外科 - 心臟胸腔外科

縱膈腔疾病

縱膈腔腫瘤 (Mediastinal Tumors)

• 臨床表現：多樣，取決於腫瘤大小、位置、生長速度及是否壓迫周圍器官。
• 無症狀腫瘤：許多腫瘤，特別是良性腫瘤或早期惡性腫瘤，常在胸部影像檢查時意外發現。
• 壓迫症狀：腫瘤可能壓迫神經、血管、氣管、食道等，引起咳嗽、呼吸困難、吞嚥困難、胸痛、聲音沙啞。

腫瘤壓迫/侵犯引起的特殊症候群

• 上腔靜脈症候群 (Superior Vena Cava Syndrome, SVC syndrome)：因上腔靜脈受壓迫或阻塞，導致頭頸部和上肢靜脈回流受阻，引起臉部、頸部、上肢水腫、呼吸困難。
• 霍納氏症候群 (Horner syndrome)：因交感神經路徑受損 (通常是胸腔頂部腫瘤，如 Pancoast tumor 侵犯)，引起患側眼瞼下垂 (ptosis)、瞳孔縮小 (miosis)、臉部無汗 (anhidrosis)。
• 潘科斯特症候群 (Pancoast syndrome)：由肺尖部的潘科斯特腫瘤 (Pancoast tumor) 引起，常侵犯臂神經叢 (brachial plexus) 和交感神經節，導致肩部和手臂疼痛，伴有肌肉萎縮及霍納氏症候群。

依位置分類的常見腫瘤

• 前縱膈腔：胸腺瘤 (thymoma)、畸胎瘤 (teratoma)、淋巴瘤 (lymphoma)、甲狀腺腫 (thyroid goiter)。
• 後縱膈腔：神經源性腫瘤 (neurogenic tumor)，如神經纖維瘤 (Neurofibroma) (常與第一型神經纖維瘤病相關)。

縱膈腔生殖細胞瘤 (Mediastinal Germ Cell Tumors)

• 來源：胚胎發育時殘留在縱膈腔的生殖細胞。主要發生在年輕男性，男性遠比女性常見。
• 診斷通常需要組織病理學檢查，但腫瘤標記在診斷和追蹤中扮演重要角色。經皮穿刺抽吸檢驗 (FNA) 是一種常見的診斷方式。
• 主要類型：
  • 畸胎瘤 (Teratoma)：最常見的縱膈腔生殖細胞瘤，通常是良性的，由多種胚層組織構成。若為良性畸胎瘤，應盡量完全切除，因部分切除仍有復發或惡性轉變的風險。
  • 精原細胞瘤 (Seminoma)：
    • 通常不會分泌胎兒球蛋白 (AFP)。
    • 約 10-20% 的患者可能會有輕度絨毛膜激素 (beta-HCG) 升高。
    • 通常對放射治療和化學治療反應良好，預後相對較好。
  • 非精原細胞瘤 (Non-Seminomatous Germ Cell Tumor, NSGCT)：
    • 包含胚胎癌 (Embryonal carcinoma)、卵黃囊瘤 (Yolk sac tumor)、絨毛膜癌 (Choriocarcinoma) 等。
    • 常會顯著分泌 AFP 和/或 beta-HCG（AFP 通常在卵黃囊瘤中升高，beta-HCG 在絨毛膜癌和部分精原細胞瘤中升高）。
    • 通常惡性度較高，治療較為複雜。
  • AFP 和 beta-HCG 的水平對於鑑別診斷、評估治療效果和監測復發非常重要。

胸腺瘤 (Thymoma)

• 胸腺瘤是位於前縱膈腔的腫瘤，其惡性程度依侵犯性而定。
• 手術切除是胸腺瘤最主要且預後最好的治療方式。即使腫瘤侵犯到周圍組織 (如上腔靜脈)，只要能完整切除並進行血管重建，預後通常比不切除要好。
• 胸腺瘤雖然生長緩慢，但它是一種惡性腫瘤，會侵犯周圍組織，甚至轉移，因此可能導致上腔靜脈症候群 (SVC syndrome)。
• 約 30-50% 的胸腺瘤病人會合併重症肌無力 (myasthenia gravis)；反過來說，重症肌無力病人中約 10-15% 有胸腺瘤。
• 胸腺瘤的分期最常用的是Masaoka-Koga分期系統，第4a期是指胸膜或心包膜轉移，而不是淋巴轉移。
• 胸腺瘤與脊椎異常沒有直接、常見的關聯。

其他縱膈腔腫瘤

• 類癌 (Carcinoid) 腫瘤：特別是轉移性類癌，可能分泌血清素 (serotonin) 等活性物質，引起類癌症候群 (Carcinoid syndrome)，表現為臉潮紅、腹瀉、心臟瓣膜病變等。
• 腺樣囊狀癌 (Adenoid Cystic Carcinoma, ACC)：
  • 常見於唾液腺、氣管、支氣管等部位的惡性腫瘤。
  • 特點是生長緩慢，但具有沿神經擴散 (perineural invasion) 的傾向，難以完全切除，容易局部復發。
  • 氣管腺樣囊狀癌的神經周圍擴散 (perineural spread) 特性，使得手術切緣的評估與確保完全切除困難。
  • 即使腫瘤不大，診斷時也可能已有遠端轉移，尤其是肺部轉移。
  • 預後相對較差，原因為高局部復發率和晚期轉移。

縱膈腔感染 (Mediastinitis)

• 定義：嚴重的縱膈腔發炎反應。
• 病因：
  • 食道穿孔：最常見原因之一，導致口腔和消化道混合菌群（好氧菌和厭氧菌）進入縱膈腔。病情進展迅速，死亡率極高。
  • 胸骨術後感染。
  • 深頸部感染向下擴散。
• 病生理：縱膈腔內充滿疏鬆結締組織，感染易沿組織間隙迅速擴散，導致大範圍感染，甚至向下蔓延至腹腔。
• 臨床表現：持續性高燒、胸痛、呼吸困難等急性重症症狀。
• Pel-Ebstein fever (週期性發燒) 通常與霍奇金淋巴瘤相關，而非急性縱膈腔感染的典型症狀。
• 治療：早期診斷、積極的手術引流清除感染源，並給予廣效性抗生素是關鍵。

