骨科 - 骨折與創傷

骨骼疾病

一、疲勞性骨折 (Stress Fracture)

• 定義：骨骼在重複性、次極限應力下，未能充分修復而導致的微小骨折。
• 好發族群：
  • 常見於運動員、軍人。
  • 女性運動員三聯症 (能量攝取不足、月經失調、骨質密度下降) 會增加風險。
• 好發部位：脛骨、蹠骨、股骨頸、舟狀骨、骨盆。
• 症狀：通常是運動時疼痛，休息後緩解；病情進展後休息時也可能疼痛。
• 診斷：病史、身體檢查、影像學檢查 (不同檢查方法有不同的敏感度和特異性)。
• 治療：
  • 保守治療 (首選)：休息，減少或停止引起疼痛的活動，支具固定、物理治療。
  • 手術治療：適用於少數高風險部位 (如股骨頸張力側、舟狀骨) 或保守治療失敗的病例。

二、撕除性骨折 (Avulsion Fracture)

• 定義：肌肉或韌帶的強力收縮，將其附著點的一小塊骨頭從主骨上撕裂下來。
• 判斷關鍵：了解主要肌肉的起點和止點。
• 常見部位及相關肌肉：
  • 髂前上棘 (ASIS)：縫匠肌 (sartorius) 和闊筋膜張肌 (tensor fasciae latae) 的起點。
  • 髂前下棘 (AIIS)：股直肌 (rectus femoris) 的起點。
  • 坐骨結節 (ischial tuberosity)：膕繩肌 (hamstring muscles) 的起點。
  • 股骨小轉子 (lesser trochanter of the femur)：髂腰肌 (iliopsoas) 的止點。

三、骨質疏鬆症 (Osteoporosis)

• 定義：骨密度降低和骨骼微結構惡化，導致骨骼脆弱，容易發生骨折。
• 危險因子：
  • 不可改變的危險因子：年齡增長 (尤其是停經後婦女)、女性、白種人或亞洲人、家族史 (父母有髖部骨折史)、身材瘦小 (低BMI，例如BMI < 18.5)。
  • 可改變的危險因子：吸菸、過度飲酒、咖啡因攝取過多、缺乏運動、鈣質和維生素D攝取不足、長期使用類固醇、某些疾病 (如甲狀腺功能亢進、類風濕性關節炎、男性睪固酮低下症候群/遲發性性腺功能減退症)。
• 保護因子：BMI介於22～24公斤/平方公尺 (健康的體重範圍)。

四、開放性骨折 (Open Fracture)

• 定義：骨折部位的皮膚和軟組織有傷口，骨折端與外界相通，有感染風險。

Gustilo-Anderson 分類系統

• 定義：根據軟組織損傷的嚴重程度、傷口大小及污染程度來分級。
• 分級：
  • Grade I：傷口小於1公分，清潔，骨折端穿出皮膚，軟組織損傷輕微。
  • Grade II：傷口大於1公分但小於10公分，中度軟組織損傷，污染程度中等，沒有明顯的皮瓣撕裂、壓碎或大量軟組織流失。
  • Grade III：傷口大於10公分，或有嚴重軟組織損傷、骨膜剝離、血管神經損傷、嚴重污染、高能量創傷等。細分為 IIIA、IIIB、IIIC。
    • Grade IIIA：軟組織嚴重受損，有廣泛的皮瓣撕裂或壓碎傷，但骨頭仍有足夠的軟組織覆蓋，或有嚴重污染/高能量創傷。
    • Grade IIIB：軟組織嚴重受損，骨膜剝離，骨頭外露，需要軟組織重建 (如皮瓣移植)。
    • Grade IIIC：任何開放性骨折合併主要動脈損傷，需要血管修復。
• 治療原則：盡快清創 (debridement) 和抗生素治療，以降低感染風險。若合併大血管損傷，通常建議先穩定骨折，再修復血管，以避免血管修復後再次因骨折不穩定而受損。

