麻醉科 - 氣道管理

困難呼吸道評估 (Difficult Airway Assessment)

目的

• 預測氣管插管困難 (difficult intubation) 及困難通氣 (difficult ventilation)，使麻醉醫師能提前準備，確保病患安全。

評估工具與項目

• LEMON法則：快速評估困難氣道（difficult airway）的記憶口訣。
  • L (Look externally)：外觀評估，觀察是否有短下巴 (micrognathia)、短脖子、肥胖、大門牙、臉部創傷等可能導致插管困難的特徵。
  • E (Evaluate 3-3-2 rule)：
    • 3指幅：病人張口時，門牙間距是否能容納3根手指（評估口腔開口度）。
    • 3指幅：從下巴尖端 (mentum) 到舌骨 (hyoid bone) 的距離是否能容納3根手指（評估下頜空間大小，即甲頦距離 Thyromental distance, TMD）。
    • 2指幅：從舌骨 (hyoid bone) 到甲狀軟骨 (thyroid notch) 的距離是否能容納2根手指（評估喉部位置及氣道軸線對齊潛力）。
  • M (Mallampati score)：Mallampati分級，評估病人張嘴吐舌時，能看到多少咽部構造。
  • O (Obstruction)：評估是否有任何氣道阻塞的跡象，如喘鳴 (stridor)、聲音嘶啞、腫塊等。
  • N (Neck mobility)：評估頸部活動度是否正常，能否充分伸展 (extension) 以利氣道軸線對齊。
• Mallampati score (Modified Mallampati classification)：評估口咽結構，與聲門可視程度相關，預測氣管插管困難度。
  • 評估方式：病人坐直，嘴巴張到最大，舌頭盡量伸出，不發出聲音，不使用壓舌板。
  • 分級標準：
    • Class I：可見軟腭 (soft palate)、懸雍垂 (uvula)、扁桃腺弓 (fauces)、扁桃腺柱 (tonsillar pillars)。
    • Class II：可見軟腭、懸雍垂、扁桃腺弓，但扁桃腺柱被舌頭遮蔽。
    • Class III：可見軟腭、懸雍垂基部 (base of the uvula)。
    • Class IV：僅可見硬腭 (hard palate)。
  • 分級越高 (Class III 或 IV)，表示舌頭相對較大或口腔空間較小，會阻礙喉鏡視野，增加插管困難的機率。
• 張口程度 (Mouth opening)：評估口腔空間，影響喉鏡放入及操作。
• 下顎前挺 (Jaw protrusion)：評估下頷骨前移能力，與氣道直線度及喉鏡操作空間相關。

相關疾病與困難氣道風險

• 許多疾病會影響氣道解剖結構、頸部活動度或肺部功能，從而增加困難氣道的可能性。
  • 風濕性心臟病 (rheumatic heart disease)：最不可能預期困難通氣或插管，主要影響心臟瓣膜，與氣道解剖結構或通氣功能無直接關聯。
  • 急性會厭炎 (acute epiglottitis)：
    • 是一種嚴重的上呼吸道感染，導致會厭及其周圍組織迅速腫脹。
    • 腫脹會阻塞氣道，引起呼吸困難，尤其吸氣時產生高音調喘鳴聲 (inspiratory stridor)。
    • 臨床表現：突發性高燒、喉嚨劇痛、吞嚥困難 (dysphagia)、流口水 (drooling)、聲音含糊不清 (muffled voice) 或失聲、呼吸窘迫 (respiratory distress)。
    • 視為醫療急症，需迅速評估和處理，因其氣道阻塞風險極高。

面罩通氣困難 (Difficult Mask Ventilation)

• 定義：麻醉誘導後，使用面罩無法有效提供病人通氣，導致氧合不足或二氧化碳滯留。
• 原因：通常是氣道不暢通或面罩密封不佳。
• 預測因素 (MOANS)：
  • Mask seal (面罩密封困難)：如鬍鬚、面部畸形、牙齒缺失。
  • Obesity (肥胖)：BMI > 26 kg/m2。
  • Age (年齡)：年齡 > 55 歲。
  • No teeth (無牙)：牙齒缺失會影響面罩密封。
  • Stiff lungs (肺部僵硬)：如肺部疾病 (COPD, asthma)、肺水腫、腹脹。
• 改善策略：
  • 首要任務：改善氣道暢通。
  • 調整頭部姿勢：如壓額抬下巴 (head tilt and chin lift)。
  • 使用輔助氣道：口咽呼吸道 (oral airway) 或鼻咽呼吸道 (nasal airway)。
  • 改善密封：用力壓緊面罩。
  • 注意事項：若氣道本身不暢通，單純增加面罩壓力會導致氣體無法進入肺部，甚至可能將氣體打入胃部，增加胃脹氣和誤吸風險。

