • 限制：特異性低，多種情況 (感染、創傷、手術、癌症、懷孕) 均可導致升高，陽性結果不能作為 DVT 唯一診斷依據。
• 診斷首選：雙套式超音波 (Duplex ultrasound) 是目前診斷 DVT 的首選非侵入性影像檢查，可直接觀察血栓並透過壓迫測試評估靜脈是否可被完全壓扁。電腦斷層靜脈顯影 (CT venography) 也是一種準確的診斷方式，尤其適用於骨盆或腹部靜脈。
• 靜脈攝影 (Venography)：曾是黃金標準，但因侵入性、需顯影劑、有輻射暴露及費用較高，已被超音波取代，僅在超音波結果不確定或特殊情況下考慮。
• 併發症：最嚴重的併發症是肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE)，當血栓從下肢脫落並隨血流到達肺部，阻塞肺動脈時就會發生。
  • 肺栓塞症狀：急性呼吸困難、胸痛、心悸、咳嗽，嚴重時可能導致休克甚至死亡。
• 治療：主要以抗凝血劑為主，目的是防止血栓擴大和新血栓形成，並降低肺栓塞的風險。

毒蛇咬傷

• 處理原則：盡速送醫、評估傷口及全身症狀、決定是否給予抗蛇毒血清。
• 抗蛇毒血清：給予時機越早越好，劑量不隨體重調整。
• 現場急救禁忌：不可劃開傷口、吸毒液、使用止血帶。

老年人外傷

• 主要原因：跌倒是老年人最常見的外傷原因。
• 生理儲備功能下降：老年人對壓力反應遲鈍，易延誤診斷造成休克徵象不明顯。
• 顱內出血特點：
  • 硬腦膜下血腫 (SDH)：老年人因腦萎縮導致腦實質與顱骨間隙增大，橋靜脈被拉長，輕微外傷即可能撕裂出血。
  • 硬腦膜上血腫 (EDH)：與顱骨骨折及腦膜中動脈撕裂有關，在年輕人較常見。
• 用藥影響：服用抗凝血劑或抗血小板藥物的老年人，即使輕微頭部外傷，顱內出血風險也大幅增加。

微創手術 (Minimally Invasive Surgery, MIS)

• 優點：傷口小、疼痛輕、恢復快、住院時間短。
• 挑戰：觸覺反饋減弱或喪失、二維影像、運動受限、學習曲線長、氣腹壓力影響。

腹腔鏡手術氣腹

• 氣體選擇：最常用二氧化碳 (CO2)，因其易於吸收、不易燃燒，且可透過呼吸系統排出。一氧化氮 (N2O) 雖可用，但因其麻醉效果和對腸道的擴張作用而較少選用。
• 生理影響：
  • 酸中毒：CO2 吸收後形成碳酸，當身體緩衝系統無法代償時，可能導致呼吸性酸中毒。
  • 深層靜脈血栓 (DVT) 和肺栓塞 (PE) 風險增加：氣腹增加腹腔壓力，壓迫下肢靜脈，導致靜脈回流受阻。術中應採取 DVT 預防措施。
  • 腹內氣壓：通常維持在 12-15 mmHg。過高的腹內壓 (如 25 mmHg) 會顯著壓迫大血管、減少靜脈回流、降低心輸出量，並增加氣道壓力，對心肺功能造成負面影響。

微創手術模擬訓練

• 目的：培養手術醫師關鍵技能，包括深度感知、手眼協調、雙手敏捷性、空間感和操作精準度。
• 模擬器功能：提供視覺、聽覺、觸覺回饋。
• 虛擬實境 (VR) 模擬器：提供高度沉浸式三維練習體驗，有效提升空間感和操作精準度。

腹腔鏡手術術式分級

• 基本腹腔鏡手術術式 (Basic Laparoscopic Surgical Procedures)：技術成熟、流程標準化，是學習腹腔鏡技術的入門，涉及較少複雜解剖結構，併發症風險較低。

單一切口腹腔鏡手術 (Single-incision laparoscopic surgery, SILS)

• 挑戰：所有器械從同一切口進入，導致器械體內外碰撞，限制操作空間和角度。
• 器械設計：採用彎曲器械、關節器械或長短不一器械，減少干擾。
• 基本配備：高畫質鏡頭。

