內分泌總論與下視丘－腦下垂體軸

內分泌系統的總指揮部在腦部：下視丘寫命令，腦下垂體發命令，末梢腺體執行命令，成品再回頭抑制上游。這條軸線是生理學考科每年必出的區塊。

高效考點與陷阱

激素分類與受體

• 脂溶性激素只有三類：類固醇激素、甲狀腺激素、維生素 D。它們可以直接穿過細胞膜，結合細胞內或細胞核的受體，受體本身就是轉錄因子，直接改變基因表現。
• 水溶性激素（胜肽類、蛋白質類）穿不過細胞膜，一定要結合細胞表面受體，再靠第二信使把訊息傳進細胞。
• 陷阱：以為所有激素都用表面受體，或以為類固醇也需要第二信使。兩個都錯。
• 陷阱：類固醇激素不儲存在分泌囊泡裡。合成後直接擴散出細胞，所以「刺激分泌」等於「刺激合成」。胜肽激素才會先存進囊泡等待釋放。
• 胜肽激素先做成大分子前驅蛋白（preprohormone），在內質網經蛋白酶切割與糖化，才成為最終產物。

腦下垂體前葉 vs 後葉

• 前葉自己製造六種激素：GH、TSH、ACTH、prolactin、FSH、LH。
• 後葉一種都不製造。ADH 與催產素是下視丘的視上核（supraoptic nucleus）和室旁核（paraventricular nucleus）神經細胞做的，沿軸突運到後葉儲存與釋放。
• 陷阱：題目說「後葉分泌的激素」是對的，說「後葉製造的激素」就是錯的。考過很多次。
• 促素（tropic hormone）指會去調控其他內分泌腺的激素：TSH、ACTH、FSH、LH。Prolactin 是前葉唯一不是促素的激素，它直接作用在乳腺。
• 陷阱：切除腦下垂體後，皮質醇、甲狀腺素、性腺類固醇都會掉，但醛固酮（aldosterone）幾乎不受影響，因為它主要由腎素－血管張力素系統和血鉀濃度控制。

下視丘調控一覽

• GHRH 促進 GH；somatostatin（體抑素）抑制 GH，也抑制 TSH。
• TRH 促進 TSH，同時也促進 prolactin。
• CRH（加上 vasopressin 協同）促進 ACTH。
• GnRH 促進 FSH 和 LH。
• Dopamine 抑制 prolactin。
• Inhibin B 來自性腺，選擇性抑制 FSH，對 LH 影響很小。

生長激素

• GH 的生長效果主要透過肝臟做出的 IGF-1。
• GH 受體屬於酪胺酸激酶連結型受體，活化需要受體二聚合（dimerization），走 JAK2-STAT 路徑。
• Laron syndrome（GH 不敏感症）：身材矮小、GH 正常或偏高、IGF-1 偏低，給外源性 GH 沒有反應。陷阱是把它當成 GH 缺乏（那是 GH 低）。
• GH 會升血糖（diabetogenic effect）。所以 GH 長期不足會低血糖，不是高血糖。
• 促進 GH：GHRH、ghrelin、睡眠、運動、低血糖。抑制 GH：somatostatin、IGF-1 負回饋、高血糖、游離脂肪酸。
• 肢端肥大症用 somatostatin 類似物（octreotide）治療。

泌乳激素

• Prolactin 是前葉唯一「平時被踩煞車」的激素，煞車就是下視丘的 dopamine。
• 把前葉組織移植到腎臟包膜（脫離下視丘門脈系統）後，FSH、LH、TSH 因為失去刺激而下降或幾乎不變，只有 prolactin 因為失去抑制而大幅上升。這是經典實驗題。
• 促進 prolactin：睡眠、壓力、懷孕（高雌激素）、哺乳吸吮、運動、低血糖、甲狀腺功能低下（TRH 升高）。
• 抑制 prolactin：dopamine 受體致效劑。陷阱選項常把「給 dopamine agonist」放進「促進分泌」的選項裡。
• 原發性甲狀腺功能低下的病人出現無月經加上溢乳，機轉是 TRH 升高刺激 prolactin，不是 dopamine 刺激。
• 高泌乳素血症會抑制下視丘 GnRH，導致 LH、FSH 下降，最後睪固酮或雌激素下降，出現性腺功能低下。