喉鏡檢查 (Laryngoscopy)

目的

• 檢查喉部結構，評估氣道狀況，並進行診斷或治療。

種類與應用

氣道繞道與緊急氣道建立 (Airway Bypass & Emergency Airway Management)

定義

• 氣道繞道 (Airway Bypass)：在病人無法透過正常途徑呼吸時，建立一個替代的呼吸道。

緊急氣道建立

• 環甲膜切開術 (Surgical Cricothyrotomy)：
  • 適用時機：當病人無法通氣 (cannot ventilate) 且無法插管 (cannot intubate) 時的緊急氣道建立方法。
  • 年齡限制：一般不建議用於 6-8 歲以下兒童。
  • 兒童風險：兒童喉部位置較高，環狀軟骨 (cricoid cartilage) 是最狹窄處且較軟，手術風險高，可能導致聲門下狹窄 (subglottic stenosis) 等嚴重併發症。
  • 兒童替代方案：對於年幼兒童，針刺環甲膜切開術 (needle cricothyrotomy) 或氣管切開術 (tracheostomy) 可能是更合適的緊急氣道選擇。

長期氣道繞道照護 (Long-term Airway Management)

• 需考量病人的舒適度、併發症風險及照護便利性。
  • 氣管切開術 (Tracheostomy)：
    • 在頸部氣管上開口並置入氣管套管，直接建立呼吸道。
    • 為長期氣道繞道照護的黃金標準。
    • 優點：減少聲門下 (subglottic) 損傷、方便抽痰、病人耐受性較好、有助於脫離呼吸器。
  • 小兒氣管切開術：
    • 術後有潛在併發症，如出血、感染、氣切管阻塞或脫落等，需密切監測。
    • 由於小兒氣道相對狹窄，氣切管脫落或阻塞的風險更高，因此術後需特別照護和監測。

後天性喉氣管狹窄 (Acquired Laryngotracheal Stenosis)

• 定義：喉部或氣管因後天因素造成的管腔變窄，影響呼吸。
• 最常見原因：長期氣管內插管 (endotracheal intubation) 造成的壓力性損傷，導致黏膜缺血、發炎、肉芽組織增生和纖維化。
• 最常發生部位：成人為聲門下區 (subglottic region)，因其為環狀軟骨最窄且缺乏彈性的部分。
• 其他原因：頸部或喉部外傷、頭頸部手術、放射治療、反覆感染、胃食道逆流。

呼吸道異物吸入 (Foreign Body Aspiration, FBA)

• 特點：在兒童，特別是學齡前兒童 (1-3歲幼童) 中常見的急症。
• 臨床表現：多樣，從輕微咳嗽到嚴重呼吸窘迫，有時症狀不明顯。
• 最常見卡住位置：支氣管。
  • 右側主支氣管 (right main bronchus)：最常見的異物卡住位置，因其較寬、短、垂直。
• 活瓣效應 (Ball-valve effect)：異物部分阻塞支氣管時，吸氣時空氣可進入，吐氣時因支氣管收縮導致完全阻塞，空氣無法排出，形成空氣滯留 (air trapping)。
• 診斷：
  • 吸氣/吐氣相胸部X光片是診斷空氣滯留的關鍵。
    • 吸氣相：可能無明顯異常。
    • 吐氣相：受影響肺葉或肺部因空氣滯留而顯得過度充氣 (hyperinflation)、肺野透光度增加 (更黑)、橫膈膜扁平或下降，且可能伴隨縱膈腔推向健側。
  • 若X光片正常但臨床高度懷疑FBA，仍應考慮支氣管鏡檢查。

呼吸道痰液清除 (Airway Secretion Clearance)

目的

• 改善肺部通氣。
• 減少感染。
• 預防肺泡塌陷 (atelectasis)。
• 降低呼吸功 (work of breathing)。
• 改善氣體交換效率。
• 減少肺部併發症。

方法

• 姿勢引流 (Postural drainage)：利用重力原理，將痰液引流至大氣道。
• 袪痰藥物 (Mucoactive medications)：
  • 化痰劑 (Mucolytics)：稀釋痰液。
  • 去充血劑 (Expectorants)：促進痰液排出。
• 輔助方法：通常用於輔助物理治療。