肺部疾病

惡性肋膜間質細胞瘤 (Malignant Pleural Mesothelioma)

• 定義：罕見且高度惡性的腫瘤，與石綿暴露有極強的關聯性。
• 流行病學：通常在暴露後數十年才發病，好發於中老年男性。
• 治療策略：單一治療模式效果不佳。多模式治療，結合手術、化學治療和放射治療，是目前公認的最佳策略，尤其對於早期可切除的病例。
• 外科手術的角色：
  • 診斷：透過胸腔鏡或開放手術進行活體組織切片，以確診。
  • 姑息性治療：例如肋膜沾黏術 (pleurodesis) 用於控制惡性肋膜積液，緩解呼吸困難。
  • 根治性切除：對於選定的早期病例，可考慮進行積極的根治性手術，如肋膜外全肺切除術 (Extrapleural Pneumonectomy, EPP) 或擴大性肺葉切除術 (extended pleurectomy/decortication)。EPP 是一種極為廣泛的手術，包括切除患側肺臟、壁層和臟層肋膜、心包膜及部分橫膈膜，旨在清除所有肉眼可見的腫瘤。

黴菌球/麴菌瘤 (Fungus Ball/Aspergilloma)

• 定義：由麴菌 (Aspergillus) 感染引起的肺部病灶，在肺部既有空腔內（如肺結核痊癒後的空洞、支氣管擴張、肺囊腫或肺部手術後的殘腔）形成菌絲團。
• 組成：由菌絲、黏液、纖維蛋白和細胞碎片構成。
• 影像學表現：X光或電腦斷層上可見球狀物。
• 治療：由於菌球內血供極差，抗黴菌藥物難以有效滲透，故藥物治療效果不佳。對於有症狀（如咳血）或有併發症者，手術切除常是首選治療方式。

乳糜胸 (Chylothorax)

• 定義：淋巴液（乳糜）積聚在胸腔內，通常因胸導管 (thoracic duct) 受損或阻塞。
• 液體特性：
  • 富含三酸甘油脂 (triglycerides) 和乳糜微粒 (chylomicrons)。高濃度三酸甘油脂是診斷重要依據。
  • 外觀常呈乳白色，但若病人禁食，可能呈澄清狀。
  • 細胞成分主要是淋巴球 (lymphocytes)。
• 病因：
  • 醫源性：胸部手術後常見併發症，特別是胸部食道切除術或縱膈腔淋巴廓清術。
  • 其他：創傷、腫瘤壓迫或侵犯胸管、感染等。
• 治療：
  • 保守治療：對於少量乳糜胸。目的是減少淋巴液流量，讓受損胸管有機會自行修復。
  • 中鏈三酸甘油脂飲食 (medium-chain triglyceride diet)：因中鏈脂肪酸不需經由淋巴系統吸收，直接進入肝門靜脈，減少淋巴液產生。
  • 完全禁食搭配全靜脈營養 (total parenteral nutrition, TPN)：減少淋巴液產生。
  • 長鏈三酸甘油脂 (long-chain triglyceride, LCT) 應避免，因其經由淋巴系統運輸，會增加乳糜液產生，加重乳糜漏。
  • 若保守治療無效或量大，可能需手術。

氣胸 (Pneumothorax)

• 定義：空氣進入肋膜腔 (pleural space)，導致肺部塌陷。
• 開放性氣胸 (Open pneumothorax)：
  • 胸壁有開放性傷口，空氣可自由進出胸腔。
  • 處置：使用三面封閉敷料 (three-sided dressing) 覆蓋傷口，讓呼氣時空氣排出，吸氣時傷口閉合，防止張力性氣胸。之後仍需放置胸管。
• 張力性氣胸 (Tension pneumothorax)：
  • 胸腔內空氣積聚，形成單向活瓣效應，導致肋膜腔內壓力持續升高，壓迫肺部、縱膈腔和心臟。
  • 病理生理：空氣持續單向進入肋膜腔，但無法排出，導致肋膜腔內壓力不斷升高，嚴重壓迫同側肺部，並將縱隔腔推向對側，進而壓迫心臟和大血管，造成心輸出量下降和呼吸衰竭。
  • 典型症狀：呼吸困難、低血壓、氣管偏移、患側呼吸音減弱或消失、頸靜脈怒張。
  • 注意：在嚴重低血容性休克 (hypovolemic shock) 的病人，由於靜脈回流不足，即使有張力性氣胸，頸靜脈也可能不會怒張。
  • 胸部X光影像：顯示肺部嚴重塌陷、縱隔腔偏移至對側、橫膈膜下壓或反轉 (inversion)。

肺癌 (Lung Cancer)

肺癌主要組織型態比較

• SCLC 分期：
  • 侷限期 (Limited Stage)：腫瘤局限於一個半胸腔，可包含同側縱膈腔、鎖骨上淋巴結，可被單一放射治療野涵蓋。
  • 擴展期 (Extensive Stage)：腫瘤已超出上述範圍。
• SCLC 預後：很差，五年存活率低，即使是侷限期也通常需要化學治療和放射治療。

肺部良性腫瘤

• 肺部過誤瘤 (Pulmonary Hamartoma)：
  • 最常見的肺部良性腫瘤。
  • 由正常組織 (如軟骨、脂肪、結締組織、上皮組織) 以不規則方式生長而成。
  • 影像學特徵：常呈現「爆米花樣鈣化 (popcorn calcification)」，因其含有軟骨成分。
  • 通常生長緩慢，多數無症狀，常在例行胸部 X 光檢查時偶然發現。
  • 好發於中年至老年男性，平均診斷年齡約 50-60 歲。

肺膿瘍 (Lung Abscess)

• 定義：肺實質的局部化膿性壞死，形成一個或多個充滿膿液的空腔。
• 病因：
  • 最常見：吸入性肺炎 (aspiration pneumonia)，特別是口腔衛生不佳或意識不清的患者。
  • 其他：肺炎惡化、支氣管阻塞、或經血行傳播的敗血性栓塞 (例如由葡萄球菌菌血症 (Staphylococcus bacteremia) 引起)。
• 影像學表現：常表現為肺部空腔內有氣液平面 (air-fluid level)。
• 治療：大部分肺膿瘍對長時間的抗生素治療反應良好。