後葉激素

• ADH 作用在遠曲小管與集尿管，增加 aquaporin-2 水通道，促進水分再吸收。陷阱是把作用位置寫成近曲小管，近曲小管的水再吸收不受 ADH 調節。
• ADH 走 V2 受體。
• 催產素兩大作用：分娩時促進子宮平滑肌收縮、哺乳時促進排乳（milk ejection）。
• 陷阱：黃體素（progesterone）降低子宮對催產素的敏感度，維持懷孕安定；雌激素才會增加敏感度。
• 分娩時催產素分泌是正回饋，不是負回饋。
• 乳汁「生成」靠 prolactin，乳汁「排出」靠催產素。兩者常被混在同一題裡。

水分平衡

• 限水後血漿滲透壓上升（超過 290–295 mOsm/kg），刺激下視丘滲透壓受器，ADH 上升、口渴出現，尿液滲透壓上升。ADH 與尿液滲透壓同向。
• 短時間喝下大量白開水，血漿滲透壓下降，ADH 被抑制，排出稀釋尿，血液與尿液滲透壓兩者都下降。
• 滲透壓刺激是脫水時的主要生理調節。非滲透壓刺激（有效動脈血流量下降、噁心、疼痛、壓力）也能刺激 ADH，但屬次要。

日夜節律

• 生物時鐘的總節律點是下視丘的視交叉上核（suprachiasmatic nucleus, SCN），不是松果體。
• 光線經視網膜下視丘徑（retinohypothalamic tract）從含 melanopsin 的視網膜神經節細胞送到 SCN。
• 松果體只是執行者，在 SCN 指揮下於夜間分泌褪黑激素。合成的關鍵酵素是 N-acetyltransferase。
• 褪黑激素路徑上任一站受損都會影響節律：視網膜下視丘徑、SCN、脊髓側角、上頸神經節、松果體、NAT 酵素。膝狀神經節（geniculate ganglion）是顏面神經的感覺神經節，跟這條路徑無關。
• 皮質醇清晨（接近睡醒時）最高、午夜最低。陷阱選項常寫成「入夜睡眠時皮質醇產量最多」，這是錯的。
• 褪黑激素夜間高峰、被光線抑制；GH 呈脈衝式、深睡期出現主要高峰；TSH 在深夜到清晨前偏高；prolactin 睡眠期上升。

腦下垂體功能低下與補充

• 急性全腦下垂體功能低下時，第一個要補的是皮質醇（hydrocortisone），因為 ACTH 缺乏會致命。
• 先補甲狀腺素會加快皮質醇代謝，可能誘發腎上腺危象。順序不能顛倒。
• 補充順序：cortisol → levothyroxine → 性類固醇 → GH → desmopressin（有尿崩症才給）。
• ACTH 缺乏的病人在壓力狀況下要加量給皮質醇（stress dose）。
• 只補雄性素無法恢復精子製造，精子生成需要 FSH 與 LH（或睪丸內高濃度睪固酮）共同作用。
• Prolactin 缺乏臨床意義很小，不需要補充。
• 陷阱：前葉功能全失不代表會尿崩症。尿崩症是後葉或下視丘的問題，除非後葉或垂體柄一起受損，否則不需要補 ADH。

必背數字

• 血漿滲透壓 ADH 分泌閾值：約 285 mOsm/kg 開始上升；口渴閾值再高一點，約 290–295 mOsm/kg。
• 正常血漿滲透壓：275–295 mOsm/kg。
• 前葉激素：6 種。後葉激素：2 種。