正壓呼吸與氣道裝置 (Positive Pressure Ventilation & Airway Devices)

定義

• 正壓呼吸 (Positive Pressure Ventilation)：將氣體以高於大氣壓力送入肺部，幫助患者呼吸或維持氣道通暢。

可提供正壓通氣的裝置

• 喉頭罩 (Laryngeal Mask Airway, LMA)：可連接呼吸器進行正壓通氣。
• 氣管內管 (Endotracheal Tube, ETT)：可連接呼吸器進行正壓通氣。
• 麻醉面罩 (Anesthetic Mask)：可手動或連接麻醉機進行正壓通氣，常用於麻醉誘導時。

無法提供正壓通氣的裝置

• 凡德里面罩 (Venturi Mask)：高流量氧氣輸送裝置，精確控制吸入氧氣濃度 (FiO2)，但不提供正壓。

氣管內管置放確認 (Endotracheal Tube Placement Confirmation)

目的

• 確認氣管內管 (endotracheal tube) 位置在氣管內，避免食道插管 (esophageal intubation) 導致的嚴重缺氧，確保麻醉安全。

確認方法

• 呼氣末二氧化碳監測 (End-tidal CO2 monitoring)：目前最可靠的確認方法。只有氣管內管在氣管內，才能持續測到呼氣中的二氧化碳。
  • 重要性：能立即顯示異常，是早期診斷食道插管或通氣問題的工具。
• 脈衝血氧儀 (Pulse Oximeter, SpO2)：
  • 監測周邊動脈血氧飽和度，評估氧合 (oxygenation) 狀況的非侵入性工具。
  • 波形可反映脈搏規律性，但不能提供心律不整的具體診斷。
  • 波形振幅與周邊血流灌注有關，振幅偏低可能表示組織灌流不足 (如低血壓、血管收縮、休克)。
  • SpO2下降是缺氧的晚期表現：當氣管插管位置錯誤 (例如食道插管或單側支氣管插管) 時，由於體內有氧儲備，SpO2下降通常是漸進的，需要一段時間才能顯現，不會快速下降。
  • 食道插管：Capnography會立即顯示異常，而SpO2下降則相對較慢。
  • 單側支氣管插管 (通常是右側主支氣管)：會導致另一側肺部無法通氣，但因單側肺仍能進行氣體交換且有氧儲備，SpO2下降也是漸進的。

麻醉相關併發症

吸入性肺炎 (Aspiration Pneumonia)

• 定義：胃內容物或其他異物被吸入肺部，引起肺部發炎。
• 風險時機：在全身麻醉過程中，由於保護性呼吸道反射消失，吸入性肺炎是一個嚴重的併發症。
• 最高風險階段：麻醉誘導期 (induction of anesthesia)。此時病患意識逐漸喪失，但氣管插管尚未完成，保護性反射最脆弱。

清醒氣管內插管 (Awake Intubation)

目的

• 在病人清醒狀態下進行插管，主要用於預期困難氣道或氣道阻塞風險高的病人。

麻醉考量

• 需對上呼吸道進行局部麻醉，以減少病人的不適和嗆咳反應，主要阻斷感覺神經。
  • 上呼吸道感覺神經支配：
    • 舌咽神經 (glossopharyngeal nerve)：支配舌根、扁桃腺、咽後壁等區域的感覺。
    • 喉上神經 (superior laryngeal nerve)：提供會厭下緣至聲帶上方的喉部黏膜感覺。
    • 喉返神經 (recurrent laryngeal nerve)：
      • 除了提供聲門下區域的感覺外，更重要的是支配除了環甲肌 (cricothyroid muscle) 以外的所有喉內肌。
      • 負責聲帶運動，直接阻斷會導致聲帶麻痺，影響氣道保護反射，增加誤吸風險。因此在清醒插管時，通常不直接阻斷喉返神經。

快速插管 (Rapid Sequence Intubation, RSI)

定義與目的

• 一種在緊急情況下快速建立氣道的方法，旨在預防吸入性肺炎 (aspiration pneumonia)。
• 核心原則是「快速給藥、快速插管」，以縮短從給藥到氣管內管置入的時間，減少病人嘔吐和吸入的風險。

執行要點

• 通常涉及使用快速作用的鎮靜劑 (sedative) 和神經肌肉阻斷劑 (neuromuscular blocker)。