抽脂手術 (Liposuction)

Tumescent Fluid (膨脹液)

• 成分：生理食鹽水、局部麻醉劑 (lidocaine) 和血管收縮劑 (epinephrine)。
• Epinephrine 作用：造成血管收縮，減少出血；延緩 lidocaine 吸收，提高其安全劑量並延長麻醉效果。
• Lidocaine 安全劑量：
  • 一般局部麻醉：4-7 mg/kg。
  • Tumescent fluid 技術：最高可達 35-55 mg/kg，國考常考數字為 35 mg/kg。

器官移植

活體器官捐贈規範 (依《人體器官移植條例》)

• 目的：保障捐贈者權益，防止器官買賣。
• 捐贈者資格：須年滿20歲，具備完全行為能力。
• 捐贈者與受贈者關係限制：
  • 應為五親等以內的親屬。
  • 配偶關係：
    • 原則：須結婚滿兩年。
    • 例外：若受贈者在結婚後經醫師診斷需接受器官移植且具特殊醫療急迫性，則不受結婚滿兩年之限制。

感染控制

中心靜脈導管相關血流感染 (CRBSI)

• 定義：使用中心靜脈導管 (CVC) 的常見併發症，特別是長期使用全靜脈營養 (TPN) 的病人。
• 感染風險因素：
  • 置放部位：股靜脈感染率最高。
  • 導管種類、置放時間、無菌操作、導管維護。
• 預防措施：嚴格無菌操作、選擇感染風險較低的置放部位 (如鎖骨下靜脈)、定期更換敷料。
• 導管更換原則：不需要常規更換，僅在有感染或功能障礙時才考慮更換或拔除。
• 常見致病菌：
  • 凝固酶陰性葡萄球菌 (Coagulase-negative Staphylococci)：最常見。
  • 金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)：其次。

營養學

術前營養評估

• 重要性：術前營養狀態不良會顯著增加術後併發症和死亡率的風險。
• 常用指標：身體質量指數 (BMI)、體重變化、血清白蛋白 (Serum albumin)。
• 前白蛋白 (Pre-albumin)：
  • 又稱 transthyretin。
  • 半衰期較短 (約2-3天)，能較快反映近期營養狀態的變化，在急性期營養評估中比白蛋白更敏感。

全靜脈營養 (Total Parenteral Nutrition, TPN)

• 定義：將所有所需營養素（葡萄糖、胺基酸、脂肪、維生素、礦物質、微量元素）直接透過靜脈輸注。
• 適應症：消化道功能不佳、無法進食或吸收不良的病人。
• 併發症：主要與給藥途徑和營養成分有關，如感染、代謝異常、肝膽問題等。
• 特別注意：TPN不經過腸道，不會直接引起腸道阻塞；長期不使用腸道可能導致腸道黏膜萎縮。

再餵食症候群 (Refeeding Syndrome)

• 定義：發生在長期禁食或嚴重營養不良的病人，重新開始進食後，身體代謝突然從脂肪分解轉向碳水化合物代謝。
• 機轉：大量胰島素分泌促使葡萄糖、磷、鉀、鎂等電解質從細胞外轉移到細胞內，導致血中電解質濃度急劇下降，其中低血磷 (hypophosphatemia) 最為關鍵。
• 影響：低血磷會影響細胞能量代謝，可能導致心律不整、心臟衰竭、呼吸衰竭、肌肉無力等嚴重併發症。
• 預防：緩慢增加營養攝取量，餵食前及期間密切監測並補充電解質，尤其是磷。

基礎代謝率估算

• Harris-Benedict Equation：估計人體基礎代謝率 (Basal Metabolic Rate, BMR)，考量變數有性別、年齡 (Age)、身高 (Height)、體重 (Weight)。
• 高代謝狀態 (Hypermetabolic State)：身體在創傷 (trauma)、感染 (sepsis) 或手術 (surgery) 後會進入高代謝狀態，基礎能量消耗 (BEE) 增加，其程度與創傷嚴重性直接相關。
• 飢餓 (Starvation)：身體會降低代謝率以節省能量，因此 BEE 會下降。

體內總水分 (Total Body Water, TBW)