記憶口訣

• 「FLAT PiG」：前葉六激素 FSH、LH、ACTH、TSH、Prolactin、GH。畫一隻扁扁的豬，六個字母剛好一個不漏。
• 「後葉只租不產」：後葉是倉庫不是工廠，ADH 和催產素都是下視丘做的，寄放在後葉。
• 「泌乳素踩煞車，其他全踩油門」：下視丘對前葉激素幾乎都是刺激，只有 prolactin 被 dopamine 壓著。
• 「離家出走只有奶漲」：前葉移植到腎臟包膜脫離下視丘，FSH、LH、TSH 全掉，只有 prolactin 衝高。
• 「先皮再甲」：補充順序 cortisol 先於 levothyroxine，顛倒會出腎上腺危象。
• 「抑制素只抑 F 不抑 L」：inhibin 選擇性壓 FSH，LH 幾乎不動。
• 「ADH 走遠不走近」：作用在遠曲小管與集尿管，近曲小管不歸它管。
• 「泌乳造奶，催產擠奶」：prolactin 負責生成，oxytocin 負責排出。
• 「上午皮質醇，半夜褪黑素」：兩大日夜節律激素的高峰時間，一句記兩個。
• 「脂溶入核，水溶敲門」：脂溶性激素進細胞核改基因，水溶性激素只能在門口按鈴叫第二信使。
• 「類固醇不入庫」：類固醇現做現放，不存囊泡。
• 「Laron：激素滿手，受體壞掉」：GH 高、IGF-1 低，補 GH 沒用。
• 「時鐘在上核，鬧鐘在松果」：SCN 是主時鐘，松果體只是被叫醒的那個。

內分泌系統跟神經系統一樣是全身性的通訊網路，差別在於傳訊速度和作用範圍。神經傳導以毫秒計算、目標精確；激素靠血液運送，慢一些，但一次可以影響全身無數細胞。

這套系統的控制中樞在腦部深處。下視丘接收全身的訊息，把神經訊號翻譯成化學訊號，交給腦下垂體。腦下垂體再把命令傳給甲狀腺、腎上腺、性腺這些末梢腺體。

國考在這一區塊最愛考三件事：激素怎麼作用在細胞上、哪個激素由誰做由誰放、以及回饋路徑斷在哪裡會出現什麼症狀。下面依序拆解。

激素分類與受體機轉

激素能不能穿過細胞膜，決定了它的受體長在哪裡，也決定了它的作用有多快。

脂溶性激素有三大類：類固醇激素（皮質醇、醛固酮、性荷爾蒙）、甲狀腺激素、維生素 D。它們可以直接溶進細胞膜的脂質層、進到細胞裡面。

進去之後，它們結合細胞質或細胞核裡的受體。這種受體本身就是轉錄因子，結合激素後會跑去 DNA 上的特定序列，開啟或關閉基因表現。

所以脂溶性激素的作用是「改變細胞做出哪些蛋白質」。這需要轉錄和轉譯的時間，作用起效慢（數小時），但持續得久。

水溶性激素則是另一種玩法。胜肽類（GH、insulin、ADH）和蛋白質類（TSH、LH）都是水溶性，穿不過細胞膜的脂質層。

它們只能結合細胞表面的受體，把訊息交棒給細胞內的第二信使，例如 cAMP、IP3、DAG、鈣離子。第二信使再去活化激酶，改變既有蛋白質的活性。

因為不用等基因轉錄，水溶性激素作用起效快（幾秒到幾分鐘），但持續時間短。

考試最愛在這裡設陷阱。看到「類固醇激素透過 cAMP 傳訊」要直接判錯；看到「所有激素都結合細胞表面受體」也是錯的。

GH 受體是個特例，需要記細節。它屬於酪胺酸激酶連結型受體，GH 結合後受體會發生二聚合（dimerization），這一步是活化的必要條件。

二聚合之後，受體上結合的 JAK2 酪胺酸激酶被活化，磷酸化下游 STAT 蛋白，走 JAK-STAT 路徑進入細胞核。

至於胜肽激素的製造流程也是考點。它們先被合成為比較大的前驅蛋白（preprohormone），在內質網裡經過蛋白酶切割與糖化，才變成最終的分泌產物。

類固醇激素完全不走這條路。它們以膽固醇為原料現場合成，做好之後因為脂溶性、直接擴散出細胞，不儲存在分泌囊泡裡。

這個差異決定了一個常考的推論：類固醇分泌腺體沒有庫存，要增加分泌就得增加合成。ACTH 刺激腎上腺，做的正是把膽固醇送進粒線體、啟動類固醇生合成的第一步。

ACTH 本身作用在腎上腺皮質束狀帶（zona fasciculata），第二信使是 cAMP，不是 phospholipase C。

下視丘與腦下垂體的解剖與連結

腦下垂體掛在下視丘下方，由垂體柄（pituitary stalk）連著。它分成前葉（腺垂體）與後葉（神經垂體），來源和連結方式完全不同。

前葉在胚胎期由口腔外胚層的 Rathke's pouch 往上長成，本質是腺體組織。它跟下視丘之間沒有直接的神經連結，靠的是血管。

這條血管叫下視丘－腦下垂體門脈系統（hypothalamic-hypophyseal portal system）。下視丘的神經細胞把釋放激素分泌到正中隆起的微血管，血液順著門脈流到前葉，濃度很高、劑量很小就有效。

