外科 - 內分泌外科

甲狀腺疾病

喉部神經與聲帶功能

• 喉返神經 (Recurrent Laryngeal Nerve, RLN)：
  • 支配：除環甲肌外所有喉內肌。
  • 功能：負責聲帶的內收 (adduction) 和外展 (abduction)，影響發聲的音量和清晰度。
  • 損傷表現：導致聲音沙啞 (hoarseness) 或失聲。
• 上喉神經 (Superior Laryngeal Nerve, SLN)：
  • 內分枝 (Internal Branch)：感覺神經，負責喉部黏膜的感覺。
  • 外分枝 (External Branch)：運動神經，主要支配環甲肌 (cricothyroid muscle)，功能為拉緊聲帶，控制聲調，尤其是發出高音。損傷影響高音能力。
• 舌下神經 (Hypoglossal Nerve)：
  • 支配：舌頭肌肉。
  • 功能：與發聲的清晰度有關，但與聲帶高音能力無直接關係。
• 迷走神經 (Vagus Nerve)：
  • 起源：上喉神經和喉返神經的源頭。
  • 損傷影響：會影響所有喉部功能。

甲狀腺癌病理分類

• NIFTP (Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features)：
  • 定義：非侵襲性濾泡性甲狀腺腫瘤伴乳突狀核特徵，2016 年提出，預後極佳。
  • 前身：曾為「有包膜的濾泡變異型乳突狀甲狀腺癌 (EFVPTC)」。
  • 重新分類原因：幾乎無轉移或復發風險，故重新歸類為非侵襲性腫瘤。
  • 診斷特徵：
    • 完整包膜 (encapsulation)。
    • 無包膜或血管侵犯 (no invasion)。
    • 細胞核具乳突狀甲狀腺癌 (papillary thyroid cancer) 特徵。
  • 治療：僅需手術切除，不需放射性碘 131 治療。
• 濾泡性甲狀腺癌 (Follicular Thyroid Carcinoma, FTC)：
  • 流行病學：甲狀腺癌的第二常見類型。
  • 診斷：
    • 細針穿刺細胞學檢查 (FNAC) 無法區分 濾泡性腺瘤 (follicular adenoma) 和 濾泡性癌 (FTC)。
    • 需進行組織學檢查，確認是否存在血管或包膜侵犯才能確診。
  • 轉移途徑：主要經由血液轉移 (hematogenous spread)。
  • 常見轉移部位：肺、骨骼。
  • 淋巴結轉移：頸部淋巴結轉移較少見。
  • 病灶特徵：通常為單一病灶 (solitary lesion)，與多發性的乳突癌不同。
• 未分化甲狀腺癌 (Anaplastic Thyroid Carcinoma, ATC)：
  • 惡性度：極高，預後差。
  • 基因變異：常伴隨 p53 基因突變。

胸內甲狀腺腫 (Intrathoracic Goiter)

• 定義：甲狀腺腫塊延伸到胸腔內。
• 臨床影響：可能壓迫周圍結構，如氣管、食道或上腔靜脈 (superior vena cava, SVC)。
• 併發症：可能導致上腔靜脈症候群 (SVC syndrome)。
  • 症狀：臉部、頸部和上肢水腫、靜脈怒張、呼吸困難。
• 特殊理學檢查：Pemberton sign
  • 檢查方法：患者雙臂上舉並貼近頭部，維持數分鐘。
  • 陽性結果：若出現臉部充血、頸部靜脈怒張、呼吸困難或頭暈等症狀，表示胸內甲狀腺腫可能引起上腔靜脈壓迫。

亞臨床甲狀腺功能低下 (Subclinical Hypothyroidism)

• 定義：血清 TSH 升高，但游離甲狀腺素 (free T4) 正常。
• 治療指徵：建議在下列情況補充甲狀腺素：
  • 懷孕或計畫懷孕。
  • TSH 持續升高，特別是 TSH > 10 mIU/L。
  • 存在甲狀腺腫 (goiter) 或甲狀腺結節 (thyroid nodule)。
  • 存在心血管疾病 (coronary heart disease) 或其風險因子。
  • 有甲狀腺功能低下症狀。
  • 年輕患者 (< 65 歲)。
• 鑑別診斷：
  • TSH 受體抗體 (TRAb) 主要與格雷夫氏病 (Graves' disease) 導致的甲狀腺功能亢進相關。
  • 橋本氏甲狀腺炎 (Hashimoto's thyroiditis) 患者的 TSH 受體阻斷性抗體可致甲狀腺功能低下，但其存在本身非亞臨床甲狀腺功能低下的治療指徵。