惡性肋膜積液 (Malignant Pleural Effusion, MPE)

• 定義：癌細胞轉移到肋膜或直接侵犯肋膜，導致肋膜腔積液。
• 常見原發癌：
  • 肺癌 (尤其是肺腺癌)
  • 乳癌
  • 淋巴瘤
  • 卵巢癌
  • 胃腸道癌
  • 間皮瘤 (Mesothelioma)：原發於肋膜的惡性腫瘤，幾乎所有患者皆會出現 MPE。
  • 黑色素瘤 (Melanoma)：雖然惡性度高且可轉移至肋膜，但並不屬於引起 MPE 的常見原因。

肺炎旁積液/膿胸 (Parapneumonic Effusion/Empyema)

• 定義：肺炎引起的胸腔積液。
• 分類：可分為單純性 (uncomplicated) 和複雜性 (complicated)。
• 複雜性肋膜積液或膿胸的特徵：
  • 積液呈化膿樣。
  • pH值 < 7.20。
  • 葡萄糖濃度 < 60 mg/dL。
  • LDH > 1000 IU/L。
  • 革蘭氏染色陽性或培養陽性。
• 治療：當積液符合複雜性肋膜積液或膿胸的標準時，單純使用抗生素治療效果不佳。必須進行積極的引流，以清除感染源並促進肺部復張。
• 引流方式：胸腔穿刺術 (thoracentesis) 反覆抽吸、胸管引流 (chest tube drainage)，或更進一步的胸腔鏡手術 (thoracoscopy) 進行積液清除和纖維剝離 (decortication)。

類肉瘤病 (Sarcoidosis)

• 定義：原因不明的多系統肉芽腫性疾病，特徵為在受影響器官中形成非乾酪性肉芽腫 (non-caseating granuloma)。
• 最常受影響器官：肺部 (約90%患者)。
• 常見表現：雙側肺門淋巴結腫大 (bilateral hilar lymphadenopathy) 或肺實質浸潤。
• 可能導致肺纖維化 (pulmonary fibrosis)。
• 其他受影響器官：皮膚、眼睛、肝臟、脾臟、心臟和神經系統。
• 治療：主要使用類固醇 (corticosteroids) 抑制發炎反應，而非抗生素。

肺臟外傷與手術

• 手術目標：止血、修復損傷，同時盡量保留肺功能。
• 術中風險：由於肺部含氣，血管與氣道可能同時受損。若縫合不當，空氣可能進入血管系統，導致空氣栓塞 (air embolism)，此為嚴重併發症。
• 手術方式：
  • Pulmonary tractotomy：有效止血方法，透過切開肺組織並直接結紮出血點，可保留較多肺功能。
  • 肺葉切除術 (lobectomy) 或 肺段切除術 (segmentectomy)：常見的肺臟外傷手術方式。
  • 全肺切除術 (pneumonectomy)：因高死亡率和嚴重後遺症，通常是最後手段，僅在無法控制的大出血或嚴重毀損時考慮。
• 緊急手術適應症：
  • 大量持續性出血：
    • 胸管引流初期超過 1500 mL。
    • 每小時引流超過 200 mL 持續 2-4 小時。
    • 注意：即使胸管引流出 500 mL，若生命跡象回穩，可先密切觀察。
  • 心包膜填塞 (cardiac tamponade)。
  • 食道破裂。
  • 氣管或大支氣管損傷。
  • 持續性漏氣導致肺部無法擴張。
  • 膈肌破裂。

局部性支氣管擴張症 (Localized Bronchiectasis)

• 若藥物治療效果不佳且病灶局限，手術切除受影響的肺葉或肺段可有效改善症狀並預防感染。

胸管放置 (Chest tube insertion)

• 標準位置：第五肋間與腋中線 (mid-axillary line) 之間。
• 放置時：應沿著肋骨上緣滑進，以避免損傷肋間神經和血管，因為肋間神經和血管位於肋骨下緣。

血液相關的相對性改變

• 假性紅血球增多症 (Pseudopolycythemia)：或稱相對性紅血球增多症，指紅血球數量或血比容（hematocrit）看似升高，但實際上是血漿容量減少（如脫水）造成的相對性升高，與胸腔疾病本身無直接關聯。

食道疾病

食道癌 (Esophageal Cancer)

• 常見症狀：
  • 進行性吞嚥困難 (Progressive dysphagia)：最常見的症狀，初期對固體食物，後期對液體食物也困難。
  • 體重減輕、吞嚥疼痛 (odynophagia)、胸骨後疼痛。
  • 聲音沙啞 (hoarseness) 提示腫瘤已侵犯喉返神經，通常是晚期症狀。
• 治療策略：依腫瘤分期決定。
  • 對於可手術切除的局部晚期食道癌 (例如 T2N0M0 以上或 T1N1M0 以上)，標準治療為術前同步放化療 (neoadjuvant chemoradiotherapy)，目的是縮小腫瘤、清除微小轉移，提高手術切除率，並改善預後。
  • 術前輔助治療後，再進行食道切除及重建手術，是目前效果最好的治療模式。

食道癌的類型與流行病學

Ivor Lewis 式食道切除術

• 定義：這是一種兩階段的食道癌手術，主要適用於食道中下段的腫瘤。
• 第一階段：經腹部切開 (laparotomy) 或腹腔鏡 (laparoscopy) 進行胃的游離、淋巴結清掃及製作胃管。
• 第二階段：經右胸切開 (right thoracotomy) 或胸腔鏡 (thoracoscopy) 進行食道切除、胸腔內淋巴結清掃，並將胃管拉至胸腔與食道殘端進行吻合。
• 淋巴結清掃：手術必須進行廣泛的淋巴結清掃，包括腹部（如胃周、腹腔動脈周圍）和胸腔（如食道旁、氣管旁、隆突下）的淋巴結。
• 手術性質與併發症：Ivor Lewis 式手術是複雜且侵入性高的重大手術，即使採用微創技術，其術後併發症發生率（如吻合口滲漏、肺部併發症）仍相對較高，通常遠超過5%。

