115-1 麻醉科考古題詳解

Question

【115-1 醫學(六) 第4題】35 歲懷孕女性病人，因剖腹生產接受半身麻醉（spinal anesthesia）後第二天抱怨頭痛，且每當由床上要坐起來時，會加劇疼痛。平躺不久之後會立刻改善，此疼痛的部位在枕部且會擴散至肩部，其他的生命徵象都良好。此時的鑑別診斷最可能是下列何者？

Accepted Answer

[破題關鍵]
半身麻醉後出現的頭痛，若有「姿勢性」特徵，幾乎就是硬脊膜穿刺後頭痛。

[選項拆解]
- A：腦膜炎通常伴有發燒、頸部僵硬、畏光等症狀，且頭痛不具姿勢性，與題目描述不符。
- B：顱內壓增加引起的頭痛通常在平躺時加重，與題目描述的姿勢性頭痛相反。
- C：張力性頭痛通常是瀰漫性或帶狀壓迫感，不具姿勢性特徵，與題目描述不符。
- D：正確。題目描述的頭痛在半身麻醉後第二天發生，且具有典型的「坐起加劇，平躺改善」的姿勢性特徵，並擴散至肩部，完全符合硬脊膜穿刺後頭痛的臨床表現。
[核心知識]
- 硬脊膜穿刺後頭痛（post-dural puncture headache, PDPH）是脊髓麻醉（spinal anesthesia）或診斷性腰椎穿刺後常見的併發症。
- 發生原因：穿刺針穿過硬脊膜（dura mater）後，腦脊髓液（cerebrospinal fluid, CSF）持續從穿刺孔滲漏，導致顱內壓下降。
- 典型症狀：
    - **姿勢性頭痛**：這是最主要的特徵，當病人坐起或站立時頭痛會加劇，平躺時則會明顯緩解或消失。
    - **發作時間**：通常在穿刺後24-48小時內發生，但也可能延遲至5天。
    - **疼痛部位**：常見於枕部（occipital）、額部（frontal）或瀰漫性頭痛，有時會放射至頸部和肩部。
    - **伴隨症狀**：可能伴隨噁心、嘔吐、畏光、耳鳴、視力模糊等。
- 其他鑑別診斷：
    - 腦膜炎：通常伴有發燒、頸部僵硬、畏光、意識改變，頭痛通常不是姿勢性的。
    - 顱內壓增加：頭痛通常在平躺時加重，可能伴有噁心、嘔吐、視乳突水腫。
    - 張力性頭痛：通常是帶狀壓迫感，不具姿勢性特徵。

Answer

A. 腦膜炎

Answer

B. 顱內壓增加

Answer

C. 張力性頭痛（tension headache）

Answer

D. 硬脊膜穿刺後頭痛（post-dural puncture headache）