• 總水分含量：約佔體重的 50-60%。
• 影響因素：年齡、性別和身體脂肪含量。
• 水分含量與年齡關係：
  • 新生兒 (newborn)：最高，約佔體重的 75-80%。
  • 成年男性：約 60%。
  • 成年女性：約 50-55% (因脂肪比例通常較高)。
  • 年長者 (elderly)：最低，約 45-50% (因肌肉量減少，脂肪量相對增加)。
• 水分含量與組織關係：
  • 高水分組織：肌肉和實質器官 (solid organ)。
  • 低水分組織：脂肪和骨骼。
  • 因此，肌肉量多的人水分比例高，脂肪量多的人水分比例低。
• 體液分佈：
  • 細胞內液 (Intracellular Fluid, ICF)：約佔 TBW 的 2/3。
  • 細胞外液 (Extracellular Fluid, ECF)：約佔 TBW 的 1/3。
  • 血漿 (plasma)：約佔 ECF 的 1/4。
  • 組織間液 (interstitial fluid)：約佔 ECF 的 3/4。
• 血漿滲透壓 (Plasma Osmolality)：
  • 估計公式：2 × [Na+] + [Glucose]/18 + [BUN]/2.8 (其中 [Na+] 以 mmol/L 為單位，[Glucose] 和 [BUN] 以 mg/dL 為單位)。
  • 正常值：約在 275-295 mOsm/L。

電解質失衡

高血鉀症 (Hyperkalemia)

• 定義：血清鉀離子濃度過高 (>5.0-5.5 mmol/L)。
• 常見原因：
  • 腎臟排鉀功能受損：腎衰竭、醛固酮缺乏症 (Addison's disease)、保鉀利尿劑 (如 spironolactone)。
  • 鉀離子從細胞內轉移到細胞外：
    • 代謝性酸中毒 (metabolic acidosis)：細胞為緩衝酸性，將細胞內鉀離子交換至細胞外。
    • 組織損傷：如壓軋傷 (crush injury)、燒傷、橫紋肌溶解症 (rhabdomyolysis)，大量細胞破裂釋放細胞內鉀離子。
    • 胰島素缺乏或胰島素阻抗：胰島素有助鉀離子進入細胞內，缺乏時鉀離子留在細胞外。
    • β-阻斷劑 (beta-blockers)：抑制細胞攝取鉀離子。
  • 鉀攝取過多：罕見，除非腎功能不佳。
  • 假性高血鉀 (pseudohyperkalemia)：抽血或檢體處理不當 (如溶血)。
  • 注意事項：Furosemide (袢利尿劑) 會促進鉀離子排出，長期使用通常導致低血鉀症 (hypokalemia)，而非高血鉀症。

高血鈣症 (Hypercalcemia)

• 定義：血鈣濃度高於正常值 (約 8.5-10.5 mg/dL)。
• 嚴重高血鈣：血鈣高達 14.6 mg/dL 等情況，可能導致意識不清。
• 緊急處理：
  1. 首要步驟：大量靜脈輸注生理食鹽水 (normal saline)，以糾正脫水並增加腎臟排泄鈣離子。
  2. 利尿劑使用：患者水合狀態良好後，可考慮使用 Loop diuretics (如 furosemide) 促進鈣排泄。嚴禁使用 Thiazide diuretics，因其會減少尿鈣排泄，加重高血鈣。
  3. 其他降鈣藥物：
     • 雙磷酸鹽 (bisphosphonates)：抑制骨骼吸收鈣。
     • 抑鈣素 (calcitonin)：快速但短效降鈣。
     • 類固醇 (steroids)：針對某些病因（如肉芽腫疾病）引起的高血鈣。
  • 鑑別診斷：需檢驗 PTH (副甲狀腺素) 和磷，常見原因包括副甲狀腺功能亢進 (primary hyperparathyroidism) 和惡性腫瘤 (malignancy)。

神經膠質瘤

• 多形惡性神經膠質瘤 (Glioblastoma, GBM)
  • 性質：高度惡性的原發性腦部腫瘤。
  • 特徵：局部侵犯性強。
  • 遠端轉移：極為罕見，特別是轉移到中樞神經系統以外的部位 (如後腹膜腔)。
  • 原因：GBM 細胞缺乏侵入血管的能力；血腦屏障的保護作用也限制了其擴散。
  • 鑑別診斷：在後腹膜腔腫瘤的鑑別診斷中，應優先考慮淋巴瘤、肉瘤 (如未分化多形性肉瘤) 和生殖細胞瘤 (如精細胞瘤)，而非 GBM 轉移。
  • 診斷：需結合影像學檢查與病理切片檢查 (活組織檢查)。