AJCC 第八版食道癌分期 (Pathological Staging)

• T (Tumor) - 腫瘤侵犯深度：
  • T1a：侵犯黏膜固有層 (lamina propria) 或黏膜肌層 (muscularis mucosae)。
  • T1b：侵犯黏膜下層 (submucosa)。
  • T2：侵犯固有肌層 (muscularis propria)。
  • T3：侵犯食道外膜 (adventitia)。
  • T4a：侵犯鄰近可切除的結構 (如胸膜、心包膜、橫膈膜)。
  • T4b：侵犯鄰近不可切除的結構 (如主動脈、椎體、氣管)。
• N (Node) - 區域淋巴結轉移：
  • N0：無區域淋巴結轉移。
  • N1：1-2 顆區域淋巴結轉移。
  • N2：3-6 顆區域淋巴結轉移。
  • N3：7 顆或更多區域淋巴結轉移。
• M (Metastasis) - 遠端轉移：
  • M0：無遠端轉移。
  • M1：有遠端轉移。
• 臨床應用範例：若腫瘤侵犯食道固有肌層 (T2)、有三顆淋巴結轉移 (N2)、無遠端轉移 (M0)，則屬於 IIIB 期。

食道旁疝氣 (Paraesophageal Hernia, PEH)

• 定義：一種橫膈裂孔疝氣類型。胃食道接合處 (Gastroesophageal Junction, GEJ) 通常仍位於橫膈下方或僅輕微上移，但胃的底部 (fundus) 或其他腹腔器官經食道裂孔旁 herniate 到胸腔。
• 主要風險：因胃在胸腔內可能發生扭轉 (gastric volvulus)、嵌頓 (incarceration) 或絞窄 (strangulation)，導致急性阻塞、缺血甚至壞死，為潛在急症。
• 臨床表現：
  • 機械性症狀：最常見為吞嚥困難 (Dysphagia) (因食道受壓或胃扭轉)。其他包括餐後飽脹感、早飽、胸痛、呼吸困難、貧血（因胃黏膜糜爛出血）。
  • 胃食道逆流症狀 (GERD symptoms)：相對不嚴重或不常見，因 GEJ 抗逆流機制可能相對保留。
• 治療：
  • 手術治療：由於併發症風險高，即使無症狀，若疝氣較大，仍常建議手術修補。
  • 術前評估：食道壓力檢測 (Esophageal Manometry) 評估食道蠕動功能，指導是否需同時抗逆流手術，以避免術後吞嚥困難惡化。

心血管系統疾病

原發性心臟腫瘤 (Primary Cardiac Tumors)

• 良性多於惡性：原發性心臟腫瘤中，良性腫瘤較為常見。
• 最常見原發性良性腫瘤：心臟黏液瘤 (Cardiac Myxoma)。
  • 約佔所有原發性心臟腫瘤的一半。
  • 超過半數 (約 75%) 源自左心房 (left atrium) 的心房中隔 (interatrial septum) 卵圓窩 (fossa ovalis) 附近。
  • 對於曾發生栓塞症狀的良性腫瘤病人，手術切除是主要的治療方式，而非單純使用抗凝血劑。
• 最常見原發性惡性腫瘤：肉瘤 (Sarcoma)。
• 診斷工具：
  • 心臟超音波 (Echocardiography)：初步診斷和篩檢的首選工具，具非侵入性、方便且能即時評估血流動力學影響的優點。
  • 心臟電腦斷層 (Cardiac CT) 和心臟核磁共振 (Cardiac MRI)：提供更詳細的解剖資訊。

冠狀動脈疾病 (Coronary Artery Disease, CAD)

• 冠狀動脈分佈與供應：
  • 左冠狀動脈 (Left Coronary Artery)：
    • 分為左主冠狀動脈 (Left Main Coronary Artery)，再分支為：
      • 左前降支 (Left Anterior Descending, LAD)：供應心室中膈前2/3、左心室前壁、心尖。
      • 迴旋支 (Circumflex Coronary Artery, LCx)：供應左心室側壁和後壁。
  • 右冠狀動脈 (Right Coronary Artery, RCA)：供應右心室、心室中膈後1/3、竇房結 (SA node) 和房室結 (AV node)。
  • 橈動脈 (Radial Artery) 是前臂血管，與心臟的冠狀動脈系統無關。
• 預防：戒菸是預防 CAD 最重要的生活方式改變之一，被 AHA/ACC 指南列為 Class I recommendation (最高等級建議)。
• 急性冠狀動脈症候群 (Acute Coronary Syndrome, ACS)：
  • 常見機轉：冠狀動脈粥狀硬化斑塊破裂 (plaque rupture)，導致血栓形成 (thrombus formation)，進而阻塞血管。
  • 治療：若無禁忌症，β-blocker (乙型阻斷劑) 應儘早使用，能降低心肌耗氧量、減少心律不整，並改善預後。
  • 機械性併發症：主要發生在心肌梗塞 (Myocardial Infarction, MI) 後數天至數週內，因壞死心肌變薄、變軟而破裂。
    • 乳突肌斷裂 (Papillary muscle rupture)：導致二尖瓣閉鎖不全 (mitral regurgitation)。
    • 心室中隔缺損 (Ventricular septal defect, VSD)：導致左右心室之間形成分流。
    • 心室游離壁破裂 (Ventricular free wall rupture)：導致心包填塞 (cardiac tamponade)，常致命。
    • 心室假性動脈瘤 (Pseudoaneurysm)：心室壁破裂後被心包膜或血栓限制形成。
  • 急性主動脈瓣閉鎖不全 (Acute aortic regurgitation) 通常與急性冠心症沒有直接機械性關聯，常見於感染性心內膜炎、主動脈剝離或創傷。

冠狀動脈繞道手術 (Coronary Artery Bypass Grafting, CABG)

