麻醉科 - 區域麻醉與疼痛

疼痛管理原則

疼痛解除是病人的 基本人權，未經治療的疼痛會嚴重影響病患的 生理、心理及社會功能。

• 醫師責任：
  • 評估並提供適當的疼痛緩解。
  • 不論疼痛性質 (急性、慢性、癌症或非癌症)。
  • 不論病人背景。

疼痛管理方式

• 病人自控式止痛術 (Patient-Controlled Analgesia, PCA)：
  • 定義：病人可根據自身疼痛程度，自行按壓按鈕給予止痛藥。
  • 優點：
    • 病人主動參與疼痛管理，提高止痛效果與滿意度。
    • 提供更即時、更個人化的止痛，減少疼痛波動。
    • 可能降低總藥物劑量。
  • 前提：病人須具備足夠的 認知能力與理解力，以正確操作機器及判斷疼痛需求。
  • 常用藥物：
    • 主要為 鴉片類藥物，如 嗎啡 (morphine)、吩坦尼 (fentanyl)、氫嗎啡酮 (hydromorphone) 等。
    • 亦可結合 非鴉片類藥物 或 局部麻醉劑 (如硬脊膜外腔 PCA)。

癌症疼痛管理

• 疼痛成因：
  • 腫瘤直接侵犯。
  • 癌症治療相關：如 化療、放療、手術。
  • 癌症相關併發症：如 惡病質。
  • 周邊神經病變性疼痛 (Neuropathic Pain)：
    • 由神經系統損傷或功能異常引起。
    • 化療藥物 是常見誘因。
• 長期管理目標：提供穩定、持續的止痛效果，最大程度減少副作用，並方便病人居家使用。
• 止痛原則：根據疼痛類型和強度，採用 多模式、多藥物、多途徑 的治療策略，包括：
  • 非類鴉片止痛藥。
  • 類鴉片止痛藥。
  • 輔助止痛藥 (adjuvant analgesics)。
• 首選給藥途徑 (長期)：
  • 口服 (oral)：方便、非侵入性、藥效時間較長。
  • 經皮貼片 (transdermal)：方便、非侵入性、藥效時間較長。
• 常用長效鴉片類藥物：
  • Fentanyl 貼片 (transdermal fentanyl)
  • 口服嗎啡 (oral morphine)
  • 口服 oxycodone
• 不適用於長期癌症疼痛的藥物：
  • Meperidine (Demerol)：
    • 其活性代謝物 normeperidine 具有 中樞神經系統毒性 (如 癲癇、震顫)。
    • 半衰期長，易在體內累積，尤其在 腎功能不全或長期使用 時。
  • 靜脈注射 (intravenous)：
    • 止痛效果快速，但對於長期居家使用不方便且有感染風險。
    • 通常只用於 急性疼痛發作或無法口服 時。

局部麻醉藥物與神經阻斷術

• 作用機制：

  • 主要作用於局部，阻斷神經傳導。
  • 阻斷神經細胞膜上的鈉離子通道。

• 藥物特性與藥效：

  • 藥物必須以 非離子化 (non-ionized) 型態 才能穿過神經細胞膜。
  • 鹼化局部麻醉藥物 (添加碳酸氫鈉) 可提高 pH 值，增加非離子化型態比例，加速藥物穿透神經膜，縮短麻醉藥效發揮時間 (onset time)。
  • 作用時間：與藥物的 脂溶性、蛋白結合率 及結構有關。
    • Bupivacaine 因 脂溶性較高 且 蛋白結合率較強，作用時間比 lidocaine 長。
  • 濃度影響：
    • 高濃度局部麻醉藥：同時阻斷 感覺神經和運動神經 (麻痺)。
    • 低濃度局部麻醉藥：主要阻斷 感覺神經 (止痛)，可盡量保留運動功能。

• 全身毒性：

  • 局部麻醉藥物會被身體吸收進入血液循環。
  • 當 血中濃度過高 時（如 劑量過大、誤注入血管、代謝不良），可能引發全身性毒性反應。
  • 主要影響系統：
    • 中樞神經系統 (CNS)：可能導致 抽搐。
    • 心血管系統 (CVS)：可能導致 心律不整，甚至 心臟驟停。