分化型甲狀腺癌 (Differentiated Thyroid Cancer, DTC)

• 術後輔助治療：
  • 放射碘 131 (radioiodine, 131I) 治療：常用於清除殘餘甲狀腺組織或轉移病灶。
• 放射碘難治性甲狀腺癌 (Radioiodine Refractory DTC)：
  • 定義：癌細胞失去攝取碘的能力，或在多次放射碘治療後仍持續進展。
  • 治療：
    • 標靶藥物：對於放射碘難治性且有遠端轉移的 DTC，多重激酶抑制劑 (multi-kinase inhibitors) 如 sorafenib 和 lenvatinib 是標準治療選項。
    • 緩解性放射治療 (palliative radiotherapy)：對於骨轉移引起的疼痛是有效方式。
• 甲狀腺外侵犯 (Extrathyroidal extension, ETE)：
  • 定義：甲狀腺癌，特別是乳突癌 (papillary thyroid cancer, PTC) 重要的預後因子，代表腫瘤惡性度較高。
  • 超音波診斷特徵：
    • 腫瘤邊緣不規則或呈分葉狀 (irregular or lobulated margins)。
    • 腫瘤與周圍組織（如頸部帶狀肌、氣管、食道、喉返神經等）之間的脂肪間隙消失 (loss of fat plane)。
    • 腫瘤直接侵犯或接觸到周圍的肌肉、氣管、食道或血管等結構。
  • 臨床影響：影響甲狀腺癌的臨床分期 (staging) 和治療策略，通常需要更積極的手術切除範圍，並可能增加淋巴結轉移和局部復發的風險。
  • 乳突癌常見超音波特徵：低迴聲、微鈣化 (microcalcifications)、形狀高於寬 (taller-than-wide shape) 以及豐富的內部血流 (prominent intranodular vascularity)。

腫瘤相關基因

• 腫瘤抑制基因 (Tumor Suppressor Gene)：
  • 功能：監控細胞生長，防止癌細胞形成，如同細胞的「煞車」。
  • 代表：p53 基因。
  • 病變影響：突變或功能喪失時，易導致癌症，例如未分化甲狀腺癌常伴隨 p53 基因突變。
• 致癌基因 (Oncogene)：
  • 功能：正常細胞生長相關基因 (proto-oncogene) 發生突變後過度活化，促進細胞不正常增生，如同細胞的「油門」。
  • 代表：BRAF、RET、RAS。

乳癌篩檢與診斷

乳癌篩檢工具

• 乳房攝影 (Mammography)：
  • 歐美最廣泛使用的篩檢工具，能偵測微小鈣化 (microcalcification)。
  • 敏感度影響因素：
    • 乳房密度：年輕女性 (＜50歲) 乳房較緻密 (dense breast)，敏感度較差；年長女性 (≥50歲) 乳房脂肪多，敏感度較好。
    • 年輕女性不建議常規進行，因敏感度低且有輻射暴露。
  • 國民健康署建議：
    • 一般風險婦女：45歲開始，每兩年一次。
    • 高風險婦女 (一等親曾罹患乳癌)：40歲開始，每兩年一次。
• 乳房超音波 (Ultrasound)：
  • 操作者依賴性高，不適合大規模篩檢。
  • 常作為乳房攝影的輔助工具，尤其適用於乳房緻密或年輕女性，無輻射。
  • 能有效區分實質性病灶和液體性病灶。
• 乳房磁振造影 (MRI)：
  • 對高風險族群 (如 BRCA1 突變、家族史) 篩檢敏感度最高，能發現乳房攝影和超音波不易發現的病灶。
  • 不作為一般篩檢工具。
• 正子斷層造影 (PET)：
  • 主要用於癌症分期、評估治療反應或偵測復發。
  • 不作為乳房病灶的初步診斷或篩檢工具，因空間解析度不如其他影像檢查，且費用高、有輻射。
• BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System)：乳房影像報告的標準化分類系統。
  • BI-RADS 0：「評估不完整 (Incomplete)」，需進一步檢查或與舊影像比較。
  • BI-RADS category 2：良性發現 (benign finding)，惡性機率 0%。