安寧緩和醫療

DNR (Do Not Resuscitate) 醫囑

• 核心內容：主要指不施行心肺復甦術 (CPR)，包括不壓胸、不電擊、不使用急救藥物。
• DNR的範圍：
  • 不代表放棄所有醫療照護，重點在於不進行侵入性或延長生命但無實質效益的急救措施。
  • 仍可接受生命維持措施：對於可逆轉的急性病況或維持基本生命徵象的處置，如氣管內管插管、呼吸器支持、靜脈輸液等，在特定情況下仍可能執行。
  • 氣管內管插管的考量：在病人呈現深度昏迷 (GCS E1M1V1)、嚴重低血氧 (如血氧濃度 88%) 等危急情況時，氣管內管插管是維持呼吸道通暢和提供呼吸支持的必要生命維持措施，不屬於DNR所涵蓋的「心肺復甦術」範疇。

醫學倫理與法律

醫病保密義務

• 基本原則：醫師對病人的醫療資訊負有保密義務。
• 例外情況：告知範圍應限於「必要且最小」的資訊。
  • 病人或其代理人同意。
  • 法律有明文規定：如法定傳染病通報（例如：淋病、人類免疫缺乏病毒 (HIV) 感染），醫師有義務向衛生主管機關通報。醫師應鼓勵病患自行告知配偶，但若病患拒絕，醫師不能直接告知配偶。
  • 保護病人自身或他人生命、身體、健康之緊急情況 (例如：塔拉索夫原則 (Tarasoff duty)：當病人明確表示有可識別的對象且有嚴重的傷害意圖時，醫師有義務警告潛在受害者或執法機關)。

未成年人醫療自主權

• 原則：台灣未成年人（18歲以下）醫療決策通常需法定代理人（家長）同意。
• 成熟未成年人原則 (Mature Minor Doctrine)：
  • 適用情況：針對涉及性健康、性病、懷孕等敏感議題。
  • 目的：鼓勵未成年人尋求醫療協助，給予其一定程度的醫療自主權，允許在特定情況下獨立同意治療，無需告知家長。

知情同意與告知義務

• 知情同意 (Informed Consent) 原則：醫療行為必須遵循，醫師有義務向病患或家屬解釋醫療情況、風險與益處，並取得同意。手術中發生併發症需要額外處置時，務必向病患或家屬解釋並取得同意。
• 告知義務 (Duty to Inform)：醫師負有告知病患病情的義務。
  • 會診醫師在參與治療並進行額外處置時，也應確保病患或家屬充分了解。共同解釋 (Joint Explanation) 是最佳做法。
  • 特殊醫療器械告知：例如雙J導管 (Double J Stent) 等放置在體內的醫療器械，醫師必須告知病患其目的、移除時間及可能的不適。
• 醫療錯誤告知：
  • 定義：醫療錯誤 (medical errors) 不一定等同於醫療疏失 (medical negligence)。
  • 原則：誠實告知病人醫療錯誤是醫學倫理的基本原則，有助於維護醫病信任。

病患自主意願 (Patient Autonomy)

• 定義：病患在充分了解資訊後，有權利自由做出關於自身醫療的決定，不受他人不當影響。
• 影響因素：
  • 外在因素：來自病患外部環境或他人對其決策的影響（如醫師說明、親友意見、媒體資訊）。
  • 內在因素：病患自身生理或心理狀態對其決策的影響（如疾病導致的疼痛感、焦慮、憂鬱、認知功能障礙等）。

醫病關係與文化多元性

• 醫病關係：建立在信任與尊重的基礎上，「良好」關係的定義受個人價值觀、宗教信仰、社會文化等因素影響。
• 以病人為中心的照護：理解病人多元的文化背景是滿足其醫療需求的關鍵。