後葉的來源是神經外胚層，本質是下視丘神經元軸突的末端。視上核與室旁核的神經細胞在細胞本體合成 ADH 和催產素，包成分泌顆粒，沿著軸突運到後葉末梢儲存。

所以後葉本身沒有任何腺體細胞，它只是一個由神經末梢構成的釋放站。要釋放時，是下視丘的神經元發動作電位，把顆粒吐進微血管。

這個解剖差異解釋了兩個臨床現象。垂體柄被腫瘤壓斷，前葉會失去下視丘的刺激（各促素下降）、但同時失去 dopamine 的抑制（prolactin 反而上升）；後葉則因為軸突斷掉可能出現尿崩症。

單純的前葉腺瘤手術切除，通常影響的是前葉六激素，後葉的 ADH 不一定受累。這是判斷「要不要補 desmopressin」的依據。

腦下垂體前葉的六種激素

前葉自己製造並分泌六種激素，記憶用「FLAT PiG」。

其中 TSH、ACTH、FSH、LH 是促素（tropic hormone），它們的工作是去命令另一個內分泌腺體分泌激素。GH 部分透過肝臟 IGF-1，但主要作用是直接的代謝與生長效果。

Prolactin 是唯一不指揮其他腺體的前葉激素，直接作用在乳腺讓它製造乳汁。

下視丘用釋放激素控制這六個。TRH 出來刺激 TSH，CRH（加上 vasopressin 協同）刺激 ACTH，GnRH 刺激 FSH 與 LH，GHRH 刺激 GH。

抑制的一方有兩個。Somatostatin 抑制 GH，順帶也抑制 TSH；dopamine 抑制 prolactin。

除了下視丘，末梢腺體的產物也會回頭抑制上游。皮質醇抑制 CRH 與 ACTH，甲狀腺素抑制 TRH 與 TSH，性類固醇抑制 GnRH 與促性腺素。

這條負回饋是解讀抽血數據的關鍵。原發性腎上腺功能不足時腎上腺自己壞掉，皮質醇低、負回饋解除，CRH 與 ACTH 代償性上升。

反過來，如果問題出在腦下垂體（次發性），ACTH 低、皮質醇也低，兩個一起低。

性腺還有一個獨立的回饋分支要記：inhibin B。它由性腺（男性的 Sertoli cell、女性的顆粒細胞）分泌，選擇性抑制前葉的 FSH，對 LH 相對沒有影響。

考題常拿 progesterone、estrogen、testosterone 當誘答，但這三個對 FSH 和 LH 都有影響，只有 inhibin 是選擇性的。

還有一個很好用的推論：腦下垂體控制的是「被促素驅動」的激素。醛固酮不在這個名單上。

醛固酮由腎上腺皮質球狀帶分泌，主要由腎素－血管張力素系統和血鉀濃度直接控制。ACTH 對它只有很微弱的作用。

所以切除腦下垂體之後，皮質醇、甲狀腺素、黃體素都會受影響，醛固酮幾乎不動。這題考過。

生長激素與 IGF-1 軸

GH 由前葉的體促素細胞（somatotroph）分泌，分泌型態是脈衝式的，一天當中有好幾個波峰。

最大的那個波峰出現在入睡後的深睡期。所以「睡覺長高」不是民間說法，是可以寫進答案卷的生理事實。

GH 促進生長的效果大部分不是自己做的，而透過肝臟。GH 刺激肝臟分泌 IGF-1（insulin-like growth factor 1），IGF-1 才去作用在生長板軟骨、肌肉、骨骼。