• 區域麻醉 (Regional Anesthesia) 適用性：

  • 對於 高齡病患 進行手術，區域麻醉可 減少全身麻醉 (general anesthesia) 的風險，是合適的選擇。

• 硬脊膜外注射/止痛 (Epidural Injection/Analgesia)：

  • 定義：將 局部麻醉劑 或 鴉片類藥物 注射到 硬脊膜外腔，直接作用於脊髓神經，阻斷包括 感覺神經、運動神經和自主神經（交感神經） 的傳導。
  • 解剖位置：硬脊膜外腔 (Epidural space) 位於脊髓硬膜 (dura mater) 和椎管骨壁之間的潛在空間，內含脂肪、結締組織、血管和神經根。
  • 效果：提供優異的區域性止痛效果，對於 胸腹部手術 (如開胸手術) 的疼痛控制效果最佳，也常用於治療 神經根壓迫 引起的 放射性疼痛。
  • 目標：阻斷痛覺傳導，同時盡量 保留運動功能。在產科應用中，可讓產婦在止痛的同時仍能配合生產用力。
  • 常用藥物搭配：低濃度 Bupivacaine 搭配鴉片類藥物 (如 fentanyl) 可達到良好的止痛效果，同時減少運動阻滯，促進病人早期活動 (ambulation)。
  • 優點：
    • 有效緩解 開胸手術 等高侵入性手術造成的術後嚴重疼痛。
    • 減少併發症，促進病人恢復。
    • 減少全身性鴉片類藥物使用。
    • 改善腸道蠕動，減少肺部併發症。
  • 治療慢性疼痛：
    • 特別適用於 神經根壓迫 引起的 放射性疼痛 (radicular pain)。
    • 為提高安全性與準確性，通常需 X 光透視導引 (fluoroscopic guidance)。
    • 常合併使用 類固醇 (steroid) 和 局部麻醉藥 (local anesthetic)，類固醇有助於減少發炎反應，效果優於單獨使用局部麻醉藥。
    • 頸椎硬脊膜外注射：風險相對較高 (如 脊髓損傷、血管內注射)，但在嚴格的影像導引下，仍是治療 頸椎神經根病變 引起的頑固性疼痛的選項。
  • 常見效果/潛在副作用：
    • 交感神經阻斷 (sympathetic blockade)：血管擴張，可能引起 低血壓，但也能改善局部血流。
  • 執行技巧：通常使用「失阻力法 (loss of resistance technique)」來確認針尖是否進入硬脊膜外腔。
    • 穿刺針依序穿過：皮膚 → 皮下組織 → 棘上韌帶 (supraspinous ligament) → 棘間韌帶 (interspinous ligament) → 黃韌帶 (ligamentum flavum)。
    • 當針尖穿過 黃韌帶 進入硬脊膜外腔時，會突然感覺到阻力消失。
    • 硬脊膜 是硬脊膜外腔的內側邊界。若穿破硬脊膜，會進入 蜘蛛膜下腔，可能導致 脊髓麻醉 (spinal anesthesia) 或 硬脊膜穿刺後頭痛 (post-dural puncture headache, PDPH)。
  • 尾椎阻斷術 (Caudal Block)：
    • 一種區域麻醉技術，透過 骶骨裂孔 (sacral hiatus) 將局部麻醉藥物注入硬膜外腔的尾端。藥物需穿過覆蓋在骶骨裂孔上的 骶尾韌帶 (sacrococcygeal ligament)。

