麻醉恢復與術後照護
1. 麻醉恢復室 (Post Anesthesia Care Unit, PACU)
- 功能：病人從麻醉中恢復的關鍵場所。
- 照護重點：
- 密切監測生命徵象。
- 評估麻醉恢復狀況。
- 標準監測項目：
- 呼吸
- 循環 (心率、血壓)
- 體溫
- 清醒度 (意識狀態)
- 轉出標準：
- Aldrete score：評估病人從 PACU 轉出到普通病房的標準化工具。
- 目的：確保重要生理功能（呼吸、循環、意識、活動能力）恢復到足夠安全程度。
- 總分 10 分，通常 9 分以上可轉出。
- Aldrete score：評估病人從 PACU 轉出到普通病房的標準化工具。
2. 術後常見併發症與處置
A. 術後血壓異常
- 原因：疼痛、焦慮、體液不足、麻醉藥物殘餘作用、心臟問題等多種原因。
- 表現：可能出現高血壓或低血壓。
B. 術後噁心嘔吐 (Postoperative Nausea and Vomiting, PONV)
- 門診手術常見併發症，會延遲病患出院時間。
- 需積極預防。
- 高風險因子：
- 女性。
- 非吸菸者。
- 有 PONV 或暈車病史。
- 術後使用 鴉片類藥物。
C. 術中低體溫 (Intraoperative Hypothermia)
- 發生原因：
- 麻醉誘導後第一小時內：核心體溫快速下降 (約0.5°C至1.5°C)，主要因麻醉藥物引起的血管擴張，導致核心熱量重新分布到較冷的周邊組織，此現象稱為重分布低體溫 (redistribution hypothermia)。
- 全身麻醉劑：抑制下視丘體溫調節中樞，降低血管收縮和寒顫等保溫反應的閾值。
- 神經軸麻醉 (Neuraxial Anesthesia) (如脊椎麻醉、硬脊膜外麻醉)：阻斷交感神經，導致周邊血管擴張，加速熱量散失。
- 隨後體溫下降速度減緩，主因是熱量散失大於熱量產生。
- 風險與併發症：
- 增加術後併發症，如凝血功能障礙、心血管事件、傷口感染等。
3. 加速術後康復 (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)
- 定義：以實證為基礎的圍手術期管理模式，旨在減少手術應激反應、加速病人恢復並縮短住院時間。
- 重要組成：
- 多模式止痛 (multimodal analgesia)：結合多種作用機制不同的止痛藥物和技術，達到最佳止痛效果，同時減少鴉片類藥物的使用及其副作用。
- 周邊神經阻斷 (peripheral nerve blockade)：有效的區域止痛技術，提供局部、長時間的止痛效果，減少全身性鴉片類藥物的使用。
心臟術後低心輸出症候群 (LCOS)
1. 病生理機轉
- 缺血再灌流損傷 (Ischemia-reperfusion injury)：
- 心臟手術體外循環導致心肌缺血。
- 恢復血流後引發再灌流損傷，造成心肌細胞受損、能量供應失常，進而導致術後心臟收縮力下降，引發 低心輸出症候群 (LCOS)。
2. 定義與評估指標
- 低心輸出症候群 (LCOS)：
- 定義：心臟指數 (cardiac index, CI) 小於 2.2 或 2.4 L/min/m²。
- **混合靜脈血氧飽和度 (SvO₂) **：
- 評估心輸出量與全身氧氣消耗平衡的重要指標。
- SvO₂ 下降 表示組織氧氣供應不足或氧氣消耗過多。
3. 麻醉照護策略
- 麻醉醫師需根據病人生理變化，優化心臟功能，主要調整：
- 前負荷 (Preload)
- 後負荷 (Afterload)
- 收縮力 (Contractility)
手術中周邊神經受損與擺位風險
1. 併發症與預防
- 潛在併發症：術後可能導致感覺異常、運動功能障礙或永久性損傷。
- 預防關鍵：
- 正確的擺位 (Positioning)。
- 避免長時間壓迫或過度牽拉神經。
- 術前評估與溝通：
- 評估患者身體狀況、活動度及手術時間。
- 與患者溝通擺位可能帶來的風險。
2. 特定擺位與神經損傷風險
- 碎石姿勢 (Lithotomy position)：
- 常見於婦產科、泌尿科和直腸手術。
- 股神經 (Femoral nerve) 受損風險較低。
- 總腓神經 (Common peroneal nerve) 和 坐骨神經 (Sciatic nerve) 受損風險較高。
- 主要原因：膝關節過度屈曲、髖關節過度外展或外旋，導致神經壓迫或牽拉。
- 頭低腳高姿勢 (Trendelenburg position)：
- 定義：頭部低於腳部。
- 目的：增加中央靜脈壓 (CVP)、改善腦部血流，或在腹腔鏡手術中使腹腔臟器移位以利手術視野。
- 潛在影響：
- 顱內壓 (ICP)、眼內壓 (IOP) 和 中央靜脈壓 (CVP) 升高。
- 增加頭頸部水腫的風險。
- 呼吸方面：腹腔臟器壓迫橫膈膜，導致肺功能儲備容量 (functional residual capacity, FRC) 下降，增加肺塌陷 (atelectasis) 的風險。
麻醉環境與管理
1. 手術室外麻醉 (Out-of-Operating Room Anesthesia, OORA)
- 美國麻醉醫學會 (ASA) 臨床指引：
- 非手術室環境麻醉照護的品質與安全須與手術室內相同。
- 基本要求：
- 足夠的麻醉照護空間。
- 完善的設備：可靠的氧氣供應設備、適合的生理監測儀器、所有必要的急救設備 (例如 電擊器 (defibrillator))。
- 合格的人員。
- 應對緊急情況的能力。