IGF-1 同時是負回饋的訊號，它回頭抑制下視丘 GHRH、刺激 somatostatin，壓低 GH 的分泌。

這個「GH 高、IGF-1 低」的組合，就是 Laron syndrome 的診斷特徵。

Laron syndrome 的問題出在 GH 受體結構缺損，身體收不到 GH 的訊號。所以病人身材矮小、血中 GH 正常甚至偏高、IGF-1 卻很低。

臨床上關鍵的鑑別點是給外源性 GH 沒有效果。如果是單純 GH 缺乏，補 GH 就會長高；Laron 補 GH 沒有反應，要直接補 IGF-1。

考題常設計成「六歲女童身材矮小、GH 濃度落在正常範圍」，要你選出病因。答案就是 GH 受體缺損。

其他選項要能一併排除。GHRH 受體缺損會導致 GH 分泌不足（GH 應該偏低），somatostatin 不足反而會讓 GH 偏高，兩個都跟「GH 正常」的敘述不合。

除了促進生長，GH 還有幾個代謝作用要記。它是強力的合成代謝激素，促進蛋白質合成、增加肌肉量。

它促進脂肪分解（lipolysis），釋出游離脂肪酸當燃料。

它升高血糖，機轉是增加肝臟糖質新生、同時降低周邊組織對胰島素的敏感度。這叫 diabetogenic effect。

推論就出來了：GH 長期不足會傾向低血糖，不是高血糖。這個方向常被考題寫反。

GH 分泌的調節因子，促進的一方有 GHRH、ghrelin、睡眠、運動、低血糖；抑制的一方有 somatostatin、IGF-1 負回饋、高血糖、游離脂肪酸。

成人 GH 分泌過多會造成肢端肥大症（acromegaly）。治療用 somatostatin 類似物 octreotide，靠的就是 somatostatin 抑制 GH 釋放的生理作用。

泌乳激素：唯一被踩煞車的前葉激素

前葉五種激素平常都在等下視丘的刺激，沒有刺激就分泌得少。Prolactin 剛好相反。

Prolactin 平常一直被下視丘的 dopamine 壓抑著。Dopamine 又叫泌乳素抑制激素（prolactin-inhibiting hormone, PIH），從下視丘經門脈流到前葉，抑制泌乳細胞的合成與釋放。

所以任何切斷 dopamine 到達前葉的狀況，都會讓 prolactin 上升。

有一個經典的動物實驗題把這個原理考到極致：把雄鼠的前葉移植到另一隻雄鼠的腎臟包膜下。

移植後的前葉組織活得好好的，但它脫離了下視丘門脈系統。結果是 FSH、LH、TSH 因為失去釋放激素的刺激而下降或幾乎不變，只有 prolactin 因為失去 dopamine 的抑制而大幅上升。

臨床上垂體柄受壓也是同樣的道理。腫瘤壓在下視丘接近腦下垂體處，dopamine 送不下去，prolactin 就上升。

促進 prolactin 分泌的生理因素要記全：睡眠（尤其深睡期）、壓力、懷孕（高雌激素刺激泌乳細胞增生）、哺乳時的乳頭吸吮、運動、低血糖、甲狀腺功能低下。

甲狀腺功能低下這一項機轉要講清楚。原發性甲狀腺功能低下時，甲狀腺素低、負回饋解除，下視丘 TRH 大量上升。

TRH 除了刺激 TSH，同時也刺激 prolactin 分泌。所以病人會同時有甲狀腺低下的症狀（畏寒、水腫）與高泌乳素的症狀（無月經、溢乳）。

這題的誘答常寫「dopamine 刺激 prolactin」，方向完全相反，dopamine 是抑制。

高泌乳素血症本身會造成性腺功能低下。過高的 prolactin 回頭抑制下視丘的 GnRH 脈衝，LH 與 FSH 跟著下降，性腺分泌的睪固酮或雌激素也就下降。

所以一位男性同時測到 testosterone 偏低、prolactin 大幅偏高，要往下視丘－腦下垂體軸去找原因：泌乳素瘤、垂體柄壓迫、或吃了抑制 dopamine 的藥物（許多抗精神病藥就是 dopamine 受體阻斷劑）。

隱睪症也會造成睪固酮低，但那是睪丸本身的問題，不會讓 prolactin 升高。這是排除選項的關鍵。

治療高泌乳素血症用 dopamine 受體致效劑（cabergoline、bromocriptine），模擬 dopamine 的抑制作用把 prolactin 壓回去。

