麻醉科 - 麻醉藥理學

一、 神經肌肉阻斷劑與拮抗

(一) 神經肌肉阻斷劑 (Neuromuscular Blocking Agents, NMBA)

• 作用機轉：阻斷 乙醯膽鹼 (acetylcholine, ACh) 在 神經肌肉交界 (neuromuscular junction, NMJ) 的作用，導致肌肉鬆弛。
• 分類：
  • 去極化型：
    • Succinylcholine：
      • 作用機轉：模擬 ACh 與 NMJ 處受體結合，導致持續去極化，引起肌肉麻痺。
      • 藥效特點：作用迅速 (約 30-60秒)，持續時間短 (約 5-10分鐘)。
      • 副作用：
        • 肌束顫動 (fasciculation)。
        • 心搏過緩 (bradycardia)，尤其在兒童或重複給藥時。
        • 顱內壓 (intracranial pressure, ICP) 升高、眼內壓 (intraocular pressure, IOP) 升高 (短暫)。
        • 胃內壓升高、肌肉疼痛。
        • 高血鉀 (hyperkalemia)：在燒傷、嚴重創傷、脊髓損傷、長期臥床、神經肌肉疾病的病人，因 ACh 受體數量增加，鉀離子大量釋放至細胞外，嚴重可能導致心律不整甚至心跳停止，故為禁忌症。
        • 橫紋肌溶解 (rhabdomyolysis)：尤其在兒童或有潛在肌肉病變的病人。
        • 惡性高熱症 (malignant hyperthermia) 的已知誘發劑之一。
  • 非去極化型 (Non-depolarizing Muscle Relaxants)：
    • Benzylisoquinolinium compounds：
      • d-tubocurarine、atracurium、mivacurium：可能引起 組織胺 (histamine) 釋放，導致 血管擴張、血壓下降 和 支氣管痙攣。
      • Cis-atracurium：atracurium 的異構體，顯著減少組織胺釋放，較少引起血壓下降。
    • Aminosteroid compounds：
      • Pancuronium：通常 不會釋放組織胺。
      • Rocuronium、Vecuronium：屬於類固醇結構的非去極化型 NMBDs。
      • Rocuronium：高劑量下作用時間可與 succinylcholine 媲美，且無高血鉀風險，為 succinylcholine 禁忌症時快速順序插管 (RSI) 的替代藥物。
    • 與吸入性麻醉劑併用：氣體麻醉藥 (volatile anesthetics) 本身具有肌肉鬆弛作用，與 NMBA 併用時，可能增強 NMBA 作用或延長恢復時間。

(二) 術後殘存神經肌肉阻斷 (Postoperative Residual Neuromuscular Blockade, PORNB / RNMB)

• 定義：麻醉恢復後，肌肉仍有部分無力，神經肌肉阻斷劑作用尚未完全恢復。
• 併發症：呼吸道保護反射下降、呼吸衰竭、呼吸道阻塞、缺氧。
• 預防：監測神經肌肉功能，適時使用拮抗劑。

(三) 神經肌肉功能監測

• 最常用方法：四連刺激 (Train of Four, TOF) 監測 內收拇肌 (adductor pollicis)。
• 恢復標準：TOF ratio (第四次抽動與第一次抽動的比例) 應達到 0.9以上，通常被認為是肌肉功能完全恢復。

(四) 神經肌肉阻斷拮抗劑

• 使用時機：應在阻斷程度較淺時，或根據TOF監測結果適時給予，避免在神經肌肉阻斷過深時使用 (Neostigmine)。

二、 局部麻醉藥物作用與不良反應

(一) 局部麻醉藥物作用機轉與藥效

• 作用機轉：可逆性地阻斷神經細胞膜上的電位門控型鈉離子通道 (voltage-gated sodium channels)，阻止鈉離子內流，從而抑制動作電位的產生和傳導。
• 藥效影響因素：
  • 神經纖維的直徑、髓鞘化程度。
  • 頻率依賴性 (frequency-dependent block)、脂溶性。
  • pKa值與組織pH值：影響藥物非離子化形式的相對濃度，非離子化形式才能穿透神經細胞膜，進而影響藥物作用的起始速度 (onset)。
  • 全身吸收率：與注射部位的血管豐富性成正比，血管越豐富，吸收越快，全身毒性風險越高。