乳房常見病灶與乳頭分泌物

• 纖維腺瘤 (Fibroadenoma)：年輕女性最常見的良性乳房腫瘤，通常表現為可移動的無痛性腫塊，很少引起乳頭分泌物。
• 乳頭分泌物 (Nipple Discharge)：
  • 良性原因：
    • 乳管內乳突瘤 (intraductal papilloma)：最常見，特徵為單側、單孔、自發性、清澈或帶血的分泌物。
    • 其他：乳管擴張 (duct ectasia)、纖維囊腫變化 (fibrocystic change)、藥物引起等。
  • 惡性原因 (如乳癌)：也可能引起乳頭分泌物，通常是單側、單孔、帶血或漿液性分泌物，且常伴隨腫塊。

乳癌亞型與預後因子

• 乳管原位癌 (Ductal Carcinoma In Situ, DCIS)：
  • 定義：非侵襲性乳癌，癌細胞局限在乳管內，尚未穿透基底膜。
  • 轉移：通常不會有淋巴結轉移，也不會有遠端轉移。
  • 亞型：依細胞核異型性程度和壞死情況，分為低惡性度、中惡性度、高惡性度。
    • Comedo type (粉刺型) DCIS 屬於高惡性度。
  • 治療：
    • 手術切除：乳房保留手術或全乳切除術。
    • 術後輔助治療：
      • 抗荷爾蒙藥物：對於 荷爾蒙受體陽性 (ER/PR 陽性) 患者，術後給予 Tamoxifen 或芳香酶抑制劑 (aromatase inhibitors) 可降低復發風險。
      • 放射線治療：通常用於乳房保留手術後的 DCIS，以降低局部復發率。全乳切除術後，若切緣陰性且無其他高風險因素，通常不需要放射線治療。
      • 化學治療：DCIS 不屬於侵襲性乳癌，通常不需要輔助性化療。
      • 腫瘤基因檢測：如 Oncotype DX 主要用於侵襲性乳癌，對 DCIS 的角色有限。
• 乳癌預後因子：
  • 腫瘤大小。
  • 淋巴結轉移狀況。
  • 組織學分化度 (histological grade)。
  • 荷爾蒙受體 (ER, PR) 狀態。
  • 人類表皮生長因子受體 2 (HER2/neu) 狀態。

乳癌手術及淋巴結評估

• 乳房保留手術 (Breast-Conserving Surgery, BCS) / 乳房腫瘤切除術 (Lumpectomy)：
  • 禁忌症：多發性腫瘤、廣泛性惡性顯微鈣化、腫瘤大小與乳房體積不成比例、曾接受過乳房放射治療、懷孕期間需要放射治療、持續性陽性切緣。
• 腋下淋巴結評估：
  • 前哨淋巴結切片 (Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB)：
    • 若 SLNB 陰性：不需腋下淋巴廓清術 (ALND)。
    • 若 SLNB 陽性且符合特定條件 (如接受 BCS 且僅少量淋巴結轉移)，可免除 ALND。
  • 腋下淋巴廓清術 (ALND) 的適應症：接受全乳切除 (mastectomy) 的病人，若前哨淋巴結有任何轉移。

侵襲性乳癌的輔助治療

• 綜合治療策略：針對侵襲性乳管癌，依腫瘤免疫染色結果決定。
  1. 手術：主要治療。
  2. 放射線治療：乳房保留手術後常規進行。
  3. 化學藥物治療：適用於 HER2 陽性或腫瘤較大 (T2, >2cm) 的淋巴結陰性乳癌。
  4. 抗荷爾蒙治療：若腫瘤為 ER 陽性 (即使 PR 陰性)，使用如 Tamoxifen。
  5. HER2 標靶治療：若腫瘤為 HER2 陽性，使用如 Trastuzumab。