五、骨折癒合與不癒合 (Fracture Healing and Nonunion)

• 骨折癒合要素：穩定的固定、良好的血液供應、足夠的生物活性 (如骨生成細胞、生長因子)。
• 軟組織在骨折癒合中的作用：軟組織（包括骨膜）對骨折斷端的血液供應至關重要。過度剝離軟組織會破壞血管，導致骨折斷端缺血，增加不癒合的風險。
• 骨折不癒合類型：
  • 增生性不癒合 (Hypertrophic Nonunion)：特徵為骨折斷端有豐富的骨痂形成，但骨折線仍存在。原因通常是固定不夠穩定，導致微動過多。
  • 萎縮性不癒合 (Atrophic Nonunion)：特徵為骨折斷端缺乏骨痂形成，骨質吸收。原因通常是血液供應不足或骨折間隙過大。
• 不癒合的治療：重新穩定固定、骨移植 (Bone Grafting)、處理感染等潛在因素。

六、兒童骨折特性與分類

• 兒童骨骼特性：骨皮質 (cortex) 相對較薄，但骨膜 (periosteum) 較厚且強韌，骨骼彈性較好，因此骨折型態與成人不同。
• 兒童特有骨折型態：
  • 青枝骨折 (Greenstick fracture)：骨頭一側皮質骨斷裂，另一側僅彎曲變形但未完全斷裂。
  • 塑形變形 (Plastic deformation)：骨骼在沒有明顯斷裂線的情況下，因受力而產生永久性彎曲變形。

七、常見骨折分類與機轉

• Lauge-Hansen 分類法：用於踝關節骨折，根據足部在受傷時的位置和外力方向來描述骨折機轉。最常見機轉為旋後-外旋型 (supination-external rotation)。
• Schatzker 分類法：用於脛骨平台骨折 (tibial plateau fracture)。第一型 (Type I)：單純劈裂 (pure cleavage)，通常發生在年輕人，由軸向壓力合併外翻力造成。
• 脛骨平台骨折 (Tibial Plateau Fracture)：定義為脛骨近端關節面的骨折，通常由高能量創傷引起。常合併韌帶 (前十字韌帶、後十字韌帶、內外側副韌帶)、半月板和血管神經損傷。外側脛骨平台骨折為最常見類型，常導致前十字韌帶 (ACL) 和內側半月板損傷。
• 股骨頸骨折 (Femoral Neck Fracture)：高風險，因特殊血液供應 (主要來自旋股內側動脈的分支)，缺血性壞死 (avascular necrosis, AVN) 和骨折不癒合 (non-union) 的風險較高。診斷線索為Shenton's line (Shenton's arc) 中斷或不連續。
  • 分類：
    • Garden 分類法：根據骨折的位移程度分為四期：
      • Stage I：不完全骨折，嵌插性，股骨頭輕度外翻。
      • Stage II：完全骨折，但無移位。
      • Stage III：完全骨折，部分移位，股骨頭內翻。
      • Stage IV：完全骨折，完全移位，股骨頭與股骨幹無接觸。
    • Pauwels 分類法：根據骨折線與水平面的夾角。
    • 兩者皆用於評估股骨頸骨折的穩定性和預後。
  • 治療：
    • 年輕患者 (<60歲)：活動能力和預期壽命較長，治療目標是盡可能保留股骨頭，通常首選內固定手術 (如多根空心螺釘固定)，以期骨折癒合。
    • 老年患者或年輕患者內固定失敗/嚴重併發症 (AVN、不癒合)：考慮人工關節置換術 (如半髖關節或全髖關節置換)。
• 肱骨近端骨折 (Proximal Humerus Fracture)：治療考量病患年齡、骨折類型、移位程度及骨質狀況。年輕病患治療目標為恢復骨折的解剖位置。手術介入指徵為骨折移位超過 1 公分或成角超過 45 度。手術方式如開放性復位及內固定 (Open Reduction and Internal Fixation, ORIH)。

