107-1 麻醉科考古題詳解

Question

【107-1 醫學(六) 第2題】如何避免手術後殘存的神經肌肉阻斷作用（neuromuscular blockade）？

Accepted Answer

[破題關鍵]
避免術後殘餘肌肉鬆弛，關鍵在於適時、適量地使用拮抗劑，並搭配神經肌肉監測。
[選項拆解]
- A：錯在儘量使用長效型的肌肉鬆弛劑。長效型肌肉鬆弛劑更容易累積並導致術後殘存阻斷，應盡量使用短效或中效型，並精準控制劑量。
- B：錯在將所有四連刺激都阻斷。完全阻斷所有抽動 (total twitch suppression) 表示肌肉鬆弛程度很深，雖然手術中可能需要，但術後恢復時間會更長，增加PORNB風險。應在手術結束前，讓阻斷程度逐漸減輕。
- C：正確。拮抗劑的給予時機很重要。當神經肌肉阻斷太深時 (例如TOF完全沒有抽動)，拮抗劑效果不佳。通常會等到TOF至少有1-2個抽動出現後，才給予neostigmine等拮抗劑，以確保其作用效率。Sugammadex則可以在阻斷較深時使用。
- D：錯在唯有四連刺激監測的結果，沒有明顯的消退作用 (fade)，才能保證不會發生明顯的術後神經肌肉阻斷殘存作用。雖然沒有fade是恢復的指標，但要完全保證沒有PORNB，TOF ratio必須達到0.9以上，單純沒有fade不夠精確。
[核心知識]
- 手術後殘存的神經肌肉阻斷作用 (postoperative residual neuromuscular blockade, PORNB) 是指病人從麻醉中恢復後，肌肉仍有部分無力，可能導致呼吸道保護反射下降、呼吸衰竭等併發症。
- 為了避免PORNB，麻醉醫師會監測神經肌肉功能，最常用的是四連刺激 (train of four, TOF)。TOF ratio (第四次抽動與第一次抽動的比例) 應達到0.9以上才算完全恢復。
- 拮抗劑 (如neostigmine或sugammadex) 的使用時機很重要，過早或在阻斷太深時給予，效果不佳且可能增加副作用。

Answer

A. 儘量使用長效型的肌肉鬆弛劑（muscle relaxants），以避免手術中重複追加肌肉鬆弛劑，導致劑量累積以及術後的神經肌肉阻斷殘存作用

Answer

B. 手術麻醉期間儘量將所有四連刺激（train of four, TOF）所引發的肌肉抽動都阻斷（total twitch suppression），以達足夠的神經肌肉阻斷作用

Answer

C. 術後要以擷抗劑（antagonists）進行阻斷作用的反轉（reversal），但是擷抗劑的投予，必須在四連刺激至少有兩個以上的肌肉抽動以後才可給藥

Answer

D. 臨床人員必須謹記，唯有四連刺激監測的結果，沒有明顯的消退作用（fade），才能保證不會發生明顯的手術後神經肌肉阻斷殘存作用