病人自主權利法

• 預立醫療決定 (Advance Decision, AD)：病人可事先立下書面決定，表明其對特定醫療處置的選擇。
• 適用條件：限於**「末期病人」、「不可逆轉之昏迷」、「永久植物人狀態」、「極重度失智」**或其他經中央主管機關公告之疾病。
• 緊急情況處理原則：對於非上述法定條件的緊急危及生命情況，即使病人重度昏迷，醫師仍應以救治生命為優先，並與家屬充分溝通治療計畫，取得同意後施行手術。
• 醫療委任代理人 (Healthcare Agent)：病人可指定代理人，在病人失去決策能力時，代為行使醫療決定權。代理人的權限優先於所有家屬。
• 無行為能力且未預立醫療決定或代理人時：應由最近親屬共同協議，若意見不一，應召開家庭會議或倫理委員會討論。

末期病人家庭會議

• 重要性：醫病溝通的關鍵環節，特別是針對末期病人，確保決策符合病人意願。
• 會議流程與原則：
  • 會議前準備：了解病人病史、預期病程，並設定會議目標（如討論安寧療護、DNR、治療目標）。
  • 會議中：
    • 醫師應自我介紹、確認在場人員與病人的關係。
    • 以開放問句了解病人及家屬對病情的理解和期望。
    • 注意並給予病人與家屬適當的情緒支持與回應。
    • 會議目標可彈性調整，但必須有明確目標，以引導討論並達成共識。

整形外科常用術式

• Z 形整形術 (Z-plasty)
  • 目的：延長疤痕、改變疤痕方向或釋放攣縮。
  • 原理：利用兩個三角形皮瓣的互換，將原本垂直於疤痕的張力轉變為平行於疤痕的張力，同時達到延長效果。
  • 疤痕延長百分比：
    • 30 度角：約增加 25% 的長度。
    • 45 度角：約增加 50% 的長度。
    • 60 度角：約增加 75% 的長度，為最常用且效果較佳的標準角度。
    • 75 度角：約增加 100% 的長度。
    • 90 度角：約增加 120% 的長度（通常會產生較大張力，較少用於簡單的Z字整形術）。
  • 選擇角度考量：需考量疤痕攣縮的嚴重程度、周圍組織的彈性以及預期的延長效果。

腹股溝管解剖學與疝氣

• 腹股溝深環 (Deep Inguinal Ring)
  • 又稱內環 (Internal Ring)，為腹股溝管的入口。
  • 位置：腹橫筋膜 (transversalis fascia) 的一個開口或凹陷，位於腹股溝韌帶 (inguinal ligament) 中點上方約 1.25公分處。
  • 功能：精索 (spermatic cord) 或子宮圓韌帶 (round ligament of uterus) 進入腹股溝管的起點。
• 腹股溝管的構成：
  • 前壁：腹外斜肌腱膜 (aponeurosis of external oblique muscle)。
  • 頂部：腹內斜肌 (internal oblique muscle) 和腹橫肌 (transversus abdominis muscle) 的下緣。
  • 腹股溝淺環 (Superficial Inguinal Ring)：由腹外斜肌腱膜構成。
  • 錐狀肌 (Pyramidalis Muscle)：位於腹直肌 (rectus abdominis muscle) 下方的三角形小肌肉，與腹股溝深環的形成無直接關係。

腹股溝疝氣 (Inguinal Hernia)

• 復發原因：
  • 手術技術：修補不當、張力過大、網膜放置不佳。
  • 病人因素：慢性咳嗽、便秘、攝護腺肥大、結締組織疾病。
• 疝氣類型。
  • 主要類型：
    • 間接型疝氣 (Indirect Inguinal Hernia)：通過深腹股溝環 (deep inguinal ring) 突出，沿著精索 (spermatic cord) 進入腹股溝管。
    • 直接型疝氣 (Direct Inguinal Hernia)：通過腹股溝管後壁的 Hesselbach 三角區突出。
  • 復發率比較：在無張力網膜修補技術普及後，間接型與直接型疝氣的復發率差異已不明顯。聲稱間接型疝氣修補後更容易復發是不恰當的。
  • 股疝氣 (Femoral Hernia)：位於腹股溝韌帶下方，約 5-10% 的腹股溝疝氣復發案例，實際診斷為股疝氣。
  • 無張力網膜修補 (Tension-free Mesh Repair)：使用人造網膜 (mesh) 進行修補，能顯著降低術後疼痛和復發率，是目前腹股溝疝氣修補的黃金標準。

咬傷 (Bite Injuries)