• 脊髓麻醉 (Spinal Anesthesia)：

  • 定義：將 局部麻醉藥 直接注入 脊髓蛛網膜下腔 (subarachnoid space)，阻斷脊髓神經根，達到麻醉效果。此處充滿 腦脊髓液 (CSF)。
  • 解剖位置：蛛網膜下腔 (Subarachnoid space 或 Intrathecal space) 位於蛛網膜 (arachnoid mater) 和軟脊膜 (pia mater) 之間，充滿腦脊髓液 (cerebrospinal fluid, CSF)。
  • 穿刺路徑：針尖依序穿過 皮膚 → 皮下組織 → 棘上韌帶 → 棘間韌帶 → 黃韌帶 → 硬脊膜 (dura mater) → 蜘蛛網膜 (arachnoid mater)，最終進入蛛網膜下腔。見到 腦脊髓液流出 代表位置正確。
  • 阻斷皮節高度 (Block Height)：指麻醉藥物作用的最高脊髓節段，直接影響麻醉範圍與效果。
  • 影響阻斷高度的因素：
    1. 藥劑特性：比重 (baricity)、劑量 (dose)、體積 (volume)、濃度 (concentration)。
    2. 注射技術：注射部位、注射速度、針頭方向。
    3. 病人因素：姿勢 (position)、身高、脊柱解剖結構、腦脊髓液體積。
    4. 肥胖病人：腹壓增加可能影響腦脊髓液分布和藥物擴散。

• 硬脊膜下空間 (Subdural space)：

  • 位於硬膜和蛛網膜之間，是一個潛在空間，通常不作為麻醉藥物注射的目標。

• 硬脊膜穿刺後頭痛 (Post-Dural Puncture Headache, PDPH)：

  • 原因：脊髓麻醉 或診斷性 腰椎穿刺 後，穿刺針穿過 硬脊膜 導致 腦脊髓液 (CSF) 持續滲漏，引起顱內壓下降。
  • 典型症狀：
    • 姿勢性頭痛：最主要特徵，坐起或站立時加劇，平躺時緩解或消失。
    • 發作時間：通常在穿刺後 24-48小時內，可能延遲至5天。
    • 疼痛部位：常見於 枕部、額部或瀰漫性，有時放射至頸部和肩部。
    • 伴隨症狀：可能伴隨噁心、嘔吐、畏光、耳鳴、視力模糊等。
  • 鑑別診斷：
    • 腦膜炎：伴有 發燒、頸部僵硬、畏光、意識改變，頭痛通常 非姿勢性。
    • 顱內壓增加：頭痛通常在 平躺時加重，可能伴有噁心、嘔吐、視乳突水腫。
    • 張力性頭痛：通常是 帶狀壓迫感，不具姿勢性特徵。

• 神經阻斷術應用：

  • 膝蓋人工關節置換手術 (Total Knee Arthroplasty, TKA)：術後疼痛主要來自 膝關節前側，其感覺神經主要由 股神經 (femoral nerve) 及其分支（如 隱神經 saphenous nerve）支配。

• 不同阻斷術比較：

周邊神經損傷

臂神經叢傷害 (Brachial Plexus Injury, BPI)

• 常見原因：高能量創傷，如 車禍或機車事故。
• 損傷機轉：多為頸部過度側彎或肩部受到猛烈牽拉。

神經根撕脫傷 (Root Avulsion)

• 定義：神經根從 脊髓本身 被撕裂開來。
• 分類：屬於 節前病變 (Pre-ganglionic injury)。
  • 損傷發生在 背根神經節 (Dorsal Root Ganglion, DRG) 之前，即神經根與脊髓的連接處。
  • 因神經細胞體位於脊髓內，此類損傷 預後通常較差，無法自行再生。
• 影像學表現：假性脊髓膜膨出 (Pseudomeningocele) 是典型特徵。
  • 成因：神經根撕脫造成硬腦膜及蜘蛛膜撕裂，導致 腦脊髓液 (CSF) 漏並形成囊袋。
  • MRI 影像：在 T2WI 上顯示為 高訊號 的明亮囊狀構造。

神經節 (Ganglion)

• 定義：周邊神經系統中 神經細胞體聚集 的地方。
• 背根神經節 (Dorsal Root Ganglion, DRG)：位於椎間孔內，是感覺神經元細胞體所在。

神經損傷分類

脊椎相關疾病

脊椎管狹窄症 (Spinal Stenosis)

• 典型症狀：神經性跛行 (neurogenic claudication)
  • 表現為下肢疼痛、麻木或無力。
  • 在 站立或行走時加重。
  • 在 坐下或身體前傾時緩解。
• 疾病進程：通常為慢性、進展緩慢的疾病。
• 緊急性：一般情況下，很少會突然惡化到需要立即處理的緊急情況，除非併發 馬尾症候群 (cauda equina syndrome)。