(二) 局部麻醉藥物引起的不良反應

• 真正的過敏反應：非常罕見，多為 第一型過敏反應 (IgE-mediated)。
• 表現：蕁麻疹、血管性水腫、支氣管痙攣、低血壓。
• 常見誤認為過敏的反應：
  • 毒性反應 (如注射過量或誤入血管)。
  • 血管迷走神經反應 (vasovagal reaction)。
  • 焦慮反應。

(三) 局部麻醉藥物分類、代謝與過敏風險

• Ester類過敏原因：體內代謝產生 PABA，PABA是已知的過敏原。
• Amide類代謝影響：肝功能不佳的病人，代謝減慢，藥物累積風險增加。

(四) 局部麻醉藥物毒性反應與劑量

• 原因：過量或誤入血管注射。
• 全身性毒性表現：主要影響中樞神經系統 (CNS) 和心血管系統 (CVS)。
• 中樞神經系統毒性 (CNS toxicity)：通常為劑量相關，從輕微症狀逐漸加重。
  • 早期症狀：口周麻木 (circumoral numbness)、舌頭感覺異常 (tongue paresthesia)、耳鳴 (tinnitus)、頭暈 (dizziness)、視力模糊、嗜睡、煩躁不安。
  • 晚期症狀：肌肉顫動 (muscle twitching)、抽搐 (seizures)、意識喪失，最終可能導致呼吸抑制。
  • 非典型表現：幻覺 (hallucination) 通常不是局部麻醉劑 CNS 毒性的典型表現。
• 心血管毒性 (cardiovascular toxicity)：如 心律不整、心臟驟停。
  • Bupivacaine：心臟毒性較高，若意外注射到血管中，可能導致嚴重心律不整甚至心臟驟停。
• Lidocaine建議最大劑量：
  • 單純使用：4-4.5 mg/kg。
  • 合併Epinephrine：可提高至 7 mg/kg。
  • Epinephrine作用：血管收縮，減緩 lidocaine 吸收，延長作用時間並減少全身毒性。

(五) 其他潛在過敏原

• 局部麻醉藥物溶液中常添加的：
  • 防腐劑：如 methylparaben。
  • 抗氧化劑：如 metabisulfite。

三、 鎮靜、安眠與止痛藥物

(一) 苯二氮平類 (Benzodiazepines)

• 作用機轉：作用於中樞神經系統的 GABA-A受體，增強 GABA 的抑制作用。
• 效果：鎮靜、安眠、抗焦慮、肌肉鬆弛、抗癲癇。
• 常見藥物：Midazolam (短效)，用於術前鎮靜、麻醉誘導或短時間手術的鎮靜。
• 過量症狀：呼吸抑制、嗜睡、意識不清。
• 專屬解藥：Flumazenil (苯二氮平類受體的競爭性拮抗劑)，可逆轉鎮靜和呼吸抑制作用。

(二) 鴉片類藥物 (Opioids)

• 作用機轉：作用於中樞神經系統的鴉片受體 (opioid receptors)，產生止痛效果。
• 過量症狀：主要為呼吸抑制。
• 專屬解藥：Naloxone (純粹的鴉片受體拮抗劑)，競爭性結合鴉片受體，逆轉鴉片類藥物的藥理作用，尤其對呼吸抑制有效。

(三) 其他鎮靜止痛藥物

• Dexmedetomidine：alpha-2 腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜和止痛作用。
• Ketamine：NMDA 受體拮抗劑，具有解離性麻醉和止痛作用。對呼吸抑制作用相對較小，能維持呼吸道反射與呼吸驅動，適合氣喘病人或血流動力學不穩定病人。

