115-1 麻醉科考古題詳解

Question

【115-1 醫學(六) 第80題】王先生，55 歲，罹患運動神經元疾病（漸凍人）多年，曾經因為肺炎感染而接受氣管內插管及呼吸器治療， 之後病情改善而拔管。出院以後病人在家人見證下簽妥 DNR。一個月後，病人已經四肢無力，吞嚥開始出現困難，以鼻胃管進食。現在又出現呼吸喘、痰多，血氧濃度下降，呼吸急促，臨床診斷為肺炎。醫師對病人及家人說明，應該要再次插管；同時說明限時嘗試治療（time-limited trial）的選項：先接受插管治療， 如果仍未改善再撤除呼吸器。病人神智清楚，明白表示拒絕，並能夠接受此次因呼吸衰竭離世；家人不捨、 猶豫不能決定。有關醫師之處置下列何者最適當？

Accepted Answer

[破題關鍵]
病人神智清楚且已簽署DNR，其自主意願應被優先尊重。
[選項拆解]
- A：錯在反覆勸說病人接受插管。病人已經明確表達拒絕且有DNR，醫師應尊重其自主權，而非強行勸說。
- B：正確。病人神智清楚且已簽署DNR，明確拒絕插管，醫師應尊重其意願，提供緩和性症狀治療。照會其他專科醫師可協助確認末期診斷，確保決策的周全性。
- C：錯在請家人決定。病人神智清楚，有能力表達自己的意願，即使口齒不清，只要能溝通（如搖頭點頭），其意願仍應被尊重，而非交由家屬決定。
- D：錯在等病人陷入昏迷，再依照緊急救治的需要予以插管。這違反了病人清醒時的明確拒絕意願，且在病人已簽署DNR的情況下，不應在昏迷後進行侵入性急救措施。
[核心知識]
- 病人自主權：只要病人神智清楚，有能力表達意願，其對醫療處置的決定（包括拒絕治療）應被尊重，即使家人不捨或醫師認為有治療機會。
- 預立醫療決定 (Advance Directive, AD) 與不施行心肺復甦術 (Do Not Resuscitate, DNR)：病人預先表達在特定情況下拒絕或接受醫療處置的意願。簽署DNR代表病人不希望接受心肺復甦術、氣管內插管等急救措施。
- 末期照護：對於末期病人，醫療的重點應從治癒轉向症狀緩解與提升生活品質，並尊重病人對生命終期的選擇。
- 醫療團隊職責：醫師應向病人及家屬充分解釋病情、預後及治療選項，並在病人拒絕治療時，提供緩和醫療或症狀治療。照會其他專科醫師可協助確認末期診斷，確保決策的周全性。

Answer

A. 反覆勸說病人接受插管，為家人而努力，因為肺炎是可以治療的

Answer

B. 接受病人拒絕插管的選擇，提供症狀治療，並照會另一位專科醫師做末期判斷

Answer

C. 請家人決定，因為病人口齒不清，只能搖頭點頭

Answer

D. 等病人陷入昏迷，再依照緊急救治的需要予以插管