2. 門診手術 (Ambulatory Surgery)
- 目標：病患在手術當天完成手術並出院。
- 重要考量：麻醉方式及術後恢復。
營養支持與血糖管理
1. 全靜脈營養 (Total Parenteral Nutrition, TPN)
- 特性：通常含高濃度葡萄糖，促使胰臟分泌大量胰島素。
- 停用或減量時的風險：
- 易導致反應性低血糖 (rebound hypoglycemia)。
- 處理：需密切監測血糖並調整胰島素劑量。
2. 腸道營養 (Enteral Nutrition, EN)
- 特性：葡萄糖吸收透過腸道緩慢進行。
- 停用或減量時的風險：
- 血糖快速升高或突然下降的風險較低。
- 處理：通常不需特別監測胰島素劑量或低血糖。
- 注意：減量時仍需評估病人整體營養狀況，確保足夠營養來源。
病人自主權與醫療倫理
1. 醫學倫理四大原則
- 自主原則 (Autonomy)：尊重個體做出自我決定的權利，知情同意是其最直接的體現。
- 行善原則 (Beneficence)：醫護人員應採取行動以促進病人的福祉。
- 不傷害原則 (Non-maleficence)：醫護人員應避免對病人造成傷害。
- 正義原則 (Justice)：醫療資源和治療應公平分配。
2. 病人自主權與知情同意
- 核心概念：只要病人神智清楚，有能力表達意願，其對醫療處置的決定（包括拒絕治療）應被尊重。
- 《醫療法》第63條第1項：實施手術前，必須向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、成功率、併發症及危險，並取得同意簽署同意書。
- 知情同意 (informed consent)：實現病人自主權的重要機制，確保病人在決策前，已獲得足夠且易於理解的資訊。其簽署最直接且最根本地確保了病人自主原則的實現。
- 台灣《病人自主權利法》：賦予病人預立醫療決定的權利，但要求病人須在意識清楚時，經過專業諮詢後簽署。
3. 預立醫療決定 (Advance Decision, AD) 與不施行心肺復甦術 (Do Not Resuscitate, DNR)
- 目的：病人預先表達在特定情況下拒絕或接受醫療處置的意願。
- DNR：代表病人不希望接受心肺復甦術、氣管內插管等急救措施。
4. 緊急情況下醫師職責
- 當病人意識不清且未事先簽署AD 或 DNR 同意書時：
- 家屬意願不能凌駕於醫師搶救生命的專業判斷之上。
- 醫師的首要職責是提供必要的醫療處置以維護病人生命和健康，符合**「病人最大利益」原則**。
- 即使家屬當場表示要簽署安寧緩和醫療同意書，但因病人意識不清且無事先書面指示，此時醫師仍應以急救為優先。
5. 末期照護與醫療團隊職責
- 末期照護重點：應從治癒轉向症狀緩解與提升生活品質，並尊重病人對生命終期的選擇。
- 醫療團隊職責：
- 醫師應向病人及家屬充分解釋病情、預後及治療選項。
- 在病人拒絕治療時，提供緩和醫療或症狀治療。
- 照會其他專科醫師可協助確認末期診斷，確保決策的周全性。
內分泌生理
1. 泌乳激素 (Prolactin)
- 分泌調控：
- 主要受下視丘 (hypothalamus) 的抑制性控制。
- 最重要的抑制因子為多巴胺 (dopamine)。
- 多巴胺作用於腦下垂體前葉 (anterior pituitary) 的泌乳激素細胞，抑制其分泌。
- 分泌增加原因：
- 多巴胺抑制作用減弱：例如使用多巴胺拮抗劑或下視丘病變。
2. 副甲狀腺素 (Parathyroid Hormone, PTH)
- 功能：主要調節體內鈣和磷的代謝。
- 甲狀腺手術相關風險：
- 進行全甲狀腺切除術 (total thyroidectomy) 或次全甲狀腺切除術 (subtotal thyroidectomy) 時，存在副甲狀腺 (parathyroid glands) 損傷或切除的風險。
- 術後可能導致低血鈣 (hypocalcemia)。
- 術中快速副甲狀腺素 (Intraoperative Rapid Parathyroid Hormone, IOPTH) 監測：
- 目的：預測術後低血鈣風險的方法。
- 判讀：在切除甲狀腺腫瘤後 10-20 分鐘內，若術中副甲狀腺素濃度相較於基線值 (baseline) 下降超過一定比例，則預示術後低血鈣的風險較高。
加護病房感染控制
1. 中央靜脈導管相關血流感染 (CLABSI) 預防
- 重點：加護病房感染控制的重點。
- 實證預防措施：
- 手部衛生 (Hand hygiene)：在導管置入和護理前後嚴格執行。
- 最大無菌屏障措施 (Maximal sterile barrier precautions)：置入時使用無菌衣、手套、口罩、帽子和大面積無菌鋪單。
- 氯己定皮膚消毒 (Chlorhexidine skin antisepsis)：使用 2% 氯己定酒精溶液進行皮膚消毒。
- 最佳導管置入部位選擇 (Optimal catheter site selection)：優先選擇鎖骨下靜脈，避免股靜脈。
- 每日評估導管必要性並及時移除 (Daily review of catheter necessity and prompt removal)：減少導管留置時間。
- 抗菌/消毒劑浸漬導管 (Antimicrobial/antiseptic-impregnated CVCs)：在高風險或高感染率情況下作為輔助措施。
- 超音波導引 (Ultrasound guidance)：主要用於減少置入時的機械性併發症和嘗試次數，間接有助於感染預防。