典型骨折模式比較表

八、骨折固定方式與照護

• 副木 (Splint)：非環狀固定，允許軟組織腫脹，常用於急性骨折或扭傷的初期固定。
• 石膏 (Cast)：環狀固定，提供更穩定的固定。風險為在急性腫脹期使用可能導致腔室症候群 (Compartment Syndrome)。
  • 操作注意事項：應使用室溫或微溫的水浸泡；足踝通常固定在功能位 (接近90度中立位或輕微背屈)。
• 照護與監測：石膏固定後若出現劇烈疼痛、麻木、蒼白等症狀，應立即拆除檢查。
• 張力帶鋼絲術 (Tension Band Wiring)：利用骨折處的拉力轉換成壓力，促進骨折癒合。常應用於髕骨、鷹嘴突等受肌肉拉力影響的骨折。

九、髖臼 (Acetabulum)

• 定義：骨盆上的杯狀凹陷，與股骨頭 (femoral head) 形成髖關節。
• 組成：由髂骨 (ilium)、坐骨 (ischial) 和恥骨 (pubis) 三塊骨頭組成。兒童時期在三向放射狀軟骨 (triradiate cartilage) 處融合。
• 關節面：月狀面 (lunate surface) 覆蓋著透明軟骨 (hyaline cartilage)，功能為減少摩擦並吸收震盪。

十、髖關節脫位 (Hip Dislocation)

• 機轉：通常是高能量創傷造成。
• 類型：
  • 後方脫位 (posterior dislocation)：最常見，通常發生在膝蓋撞擊儀表板，股骨頭從髖臼後方脫出。影像學特徵為股骨頭位於髖臼後上方，股骨大轉子顯得較高，股骨頭可能看起來比對側小。
  • 前方脫位 (anterior dislocation)：較少見。影像學特徵為股骨頭位於髖臼前方。
• 合併症：
  • 急性期：股骨頭骨折、髖臼骨折 (尤其是髖臼後壁骨折)、坐骨神經損傷。
  • 晚期：異位性骨化 (heterotopic ossification) 和股骨頭缺血性壞死 (avascular necrosis, AVN)。
• 影像學判讀：
  • X光：觀察股骨頭與髖臼的相對位置。
  • 電腦斷層 (CT)：能更清楚顯示脫位方向、合併的骨折 (如股骨頭骨折、髖臼後壁骨折) 以及關節內異物。

十一、缺血性壞死 (Avascular Necrosis, AVN)

• 定義：又稱骨壞死 (osteonecrosis)，指骨骼因血液供應中斷而導致骨細胞死亡。
• 臨床類型：Kienböck's disease：特指月狀骨 (lunate bone) 的缺血性壞死。
• 常見發生部位 (血液供應較差或易中斷處)：股骨頭 (Femoral head) (最常見)、舟狀骨 (Scaphoid bone)、肱骨頭 (Humeral head)、月狀骨 (Lunate bone)、距骨 (Talus)。
• 不易發生部位：跟骨 (Calcaneus) (血液供應豐富)。
• 常見危險因子：長期使用類固醇、創傷 (Trauma)、鐮刀型貧血 (Sickle cell anemia)、酒精濫用 (Alcohol abuse)、潛水夫病 (Caisson disease)、系統性紅斑性狼瘡 (SLE)。
• 鑑別診斷：
  • 退化性關節炎 (Osteoarthritis)：主要影響關節軟骨，與年齡增長和關節磨損有關。
  • 類風濕性關節炎 (Rheumatoid Arthritis)：自體免疫疾病，造成關節發炎和破壞，通常多關節受累。
  • 痛風性關節炎 (Gouty Arthritis)：尿酸結晶沉積引起發炎，表現為急性紅腫熱痛。

營養素總覽

一、微量元素 (Trace Elements)

• 定義：人體所需量極少但不可或缺的礦物質。
• 功能：在各種生理功能中扮演重要角色。
• 範例：鋅、硒、鐵。
• 缺乏症：缺乏特定微量元素會導致特定疾病。

二、維生素 (Vitamins)