• 適用情境：
  • 多條血管嚴重病變、左心功能不佳、血流動力學不穩定時，特別是有左主幹病變，CABG通常是首選再灌流方式。
  • 在心因性休克或嚴重不穩定的緊急情況下，即使病人正在服用抗血小板藥物，仍需權衡風險與效益，考慮緊急手術。
• 雙側內乳動脈 (Bilateral Internal Mammary Artery, BIMA) 繞道手術
  • 優點：
    • 內乳動脈 (IMA) 是 CABG 的黃金標準血管，長期通暢率遠高於大隱靜脈。
    • 使用 BIMA 可進一步提高長期存活率和減少心血管事件。
  • 風險與禁忌症：
    • 主要風險：增加胸骨傷口感染 (sternal wound infection) 和癒合不良的風險。
    • 高風險族群：糖尿病 (尤其控制不佳者)、肥胖 (高 BMI)、慢性肺阻塞疾病 (COPD)、腎功能不全/末期腎病變 (ESRD)、高齡、女性。
  • 相對禁忌症：
    • 鎖骨下動脈狹窄 (Subclavian artery stenosis)：影響 IMA 血流供應，導致繞道血管缺血。
  • 病人選擇原則：理想的 BIMA 候選人通常是年輕、非糖尿病、非肥胖、無嚴重 COPD 或腎功能不全的病人。在多重共病症病人中，需仔細評估風險與效益。
• 手術方式選擇：
  • Off-pump CABG (不停跳繞道術) 和 On-pump CABG (使用心肺機繞道術) 在長期預後上沒有顯著差異，選擇哪種術式取決於外科醫師的經驗和病人狀況。
• 術前或術中輔助：
  • 在血流動力學不穩定的情況下，可能需要主動脈內氣球幫浦 (IABP) 或其他更高級的機械循環輔助 (如 ECMO 或 VAD) 來穩定病情，為手術爭取時間或作為過渡治療。

主動脈瘤 (Aortic Aneurysm)

胸主動脈瘤 (Thoracic Aortic Aneurysm, TAA)

• 治療方式：包括傳統開放手術和血管內支架置放術 (Endovascular Aneurysm Repair, TEVAR)。
• 手術指徵：主動脈瘤直徑達到一定大小（通常是 5.0-5.5 公分，女性或有馬凡氏症候群 (Marfan Syndrome) 等情況可能更早），或出現症狀、快速增大。
• 升主動脈瘤 (Ascending Aortic Aneurysm)：
  • 位置靠近主動脈瓣 (aortic valve) 和冠狀動脈開口，且主動脈弓有供應腦部血流的重要分支血管（如頭臂動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈），治療較為複雜。
  • 先天性雙主動脈瓣 (congenital bicuspid aortic valve) 與升主動脈瘤的發生有高度相關性。
  • TEVAR 通常不作為主流治療，因技術挑戰和風險較高。
• 降主動脈瘤 (Descending Aortic Aneurysm)：TEVAR 主要用於此類及部分主動脈弓瘤。

胸腹主動脈瘤 (Thoracoabdominal Aortic Aneurysm, TAAA)

• Crawford 分類：針對 TAAA 的標準分類系統，根據動脈瘤的縱向範圍區分，對於手術計畫和預後評估很重要。
  • Type I：從左鎖骨下動脈 (left subclavian artery) 起，延伸至腎動脈 (renal arteries) 上方。
  • Type II：從左鎖骨下動脈起，延伸至腎動脈以下之腹主動脈 (abdominal aorta)。這是範圍最廣的類型。
  • Type III：從第六肋間動脈 (6th intercostal artery) 以下，延伸至腎動脈以下之腹主動脈。
  • Type IV：從橫膈膜 (diaphragm) 以下，僅限於腹主動脈，包括腎動脈和腸繫膜動脈 (mesenteric arteries)。
  • Type V：從第六肋間動脈以下，延伸至腎動脈上方。

腹主動脈瘤 (Infra-renal Abdominal Aortic Aneurysm, AAA)

• 定義：腎動脈以下的主動脈直徑超過 3 公分。
• 治療方式：包括傳統開放手術 (open repair) 和血管內支架置放術 (endovascular aneurysm repair, EVAR)。
• EVAR 相較於開放手術，具有創傷小、住院時間短、術後恢復快等優點，因此在短期（如住院期間）的死亡率通常較低。
• 然而，EVAR 需要定期追蹤，且有較高的再次介入（re-intervention）率，因為可能出現內漏（endoleak）、支架移位等併發症。
• 手術適應症 (Indications for Elective Repair)：
  1. 有症狀的 AAA (Symptomatic AAA)：任何大小的 AAA，只要出現腹痛、背痛、搏動性腫塊等症狀，都應考慮手術，因為這可能預示著即將破裂。
  2. 無症狀的 AAA (Asymptomatic AAA)：
     • 大小 (Size)：
       • 男性：直徑 ≥ 5.5 公分。
       • 女性：直徑 ≥ 5.0 公分 (女性在較小尺寸時破裂風險較高)。
     • 快速擴張 (Rapid Expansion)：直徑在 6 個月內增加 > 0.5 公分，或在 1 年內增加 > 1.0 公分。
     • 其他因素：如動脈瘤形態學 (囊狀瘤、血栓負荷)、家族史、病人偏好等，但大小和擴張速度是主要考量。
• 下腸繫膜動脈 (inferior mesenteric artery, IMA) 在腹主動脈瘤手術中，通常不需要常規重新吻合，因為腸道有豐富的側枝循環（如邊緣動脈），但若術中發現腸道缺血風險高，則可能需要考慮。
• 觀察 (Surveillance)：對於不符合手術適應症的 AAA，通常會定期進行影像學檢查 (如超音波或 CT) 追蹤其大小。

急性主動脈綜合症 (Acute Aortic Syndrome, AAS)