• 處理原則：傷口清潔、破傷風預防、狂犬病預防 (若有需要) 和抗生素使用。
• 感染風險因素：咬傷動物種類、傷口部位、傷口深度、患者免疫狀態。
• 高感染風險部位：手部、足部、關節附近、深穿刺傷。
• 低感染風險部位：臉部和頭皮因血液供應豐富，感染風險相對較低，在某些情況下可考慮初級縫合。
• 常見致病菌與動物種類：
  • 貓咬傷：牙齒尖細，常造成深穿刺傷，易將細菌帶入深層組織，感染率較高。常見病原菌為巴德氏菌 (Pasteurella multocida)。
  • 人類咬傷：通常是多重細菌感染，包括葡萄球菌、鏈球菌和厭氧菌等。

急救處置

一、 兒童心室顫動 (VF) 電擊去顫

• 兒童心室顫動 (VF) 概述：兒童發生心室顫動 (Ventricular fibrillation, VF) 時，電擊去顫 (defibrillation) 是主要急救方式。
• 電擊去顫劑量 (根據 AHA PALS 指引)：
  • 初始劑量：2 J/kg。
  • 後續劑量：每次電擊，劑量增加到 4 J/kg。
  • 劑量上限：不超過成人劑量 (約 360 J)。

二、 燒傷病人吸入性損傷的緊急處理

• 吸入性損傷評估：密閉火場的燒傷病人，即使皮膚燒傷不明顯，也必須高度懷疑有吸入性損傷 (inhalation injury)。
• 臨床表徵：
  • 臉部燒傷
  • 口鼻處有燻黑炭渣
  • 鼻毛燒焦
  • 聲音沙啞
  • 喘鳴聲 (wheezing)
  • 咳嗽
  • 呼吸困難
• 緊急處置優先順序：
  1. 保護呼吸道：呼吸道燒傷會導致黏膜水腫，可能迅速造成呼吸道阻塞。氣管內管置放 (endotracheal intubation) 是預防呼吸道阻塞的關鍵處置，應在水腫發生前進行。
  2. 供氧：給予 100% 潮濕氧氣，有助於改善缺氧和排除一氧化碳 (carbon monoxide)。
  3. 一氧化碳中毒評估：一氧化碳中毒是火場常見的致命因素，需檢驗血中一氧化碳濃度 (carboxyhemoglobin, COHb)。
  4. 輸液考量：
     • 大量輸液主要用於治療大面積燒傷引起的休克。
     • 對於單純呼吸道燒傷且無大面積皮膚燒傷的病人，過度輸液可能加劇呼吸道水腫，反而有害，不應立即給予大量輸液。

手術相關生理反應

手術應激反應 (Surgical Stress Response)

• 定義：手術為身體的嚴重壓力，會啟動全身性應激反應。
• 生理機制：
  • 神經內分泌活化：
    • 交感神經系統亢奮。
    • 釋放壓力荷爾蒙：如腎上腺素 (epinephrine)、皮質醇 (cortisol)、升糖素 (glucagon)。
  • 代謝改變：
    • 高血糖：壓力荷爾蒙促進肝臟葡萄糖新生 (gluconeogenesis) 和肝醣分解 (glycogenolysis)，同時抑制胰島素作用，導致胰島素阻抗。
    • 分解代謝增加 (catabolic rate)：身體分解蛋白質和脂肪以提供能量。
  • 免疫系統：活化免疫系統是術後修復的一部分；高血糖可能抑制免疫功能，增加感染風險。

婦產科相關

• 仰臥位低血壓症候群 (Supine Hypotensive Syndrome)：
  • 懷孕後期婦女仰臥時，增大的子宮會壓迫下腔靜脈，減少靜脈回流至心臟，導致心輸出量下降和血壓降低。
  • 處理：應將孕婦置於左側臥位或將床傾斜至左側，以解除壓迫。
• 孕婦創傷處理原則：
  • 母親的生命安全是首要考量。
  • 在危及生命的緊急情況下，診斷性檢查（包括有輻射的檢查，如CT）不應因胎兒風險而延遲。
• 陰道出血鑑別診斷：
  • 懷孕後期陰道出血常見原因包括胎盤早期剝離 (Placental Abruption) 和前置胎盤 (Placenta Previa)。
  • 在未排除前置胎盤前，應避免進行內診。