• 定義：維持生命活動必需的有機化合物。
• 來源：人體無法自行合成或合成量不足，必須從食物中攝取。
• 缺乏症：缺乏特定維生素會導致特定疾病。

男性生殖系統疾病

一、男性睪固酮低下症候群 (Male Hypogonadism Syndrome) / 遲發性性腺功能減退症 (Late-Onset Hypogonadism)

• 定義：高齡男性常見的低睪固酮狀態，導致一系列症狀。
• 主要症狀：性慾減退、勃起功能障礙、疲勞、情緒低落、骨質疏鬆、肌肉量減少、體脂肪增加 (肥胖)、貧血。

二、海綿體靜脈溢漏 (Venous Leakage)

• 定義：一種勃起功能障礙，指陰莖勃起時，靜脈無法有效閉合，導致血液從陰莖海綿體快速流失。
• 病因：主要是陰莖血管結構或功能異常。
• 與睪固酮的關係：與睪固酮濃度沒有直接因果關係。

肝臟解剖學

一、肝臟分葉

• 解剖分葉 (Anatomical Lobes)：由鐮狀韌帶 (falciform ligament) 劃分。
• 功能性分葉 (Functional Segmentation / Couinaud Segmentation)：根據肝門靜脈 (portal vein) 和肝動脈 (hepatic artery) 的分支以及肝靜脈 (hepatic veins) 的走向來劃分。
  • Cantlie's line：一條從膽囊窩 (gallbladder fossa) 連接到下腔靜脈 (inferior vena cava, IVC) 中點的假想線，將肝臟分為功能性的左肝和右肝。

頭頸部重建手術

一、胸大肌肌皮瓣 (Pectoralis Major Myocutaneous Flap, PMMF)

• 定義：頭頸部重建手術中常用的皮瓣。
• 供應血管：胸肩峰動脈 (thoracoacromial artery) 的胸肌支 (pectoral branch) (非內乳動脈)。
• 優點：血流供應穩定、組織量大、手術相對簡單。
• 應用：常用於重建頭頸部較大的缺損，例如全喉切除術後的下咽部或食道重建、口腔癌切除後的缺損修補，以及覆蓋暴露的大血管。

急診處置原則

一、創傷病患初步評估與處置 (Primary Survey)

• 原則：遵循「黃金一小時 (golden hour)」原則，並依據 ABCDE 評估法。
• 步驟與優先級：
  1. A (Airway)：呼吸道暢通及頸椎保護。
  2. B (Breathing)：呼吸及換氣。呼吸窘迫且呼吸頻率高達40次/分鐘需立即處理。左側胸部沒有呼吸聲且無頸靜脈怒張提示氣胸 (pneumothorax) 或血胸 (hemothorax)。
  3. C (Circulation)：循環及止血。開放性骨折伴出血屬於 C 問題。
  4. D (Disability)：神經學評估。
  5. E (Exposure)：環境暴露及保暖。病患情緒激動優先級最低。

胸部創傷

一、肺挫傷 (Pulmonary Contusion)

• 定義：胸部鈍傷後肺實質的出血和水腫。
• 特性：胸部創傷中最常見且可能致命的傷害。
• 臨床表現：臨床症狀和影像學變化通常具有延遲性。
• 兒童特點：兒童胸壁彈性較好，肋骨不易骨折，但胸部受力時能量更容易傳導至肺部，導致肺挫傷。

醫療倫理與法規

一、醫療同意 (Informed Consent)

• 定義：病人自主權的體現，確保病人在充分了解醫療資訊後，自願做出是否接受醫療處置的決定。
• 核心要素：
  1. 告知 (disclosure)：醫師必須提供病人足夠且易懂的資訊。
  2. 能力 (capacity)：病人必須具備理解資訊並做出決定的心智能力。
  3. 自願 (voluntariness)：病人的決定必須是出於自由意志。
• 同意書：是告知過程的書面證據。