• 定義：一組具有相似臨床表現（通常是急性劇烈胸痛或背痛）且預後不良的急性主動脈疾病。
• 臨床表現：典型症狀是突發性、劇烈、撕裂樣的胸痛或背痛，常伴有血壓升高。
• 診斷工具：胸部電腦斷層血管攝影 (CT angiography) 是診斷急性主動脈症候群的首選影像檢查，能清楚顯示主動脈的病變位置、範圍和類型。
• 病理類型：
  1. 急性主動脈剝離 (Acute Aortic Dissection, AAD)：主動脈內膜 (intima) 撕裂，血液進入中膜 (media) 形成假腔，將血管壁分開。
  2. 主動脈壁內血腫 (Intramural Hematoma, IMH)：主動脈壁中層的滋養血管 (vasa vasorum) 破裂出血，血液積聚在主動脈壁內形成血腫，但無內膜撕裂口，因此沒有真假腔的形成。
     • CT影像表現：主動脈壁增厚且密度增高 (通常高於血管腔內血液的密度)，但沒有內膜剝離瓣 (intimal flap)。
     • 急性 A 型主動脈壁內血腫 (Acute Type A IMH)：由於其進展為完全性剝離或破裂的風險與 A 型主動脈剝離相似，因此其治療原則也應比照急性 A 型主動脈剝離，即建議早期手術介入。
  3. 穿透性主動脈潰瘍 (Penetrating Aortic Ulcer, PAU)：主動脈粥狀硬化斑塊潰瘍穿透內膜，侵蝕中層。
     • 初期治療通常以藥物控制為主。然而，若潰瘍內徑較大 (如 >20 mm) 或潰瘍頸部較寬 (如 >10 mm)，則被視為高風險特徵，可能預示著破裂或進展為剝離的風險增加，此時應考慮早期手術或腔內介入治療。
• 不包含：主動脈粥狀動脈硬化 (Aortic atherosclerosis) 雖然是許多心血管事件的基礎，且可能是PAU的病因，但它本身是一種慢性、進行性的血管疾病，不被歸類為急性發作的綜合症。

主動脈剝離 (Aortic Dissection)

• 定義：主動脈內膜撕裂，血液進入中層形成假腔，將內膜與外中膜分離。
• 分類：
  • Stanford 分類：根據剝離是否影響升主動脈 (ascending aorta)。
    • Type A：剝離範圍包含升主動脈，無論撕裂口在哪裡。為最危險的類型，需緊急手術。
    • Type B：剝離範圍不包含升主動脈，通常始於左鎖骨下動脈 (left subclavian artery) 遠端。
  • DeBakey 分類：根據撕裂口位置和剝離範圍。
    • Type I：剝離從升主動脈開始，延伸到主動脈弓和降主動脈，甚至更遠。
    • Type II：剝離只局限在升主動脈。
    • Type III：剝離從降主動脈開始，通常在左鎖骨下動脈遠端。
      • Type IIIa：剝離範圍只在降主動脈，沒有延伸到橫膈膜以下。
      • Type IIIb：剝離範圍從降主動脈開始，並延伸到橫膈膜以下，進入腹主動脈。
• 病程分類：
  • 急性（Acute）：發病2週內 (<14天)。
  • 亞急性（Subacute）：發病2週至3個月。
  • 慢性（Chronic）：發病3個月以上（有些文獻將>14天即視為慢性，特別是在治療決策上）。
• Type A 剝離危險性：可能導致主動脈瓣閉鎖不全、冠狀動脈阻塞、心包填塞 (cardiac tamponade) 或主動脈破裂。
• 治療原則：主動脈剝離為急症，需迅速且積極控制。
  1. 降低心率和心臟收縮力 (dP/dt)：這是首要目標，常用靜脈注射乙型阻斷劑 (beta-blockers)，如 Esmolol 或 Labetalol，以減少主動脈壁的剪應力，防止剝離範圍擴大。
  2. 降低血壓：在心率和心臟收縮力得到控制後，再使用血管擴張劑 (vasodilators) 降低血壓，如 Nitroprusside。絕不能單獨使用血管擴張劑，因其會導致反射性心率加快和心臟收縮力增強，反而會增加主動脈壁的剪應力，使剝離惡化。
• 急性 A 型主動脈剝離 (Acute Type A Aortic Dissection, AD)：自然病程死亡率極高，一旦診斷，除非有絕對禁忌症，否則應立即進行外科手術修復。藥物治療僅用於穩定病情，等待手術或作為無法手術者的姑息治療。
• 史丹佛 B 型主動脈剝離的治療：
  • 非複雜型（Uncomplicated）：主要為藥物治療，嚴格控制血壓和心率。
  • 複雜型（Complicated）：出現器官缺血 (malperfusion)、主動脈破裂、血腫快速擴大、持續性疼痛等併發症，則需要介入治療。目前首選為腔內血管修補術（TEVAR, Thoracic Endovascular Aortic Repair），而非傳統開胸手術。

主動脈瘤修復術後滲漏 (Endoleak after Endovascular Aneurysm Repair, EVAR)

• EVAR 定義：利用支架血管 (stent graft) 隔離動脈瘤，防止其破裂。
• 滲漏 (Endoleak) 定義：EVAR 術後常見的併發症，指血液仍然流入動脈瘤囊腔，導致動脈瘤繼續擴大或破裂的風險。

馬凡氏症 (Marfan Syndrome)

• 遺傳模式：體染色體顯性遺傳疾病。
• 病因：第15號染色體上的 FBN1 基因突變。
• 致病機轉：FBN1 基因編碼的蛋白質為纖維蛋白-1 (fibrillin-1)，它是構成彈性纖維 (elastic fibers)，特別是微纖維 (microfibrils) 的重要成分。fibrillin-1 異常導致結締組織結構缺陷。
• 影響系統：主要影響骨骼、眼睛、心血管系統。
• 臨床表現：
  • 骨骼：身材高瘦、蜘蛛指 (arachnodactyly)。
  • 眼睛：晶狀體異位 (ectopia lentis)。
  • 心血管：主動脈根部擴張 (aortic root dilation) 和主動脈剝離 (aortic dissection)。

心臟衰竭 (Heart Failure)

• Digoxin (毛地黃)：一種正性肌力藥物，可以增強心肌收縮力，常用於心臟衰竭伴有心房顫動 (atrial fibrillation) 的病人，以控制心室速率和改善症狀。然而，目前沒有足夠證據顯示 digoxin 能降低心臟收縮功能低下病人的死亡率，反而可能增加某些風險。

二尖瓣閉鎖不全 (Mitral Regurgitation, MR)