乳房重建手術

• 目的：幫助乳癌患者恢復身體形象和心理健康。
• 重建方式：自體組織重建 (如 TRAM flap, DIEP flap) 或義乳植入。
• 重建時機：
  • 立即重建 (immediate reconstruction)：乳癌切除手術同時進行，適用於不需術後放射治療者。
  • 延遲重建 (delayed reconstruction)：若患者需要放射治療，通常建議延遲重建。
• 考量因素：患者的年齡、健康狀況、心理狀態及術後輔助治療需求。

腎上腺與胰臟神經內分泌腫瘤 (Neuroendocrine Tumors, NETs)

腎上腺瘤 (Adrenal Tumor)

• 常見性：大部分為良性且無功能，常為意外發現 (adrenal incidentaloma)。
• 處理原則：根據功能性和大小。
  • 無功能性腎上腺瘤：
    • 小於 4 公分：定期影像追蹤和功能評估。
    • 大於 4-6 公分：考慮手術切除。
  • 有功能性腎上腺瘤 (無論大小)：如引起庫欣氏症、原發性醛固酮增多症或嗜鉻細胞瘤，通常建議手術切除。
• 手術方式：腹腔鏡腎上腺切除術 (laparoscopic adrenalectomy) 是首選。

嗜鉻細胞瘤 (Pheochromocytoma)

• 定義：分泌兒茶酚胺 (catecholamines) 的腫瘤，源自腎上腺髓質。
• 「10% 法則」：
  • 10% 腎上腺外 (稱副神經節瘤 (paraganglioma))。
  • 10% 惡性。
  • 10% 雙側 (多見於遺傳性症候群)。
  • 10% 兒童。
  • 10% 家族性 (與 MEN type II、Von Hippel-Lindau disease 等相關)。
  • 10% 無症狀。
• 診斷：測量血漿或尿液中的兒茶酚胺及其代謝產物（如變性腎上腺素 metanephrines）。

胃神經內分泌腫瘤 (Gastric NETs)

• 起源：源自胃黏膜的腸嗜鉻細胞樣細胞 (ECL cells)。
• 分泌物質：荷爾蒙，例如胃泌素 (gastrin)。

胰臟神經內分泌腫瘤 (Pancreatic Neuroendocrine Tumors, PETs)

• 惡性潛力：大多數具惡性潛力，即使組織學上看似良性，仍可能轉移。
• 多發性內分泌腫瘤症候群第一型 (MEN-1)：常有多發性 PETs，分佈廣泛，難以完全根治性切除。
• 預後：通常比胰臟管腺癌生長緩慢，預後較好。
• 腫瘤標記物：
  • 嗜鉻粒蛋白 A (CgA)：重要的腫瘤標記物，有助於診斷、監測疾病進展和治療反應，尤其在轉移性疾病中。
• 轉移性 PET 的治療：
  • 手術：切除原發腫瘤和可切除的轉移灶。
  • 局部消融治療：如射頻消融 (RFA)，作為姑息治療。
  • 化療、生物治療、標靶治療。

胰島素瘤 (Insulinoma)

• 定義：過度分泌胰島素的胰臟內分泌腫瘤，導致低血糖。
• 典型表現：Whipple's triad：
  1. 低血糖症狀。
  2. 血糖值低於 50 mg/dL。
  3. 給予葡萄糖後症狀緩解。
• 診斷關鍵：低血糖時，血中胰島素 (insulin) 和 C-peptide 濃度卻不適當地升高。
• 治療：主要為手術切除，精確切除腫瘤並保留正常胰臟組織。

胃泌素瘤 (Gastrinoma) / Zollinger–Ellison 症候群 (ZES)

• 定義：胃泌素瘤過度分泌胃泌素 (gastrin)。
• 起源：最常發生在胰臟或十二指腸壁。
• 臨床表現：過量胃泌素刺激胃酸分泌過多，引起嚴重消化性潰瘍，常發生在不尋常位置 (如空腸)。
• ZES 與 MEN Type 1 相關 (參見胃神經內分泌腫瘤 Type II)。

比較：胃神經內分泌腫瘤 vs. 腸道基質瘤

高血鈣危象 (Hypercalcemic Crisis)

