106-2 內科考古題詳解

Question

【106-2 醫學(三) 第6題】陳小姐被發現有意識不清及黃疸而被送到急診就醫，檢查結果為total bilirubin：7.2 mg/dL（正常值：0.2～1.6 mg/dL）、direct bilirubin：4 mg/dL（正常值：0～0.3 mg/dL）、AST：478 U/L（正常值：5～45 U/L）、 ALT：356 U/L（正常值：0～40 U/L）、alkaline phosphatase：102 U/L（正常值：10～100 U/L）、 prothrombin time（INR）：3.1、albumin：3.6 g/dL（正常值：4.3～5.4 g/dL），下列之敘述何者錯誤？

Accepted Answer

### 破題關鍵
這題的重點在於判斷病患的肝臟損傷是屬於「肝細胞損傷」還是「膽汁滯留」，並根據檢驗數據找出最不符合的診斷。
### 選項拆解
- A：正確。病患的AST和ALT都非常高（478和356），這代表肝細胞有嚴重的損傷。同時，直接膽紅素也明顯升高，表示肝細胞處理膽紅素的功能受損，導致膽汁無法正常排出，這就是肝細胞性黃疸的表現。
- B：正確。雖然病患有黃疸，但鹼性磷酸酶（ALP）只有輕微升高（102，正常值上限100），並沒有像膽道阻塞或膽管炎那樣大幅升高（通常會高出正常值好幾倍）。這表示膽管本身阻塞的可能性較低，因此超音波檢查膽管可能不會發現異常。
- C：正確。病患有嚴重的肝細胞損傷（高AST/ALT、INR延長、意識不清），這些症狀和檢驗結果都符合急性肝衰竭的表現。導致急性肝衰竭的原因非常多，病毒感染（如急性B型肝炎）、自體免疫疾病（如自體免疫性肝炎）、藥物或毒素（如普拿疼過量）、以及代謝性疾病（如威爾森氏症）都是常見的病因。
- D：錯誤。急性膽管炎主要是膽道阻塞合併感染，其典型表現是鹼性磷酸酶（ALP）會大幅升高，且AST/ALT通常不會像本案例這麼高。本案例的ALP只有輕微升高，但AST/ALT卻非常高，INR也嚴重延長，意識不清，這些都更指向嚴重的肝細胞損傷和肝功能衰竭，而不是以膽管發炎為主的疾病。
### 核心知識
- **肝細胞損傷指標：** AST和ALT大幅升高，代表肝細胞受損。
- **膽汁滯留指標：** 鹼性磷酸酶（ALP）和γ-GT（GGT）大幅升高，代表膽道系統有問題。
- **肝功能合成能力：** 凝血酶原時間（INR）延長和白蛋白（Albumin）降低，表示肝臟製造凝血因子和白蛋白的功能受損，是肝功能衰竭的指標。
- **黃疸類型：**
    - **肝細胞性黃疸：** 直接膽紅素和間接膽紅素都升高，AST/ALT明顯升高，ALP可能輕微升高。
    - **阻塞性黃疸（膽汁滯留）：** 直接膽紅素明顯升高，ALP和GGT大幅升高，AST/ALT可能輕微升高。
- **急性肝衰竭表現：** 肝細胞損傷（高AST/ALT）、肝合成功能障礙（INR延長、低白蛋白）、黃疸、肝性腦病變（意識不清）。

Answer

A. 此病患可能發生hepatocellular jaundice

Answer

B. 腹部超音波檢查膽管應無異常

Answer

C. 此病患黃疸的病因，可能包括virus, autoimmune, toxin and metabolic disorder等

Answer

D. 此病人之最可能病因為急性膽管炎