• 定義：二尖瓣在心臟收縮時無法完全關閉，導致血液從左心室逆流回左心房。
• 病因：
  • 退化性 (Myxomatous degeneration)：最常見原因，如二尖瓣脫垂 (Mitral Valve Prolapse)。
  • 風濕性心臟病 (Rheumatic heart disease)：瓣膜纖維化、鈣化導致閉鎖不全。
  • 感染性心內膜炎 (Infective endocarditis)：瓣膜受損或穿孔。
  • 缺血性心臟病 (Ischemic heart disease)：乳頭肌功能障礙或斷裂。
  • 擴張性心肌病變 (Dilated cardiomyopathy)：左心室擴大導致瓣環擴張。
• 心雜音特徵：
  • 全收縮期雜音 (holosystolic or pan-systolic murmur)，從 S1 開始，持續到 S2，音調高，呈吹氣樣。
  • 雜音通常在心尖部最響，並向左腋下傳導。
• 慢性 MR 代償機制：
  • 左心室因長期容量負荷過重而擴大 (eccentric hypertrophy)，以維持心輸出量。
  • 左心房也會擴大以容納逆流的血液。
  • 這些代償機制可使病患在很長一段時間內保持無症狀。
• 胸部X光 (CXR) 表現：可能顯示左心房擴大、左心室擴大。若出現心臟衰竭，可能會有肺水腫 (pulmonary edema) 的表現。

Carpentier分類：僧帽瓣逆流 (Mitral Regurgitation) 的病因分類

• 主要根據瓣膜小葉 (leaflet) 的運動方式分類：
  • Type I：瓣膜小葉運動正常，但因瓣環擴張 (annular dilatation) 或瓣膜穿孔 (leaflet perforation) 導致閉合不全。
  • Type II：瓣膜小葉過度運動 (excessive leaflet motion)，例如腱索斷裂 (rupture of chordae)、乳突肌斷裂 (papillary muscle rupture) 或瓣膜脫垂 (prolapse)，導致瓣膜無法完全閉合。
  • Type IIIa：瓣膜小葉運動受限，但在心臟舒張期 (diastole) 時受限，例如風濕性心臟病 (rheumatic heart disease) 導致的瓣膜融合 (fusion)。
  • Type IIIb：瓣膜小葉運動受限，但在心臟收縮期 (systole) 時受限，通常是心肌梗塞 (myocardial infarction) 後心室重塑 (ventricular remodeling) 導致的乳突肌移位 (papillary muscle displacement) 或瓣膜牽拉 (tethering)。

急性肢體缺血 (Acute Ischemic Limb, ALI)

• 定義：肢體在短時間內因血流突然中斷而出現缺血症狀，若不及時處理可能導致肢體壞死。
• 主要原因：
  1. 栓塞 (Embolism)：最常見的原因。栓子從身體其他部位脫落，隨血流移動並卡在肢體動脈造成阻塞。
     • 心源性栓塞 (Cardiogenic embolism)：佔所有栓塞原因的 80-90%。最常見的來源是心臟，特別是：
       • 心房顫動 (Atrial fibrillation, AF) 導致左心房內形成血栓。
       • 近期心肌梗塞 (Myocardial Infarction, MI) 導致左心室壁形成附壁血栓 (mural thrombus)。
       • 瓣膜性心臟病 (Valvular heart disease)，如風濕性二尖瓣狹窄。
       • 心內膜炎 (Endocarditis) 形成的贅生物。
     • 其他來源：主動脈粥狀硬化斑塊脫落 (aortic atheroembolism)。
  2. 原位血栓形成 (In situ thrombosis)：在已有嚴重動脈粥狀硬化狹窄的血管處，因斑塊破裂或血流緩慢而形成血栓，導致急性阻塞。
  3. 創傷 (Trauma)：血管受損導致阻塞。
  4. 動脈夾層 (Arterial dissection)：血管壁撕裂造成血流受阻。
• 臨床表現 (6 P's)：Pain (疼痛), Pallor (蒼白), Pulseless (無脈搏), Paresthesia (感覺異常), Paralysis (麻痺), Poikilothermia (肢體冰冷)。
• 缺血再灌流症候群 (Reperfusion Syndrome)：當缺血的肢體血流恢復後，會釋放大量細胞內物質（如鉀離子、肌紅蛋白、乳酸）和發炎介質到全身循環，可能導致嚴重的全身性併發症。
• 骨骼肌溶解症 (Rhabdomyolysis)：因缺血時間過長導致肌肉細胞壞死，釋放出肌紅蛋白 (myoglobin)，肌紅蛋白會阻塞腎小管，導致急性腎損傷 (acute kidney injury)。

深層靜脈栓塞 (Deep Vein Thrombosis, DVT)

• 定義：深層靜脈內形成血栓，最常發生在下肢。
• 診斷工具：
  • 杜卜勒超音波 (Duplex Ultrasound)：目前最常用且推薦的診斷工具。
    • 結合B模式影像和杜卜勒血流分析，可觀察靜脈壓縮性 (compressibility)、血栓和血流模式。
    • 靜脈無法被探頭完全壓扁是DVT的重要診斷依據。
  • 靜脈攝影 (Venography)：曾是黃金標準，但因侵入性、輻射暴露和造影劑風險，已逐漸被超音波取代。僅在超音波結果不確定或需更精確影像時使用。
  • 核磁共振靜脈攝影 (Magnetic Resonance Venography, MRV)：非侵入性，對骨盆或近端靜脈的DVT診斷有優勢，但成本較高。
  • 阻抗容積描記術 (Impedance Plethysmography, IPG)：功能性檢查，評估靜脈血流變化，但敏感性和特異性不如超音波，較少單獨用於DVT診斷。

心臟瓣膜置換手術

• 瓣膜類型：主要有機械瓣膜 (mechanical valves) 和生物性瓣膜 (bioprosthetic valves)。

• Ross 手術 (Ross procedure)：
  • 一種特殊主動脈瓣置換手術。
  • 將病人自身的肺動脈瓣 (pulmonary valve) 取下，移植到主動脈瓣位置 (autograft)。
  • 再用異體或生物瓣膜替換肺動脈瓣。
  • 優點：主動脈瓣使用自體組織，不需長期抗凝血劑，且血流動力學表現良好。
  • 適用於年輕、活躍的病人，避免長期抗凝血劑困擾。
  • 缺點：手術較複雜，且肺動脈瓣位置仍需置換。