要小心考題把「給 dopamine 受體致效劑」放進「促進 prolactin 分泌」的選項群裡，它是抑制。

腦下垂體後葉：ADH 與催產素

後葉只有兩種激素，都是九個胺基酸的小胜肽，結構只差兩個胺基酸。

ADH（antidiuretic hormone，又叫 vasopressin）主要由視上核合成，催產素主要由室旁核合成。兩者都在下視丘細胞本體做好，跟 neurophysin 包在一起，沿軸突運到後葉。

ADH 作用在腎臟集尿管與遠曲小管的 V2 受體。結合後透過 cAMP，把儲存在細胞內囊泡的 aquaporin-2 水通道插到管腔側細胞膜上。

水通道一插上去，水就順著髓質的滲透壓梯度被再吸收回體內，尿液變濃。

作用位置是必考的陷阱。近曲小管的水再吸收是隨著溶質被動進行的、佔比很大，但完全不受 ADH 調節。看到「ADH 促進近端腎小管水分再吸收」直接判錯。

ADH 在高濃度時還會作用在血管平滑肌的 V1 受體，造成血管收縮、升高血壓，這是它叫 vasopressin 的原因。生理濃度下這個作用不明顯。

催產素有兩個主要作用。第一個是分娩時刺激子宮平滑肌收縮，幫助胎兒娩出。

第二個是哺乳時的排乳反射（milk ejection reflex）。嬰兒吸吮乳頭的刺激經神經傳到下視丘，觸發催產素釋放，讓乳腺腺泡周圍的肌上皮細胞（myoepithelial cell）收縮，把乳汁擠進乳導管。

這裡要跟 prolactin 分清楚。Prolactin 負責「製造」乳汁，催產素負責「排出」乳汁。兩者缺一乳汁都出不來。

分娩時的催產素調節是正回饋，這也是人體少數的正回饋範例之一。子宮收縮讓子宮頸擴張，擴張的訊號傳回下視丘、釋放更多催產素，收縮更強，直到胎兒娩出才中止。

子宮對催產素的敏感度受性荷爾蒙調節，方向要記清楚。黃體素（progesterone）降低子宮對催產素的敏感度、維持子宮安靜，這是懷孕期間防早產的機制。

雌激素（estrogen）則增加敏感度，並增加子宮平滑肌上催產素受體的數量。接近足月時 estrogen/progesterone 比值上升，子宮才變得容易被催產素發動。

考題常寫「催產素促進子宮收縮的作用會被黃體素刺激」，方向反了，黃體素是抑制。

水分平衡與 ADH 調節

身體維持血漿滲透壓在 275–295 mOsm/kg 這個很窄的範圍，靠的就是 ADH 加上口渴這兩個機制。

下視丘的滲透壓受器偵測細胞外液滲透壓。滲透壓上升時細胞內的水被抽出來、細胞縮小，機械敏感的鈣離子通透陽離子通道被牽張活化，神經元放電增加。

負責偵測的構造是兩個環室器官：穹窿下器（subfornical organ, SFO）和終板血管器（organum vasculosum of the lamina terminalis, OVLT）。它們沒有完整的血腦障壁，可以直接感受血液的滲透壓與 angiotensin II。

訊號送到正中視前核（median preoptic nucleus, MnPO），MnPO 同時協調兩件事：叫視上核與室旁核釋放 ADH，以及產生口渴的感覺讓人去喝水。