• 定義：嚴重高血鈣造成的急症 (如血鈣達 15.5 mg/dL)。
• 臨床表現：意識改變、噁心嘔吐、腎功能不全。
• 緊急治療：
  • 首要步驟：積極靜脈輸液 (aggressive intravenous rehydration) 使用生理食鹽水 (normal saline)。
  • 機轉：補液可恢復血容量，增加腎臟血流，促進鈣質排泄。
  • 後續處理：充分補液後，可考慮使用利尿劑、雙磷酸鹽、降鈣素 (calcitonin)。

副甲狀腺功能亢進 (Hyperparathyroidism)

原發性副甲狀腺功能亢進 (Primary Hyperparathyroidism)

• 最常見原因：單一腺瘤 (solitary adenoma)，約佔 80-85%。
• 少見原因：
  • 副甲狀腺癌 (parathyroid carcinoma)：非常罕見，＜1%。
  • 多發性內分泌腫瘤症候群 (MEN 1 或 MEN 2A)：約佔 5-10%，通常表現為多腺體增生。
• 診斷與定位：
  • 血鈣：高血鈣。
  • 血中完整 PTH：升高或正常高值。
  • 24小時尿鈣排泄量：高尿鈣或正常範圍 (用於鑑別 FHH)。
  • 術前定位檢查：常用超音波 (ultrasound) 和核醫掃描 (sestamibi scan)。Sestamibi scan 對腺瘤敏感度可達 80-90% 以上。

次發性副甲狀腺功能亢進 (Secondary Hyperparathyroidism)

• 病因：常見於長期洗腎 (ESRD) 患者，因腎功能受損導致磷滯留、活性維生素 D 不足，刺激副甲狀腺增生及 PTH 過度分泌 (如高達 1800 pg/mL)。
• 併發症：
  • 腎性骨病變 (Renal osteodystrophy)。
  • 腎性貧血 (Renal anemia)：高 PTH 抑制紅血球生成素作用。
• 治療：
  • 副甲狀腺切除術 (Parathyroidectomy)：有效降低 PTH，改善骨病變和貧血。
  • 注意：此手術不能恢復腎臟功能，尿量不會改善。

鑑別診斷：原發性副甲狀腺功能亢進 vs. 家族性低尿鈣高血鈣症 (FHH)

腦下垂體疾病

Nelson's syndrome

• 定義：發生在雙側腎上腺切除術 (bilateral adrenalectomy) 治療庫欣氏病 (Cushing's disease) 之後。
• 病生理機轉：
  • 腎上腺皮質醇 (cortisol) 的負回饋消失，導致腦下垂體過度分泌促腎上腺皮質素 (ACTH)。
  • 持續高 ACTH 刺激，使腦下垂體腺瘤增生和增大。
• 臨床表現：
  • 皮膚色素沉著 (hyperpigmentation)：高濃度的 ACTH 刺激黑色素細胞。
  • 頭痛 (headache)：增大腺瘤壓迫周圍組織。
  • 視野缺損 (visual field defect)：增大腺瘤壓迫視交叉 (optic chiasm)。
  • 注意：聽力受損與腦下垂體腺瘤的壓迫或激素分泌無直接關聯。

卵巢腫塊

畸胎瘤 (Dermoid Cyst)

• 定義：又稱成熟囊性畸胎瘤 (mature cystic teratoma)，是卵巢常見的生殖細胞瘤。起源於生殖細胞。
• 特點：含有來自三個胚層的組織，因此內部可見多種成分，如皮膚、毛髮、皮脂、牙齒、骨骼、軟骨等。
• 影像學特徵：
  • 超音波：可見囊腫內有高回音的脂肪或毛髮、液-液平面 (fluid-fluid level)、或強回音的 Rokitansky 結節 (dermoid plug)。
  • 電腦斷層 (CT)：最能明確診斷，囊腫內常可見到：
    • 脂肪密度 (通常為負值，如 -20 HU 到 -100 HU)。
    • 毛髮、牙齒或骨骼 (呈現鈣化密度)。若影像出現上述多種成分，高度提示為畸胎瘤。
  • 磁振造影 (MRI)：脂肪抑制序列可顯示脂肪成分的訊號下降。
• 臨床表現：常無症狀，或因腫瘤過大、扭轉、破裂或感染引起腹痛。
• 惡性轉變：多為良性，但有小於 1% 的機會惡性轉變，最常見為鱗狀細胞癌。