機械循環輔助裝置 (Mechanical Circulatory Support Devices)

• IABP (Intra-Aortic Balloon Pump)：
  • 原理：在心舒張期 (diastole) 充氣，增加冠狀動脈血流；在心收縮期 (systole) 前排氣，降低後負荷 (afterload)，改善心臟功能。
  • 置放目標：
    • 遠端：球囊頂端應位於左鎖骨下動脈 (left subclavian artery) 開口下方 1-2 公分處，以避免阻塞頭臂部血管。
    • 近端：球囊下緣應位於腎動脈 (renal arteries) 開口上方，以避免阻塞腎臟及腸繫膜血流。
    • 最佳位置：因此，IABP 球囊主要位於降胸主動脈 (descending thoracic aorta) 內。
  • 短期機械循環輔助裝置。
  • IABP-SHOCK II trial：該試驗結果顯示，在接受再灌流治療後的心因性休克患者中，使用 IABP 並未顯著改善 30 天死亡率，因此 IABP 在心因性休克中的常規使用受到質疑。它仍可用於穩定血流動力學，但並非能提高存活率的萬靈丹。
• VAD (Ventricular Assist Device, 心室輔助器)：
  • LVAD (Left Ventricular Assist Device)：左心室輔助器，用於支持左心室功能。
  • REMATCH trial：此試驗證明，對於不適合心臟移植的末期心衰竭患者 (NYHA Class IV)，植入型 LVAD 作為終極治療 (destination therapy) 比最佳藥物治療能顯著提高存活率和改善生活品質。
  • Durable VAD (長效型心室輔助器)：
    • 可用於「過渡到移植 (bridge to transplant, BTT)」，即在等待心臟移植期間維持患者生命。
    • 也可用於「終極治療 (destination therapy, DT)」，即對於不適合心臟移植的患者，作為長期替代心臟功能的治療。
• ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation, 體外膜氧合)：
  • 更強大的機械循環輔助裝置，唯一能同時提供心臟和肺臟支持的裝置。
  • 其他如 IABP 或 VAD 主要提供心臟支持。

體外循環 (Cardiopulmonary Bypass, CPB)

• 定義：心臟手術中暫時取代心肺功能的技術。
• CPB 的建立：
  • 動脈灌注 (Arterial Cannulation)：將氧合後的血液從體外循環機送回病人體內。最常見的灌注部位是升主動脈 (Ascending Aorta)，其次是股動脈 (Femoral Artery) 或腋動脈 (Axillary Primary)。
  • 靜脈引流 (Venous Cannulation)：將全身的缺氧血從病人體內引流至體外循環機。
    • 上腔靜脈 (Superior Vena Cava, SVC) 和 下腔靜脈 (Inferior Vena Cava, IVC) 是最主要的靜脈引流部位。
    • 對於需要打開心臟腔室的手術 (如二尖瓣置換、三尖瓣手術、心房中膈缺損修補等)，通常會採用雙腔靜脈插管 (Bicaval Cannulation)，即分別在上腔靜脈和下腔靜脈放置引流管，以確保心臟完全減壓和視野清晰。
    • 肺動脈不是體外循環的常規靜脈引流部位，但可能放置小的引流管 (vent) 來減壓右心室或移除心臟內的空氣。
• 流量需求：
  • 與病人的體表面積和體溫有關。
  • 常溫下：通常約需 2.4 L/min/m²。
  • 體溫下降 (hypothermia) 時：身體代謝率降低，氧氣和血流需求減少，故可適當調低流量。
• 全身性反應：
  • 全身性發炎反應 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS)。
  • 凝血功能異常、栓塞風險。
  • 可能導致多重器官功能障礙 (multiple organ dysfunction)。
• 肺部功能：體外循環期間，肺部通常會停止通氣 (ventilation)，因血液已在體外氧合，肺部不再參與氣體交換。

內視鏡支架治療

• 消化道良性狹窄：
  • 首選治療：內視鏡擴張術 (endoscopic dilation)。
  • 支架 (stenting)：
    • 不常規使用於良性狹窄，因長期放置可能引起併發症 (如組織增生、穿孔、感染)，且移除困難。
    • 僅在其他方法無效或患者預期壽命有限時考慮使用。
• 膽道/泌尿道阻塞：
  • 塑膠支架 (plastic stent)：常用於暫時性引流，例如等待手術或作為短期緩解，相對便宜且易於置入和移除。
  • 金屬支架 (Metal stent)：
    • 裸金屬支架 (Bare metal stent, BMS)：組織可長入支架網孔中 (tissue ingrowth)，有助於固定支架，減少位移。但長期組織過度增生 (hyperplasia) 可能導致支架內再狹窄 (in-stent restenosis)。
    • 覆膜金屬支架 (Covered metal stent)：支架外有覆膜，防止組織長入，減少再狹窄，但可能增加位移 (migration) 風險。
• 冠狀動脈塗藥支架 (Drug-eluting coronary stents, DES)：
  • 釋放藥物（如sirolimus, paclitaxel）抑制血管內皮細胞增生，顯著降低支架內再狹窄的風險。
  • 藥物會延遲支架內皮化 (endothelialization)，增加血栓形成風險。
  • 患者置入DES後，必須長期服用雙重抗血小板藥物 (dual antiplatelet therapy, DAPT)，以預防支架血栓 (stent thrombosis)。

氣管修補手術

• 對於長期使用呼吸器 (mechanical ventilation) 的患者，氣管壁通常較為脆弱或有慢性發炎，進行氣管修補手術的風險較高，癒合不良的機率也較大。

心臟血管外科

主動脈瓣狹窄 (Aortic Stenosis, AS)

• 病生理影響：增加心臟負荷，嚴重者可能導致心臟衰竭、心律不整甚至猝死。
• 手術風險：嚴重 AS 患者麻醉和手術時風險極高，可能需暫緩非緊急手術或先處理心臟問題（如瓣膜置換）。
• 嚴重程度評估指標：

• 診斷：當瓣口面積 < 1.0 cm² 時，即診斷為嚴重主動脈瓣狹窄。