106-1 內科考古題詳解

Question

【106-1 醫學(三) 第2題】52歲男性病人過去並無高血壓或心臟病，近半年來運動時呼吸困難逐漸加重且有下肢水腫。經檢查肝腎功能正常，給予利尿劑 治療，頸靜脈仍有顯著擴張。門診胸部X光顯示心臟並未擴大，身體診察無心雜音，肝臟稍腫大，有腹水及雙側下肢水腫。心 導管檢查右心房平均壓力是15mmHg（正常＜8 mmHg），右心房壓力曲線呈現明顯的Y下降波。本病人另外可能出現下列那一 種徵狀（sign）？

Accepted Answer

### 破題關鍵
這個病人有典型的右心衰竭症狀（水腫、腹水、肝腫大、頸靜脈擴張），心臟大小正常，且心導管顯示右心房壓力高且有明顯的Y下降波，這些都強烈指向「限制性心包膜炎」。
### 選項拆解
- A：錯在「血壓上升且脈搏壓變寬」。限制性心包膜炎因為心臟填充受限，心輸出量通常會減少，反而容易導致脈搏壓變窄（收縮壓與舒張壓的差距變小），血壓也不會特別上升。
- B：錯在「呼氣時，頸動脈擴張可能更形顯著」。限制性心包膜炎的病人常會出現Kussmaul's sign，也就是「吸氣時頸靜脈壓力反而上升或不下降」，而不是呼氣時更顯著。
- C：正確。限制性心包膜炎的經典聽診發現之一是「心包敲擊音」（pericardial knock），這是因為心室快速填充後，被僵硬的心包膜突然限制住而發出的聲音。此外，雖然不如心包填塞常見，但嚴重的限制性心包膜炎也可能出現「奇脈」（paradoxical pulse），即吸氣時收縮壓下降超過10 mmHg。
- D：錯在「胸部X光片呈現肺鬱血現象」。限制性心包膜炎主要影響右心室的填充，導致全身性靜脈鬱血（如肝腫大、腹水、下肢水腫），而非肺部鬱血。題幹也提到胸部X光顯示心臟並未擴大，這與嚴重的肺鬱血導致左心衰竭的表現不符。
### 核心知識
- 限制性心包膜炎（Constrictive Pericarditis）的診斷重點：
    - 慢性右心衰竭症狀：呼吸困難、水腫、腹水、肝腫大、頸靜脈擴張。
    - 心臟大小正常或不大。
    - 心導管檢查：右心房平均壓力升高，且有明顯的Y下降波。
    - 身體檢查：可能聽到心包敲擊音（pericardial knock），或出現奇脈（paradoxical pulse）、Kussmaul's sign。
    - Kussmaul's sign：吸氣時頸靜脈壓力上升或不下降。
    - Pericardial knock：早期舒張期心音，因心室快速填充後被僵硬心包膜限制而產生。
    - Paradoxical pulse：吸氣時收縮壓下降超過10 mmHg。

Answer

A. 血壓上升且脈搏壓變寬

Answer

B. 呼氣時，頸動脈擴張可能更形顯著

Answer

C. 少數病例聽診時會有心包敲擊音（pericardial knock），有些會出現｢奇脈｣（paradoxical pulse）

Answer

D. 胸部X光片呈現肺鬱血（lung congestion）現象 3.32歲女性突然覺得心跳很快，這是本週第二次出現，第一次出現在數分鐘之後自行停止。這次已經持續半個小時，當她到達急 診時，血壓120/70毫米汞柱，呼吸每分鐘十四次，氧合濃度百分之九十八（沒有使用氧氣），心電圖出現窄波規則心率，每分 鐘一百八十次。此心律不整經給予頸動脈竇按摩及Valsalva maneuver，心跳並沒有下降。接下來給予何種藥物為佳？ A.verapamil 2.5到 5 mg，一分鐘靜脈注射完畢 B.digoxin 0.5 mg，靜脈緩慢注射 C.adenosine 6 mg，靜脈快速注射 D.diltiazem 0.25 mg/kg，一分鐘靜脈注射完畢