四、 吸入性麻醉劑

(一) 最低肺泡濃度 (Minimum Alveolar Concentration, MAC)

• 定義：在1個大氣壓下，50%的患者在手術劃刀刺激下不會產生動作所需的麻醉劑肺泡濃度。
• 意義：衡量麻醉劑效力的指標。

(二) 常見吸入性麻醉劑

• Desflurane：
  • 溶解度極低：血液和組織中溶解度低，因此麻醉誘導和甦醒迅速。
  • 副作用：迅速增加濃度可能刺激交感神經，導致 心率加快 (tachycardia) 和 血壓升高 (hypertension)。
• Sevoflurane：
  • 溶解度低：麻醉誘導和甦醒速度快。
  • 特性：氣味不刺激呼吸道，是平穩快速誘導麻醉的良好選擇，特別適用於兒童。

五、 靜脈麻醉劑與氣道管理

• 共同特點：大多會引起劑量依賴性的呼吸抑制。
• 主要藥物：
  • 硫噴妥鈉 (thiopental)：顯著抑制呼吸中樞，導致呼吸頻率和潮氣量下降，甚至呼吸停止，常需氣道管理和呼吸支持。
  • 芬太尼 (fentanyl)：顯著抑制呼吸中樞，導致呼吸頻率和潮氣量下降，甚至呼吸停止，常需氣道管理和呼吸支持。
  • 異丙酚 (propofol)：顯著抑制呼吸中樞，導致呼吸頻率和潮氣量下降，甚至呼吸停止，常需氣道管理和呼吸支持。主要副作用為血管擴張和心肌抑制，可能導致血壓下降。
  • 氯胺酮 (ketamine)：對呼吸抑制作用相對較小，通常能維持呼吸道反射和呼吸驅動。

(一) 快速階段性氣管內管置放 (Rapid-Sequence Intubation, RSI)

• 定義：快速、安全地建立氣道的方法，目的是在最短時間內完成氣管插管，以降低吸入性肺炎的風險。
• 過程：快速給予鎮靜劑和快速作用的肌肉鬆弛劑，以在最短時間內完成插管。
• 藥物選擇：需考量病人血流動力學狀態、潛在疾病及藥物副作用。
• 常用藥物：Succinylcholine (因其超快速作用時間)，但在有禁忌症時可考慮 Rocuronium。

(二) 困難氣道管理：軟式光纖支氣管鏡插管

• 適用對象：困難氣道 (difficult airway) 病人、頸椎不穩定或懷疑有頸椎損傷的病人。
• 優勢：
  • 可在不移動頸椎 (cervical spine) 的情況下進行氣管插管，是頸椎損傷病患最安全的插管方式。
  • 可在病人清醒或輕度鎮靜下進行 (清醒插管)。
  • 可經鼻 (nasal) 或口 (oral) 進行插管。

六、 術後噁心嘔吐 (Postoperative Nausea and Vomiting, PONV)

(一) 定義與影響

• 定義：麻醉和手術後常見的併發症。
• 影響：影響病人舒適度，延長恢復時間。

(二) 預防策略

• 評估風險因子。
• 使用多模式止吐藥物組合。

(三) 常見預防性止吐藥物

• 5-HT3受體拮抗劑：如 ondansetron。
• 皮質類固醇：如 dexamethasone。
• 多巴胺受體拮抗劑：如 droperidol。
• 抗組織胺：如 dimenhydrinate。

七、 藥物禁忌與注意事項

• β阻斷劑：
  • 禁忌症：氣喘患者 (可能引起支氣管痙攣)。
  • 注意事項：心臟病患者 (可能因心臟抑制作用而需謹慎使用或禁用)。
  • 不建議原因：在心臟病或氣喘患者中，β拮抗劑是最不建議使用的藥物。