限水的情境要能推完整條路。限水四小時後身體持續由呼吸、皮膚、尿液流失水分，血漿滲透壓上升。

滲透壓上升活化滲透壓受器，ADH 分泌增加。ADH 增加讓集尿管吸更多水回來，排出的尿液變少變濃，尿液滲透壓上升。

所以限水後的答案是：血漿 ADH 濃度上升、尿液滲透壓上升，兩者同向。

反過來，短時間喝下 2000 mL 白開水，體液被稀釋，血漿滲透壓下降。

滲透壓下降抑制 ADH 分泌，集尿管失去水通道、水留不住，排出大量稀釋尿。所以血液滲透壓和尿液滲透壓兩者都下降。

這兩題是同一個機轉的正反兩面，一起記最有效率。

除了滲透壓，ADH 還有一組非滲透壓刺激要知道：有效動脈血流量下降（出血、脫水、心衰竭、肝硬化）、噁心、疼痛、壓力、以及某些藥物。

兩者的重要性不同。脫水時滲透壓刺激是主要的生理調節路徑；非滲透壓刺激屬次要，但在低血容量時可以壓過滲透壓的訊號，讓身體寧可保水也不管血鈉被稀釋。

這就是低血鈉症判讀的基礎。看到 ADH 不該高卻高，要去找是不是有非滲透壓的刺激在作用。

日夜節律與激素分泌

人體有一個主時鐘，位置在下視丘的視交叉上核（suprachiasmatic nucleus, SCN），就在視交叉正上方。

SCN 的神經元本身就有內生的節律，週期接近但不等於 24 小時。要跟外界對時，靠的是光線。

光線的路徑要記完整。含 melanopsin 的視網膜神經節細胞感光後，訊號經視網膜下視丘徑（retinohypothalamic tract）直接送到 SCN。

這條路徑跟視覺的路徑是分開的。所以有些全盲的人視覺完全喪失，節律卻還正常，因為 melanopsin 細胞和 RHT 還在。

SCN 收到光訊號後，指揮松果體分泌褪黑激素。這條下行路徑繞得很遠：SCN 先送到脊髓的中間外側柱（intermediolateral column），再經交感神經到上頸神經節（superior cervical ganglion），節後神經纖維才投射到松果體。

松果體合成褪黑激素的關鍵酵素是 N-acetyltransferase（NAT）。黑暗時 NAT 活性上升、褪黑激素分泌增加；光照則抑制。

考題會拿這條路徑上的各個站點來問「哪一個受損最不會影響褪黑激素節律」。路徑上的站點（RHT、SCN、脊髓側角、上頸神經節、松果體、NAT）受損都會有影響。

膝狀神經節（geniculate ganglion）是顏面神經的感覺神經節，負責味覺與部分感覺，跟褪黑激素完全無關。這就是答案。

同時要記住主時鐘的歸屬。SCN 是主節律點，松果體只是執行者。把松果體當成生物時鐘是常見的錯誤選項。

幾個重要激素的日夜變化整理如下。

皮質醇在清晨接近睡醒時達到最高峰，之後一路下滑，午夜前後最低。這是「早上抽血驗皮質醇」的原因。

考題會把它寫成「每日皮質醇產生量最多的時間在入夜睡眠時間」，這是錯的，方向剛好相反。

調控 ACTH 與皮質醇日夜變化的上游中樞，同樣是下視丘的 SCN。

褪黑激素在夜間達到高峰，被光線抑制，跟皮質醇的曲線幾乎剛好相反。

GH 是脈衝式分泌，最大的高峰出現在入睡後的深睡期。

TSH 在傍晚到深夜偏高，凌晨前達峰。Prolactin 在睡眠期上升。

腦下垂體功能低下與激素補充

腦下垂體腺瘤切除、席漢氏症候群（Sheehan syndrome）、垂體柄創傷都可能造成前葉功能全面低下（panhypopituitarism）。

症狀是各下游腺體功能一起垮。FSH 與 LH 不足造成不孕與性腺功能低下，GH 不足在兒童造成生長遲緩，TSH 不足造成甲狀腺低下、基礎代謝率下降，ACTH 不足造成腎上腺功能不足。

尿液濃縮功能受損不在這份清單裡。那是 ADH 缺乏（尿崩症）造成的，屬後葉或下視丘的問題。

單純講「腦下垂體功能低下」時，通常指的是前葉。所以看到題目問「哪個症狀最不可能出現」，答案往往是尿液濃縮功能受損。

補充治療的順序是這區塊最重要的考點，順序錯會出人命。

第一順位是糖皮質素。急性期給 hydrocortisone 的壓力劑量，因為 ACTH 缺乏導致的腎上腺功能不足會致命。

第二順位才是甲狀腺素（levothyroxine）。順序不能顛倒的原因是甲狀腺素會加快全身代謝速率，包括加快皮質醇的代謝清除。

在皮質醇本來就不足的病人身上先給甲狀腺素，等於把僅剩的皮質醇消耗掉，可能誘發腎上腺危象。

第三順位是性類固醇（testosterone 或 estrogen），改善性功能、骨密度與生活品質。

第四順位是 GH。成人 GH 缺乏會影響體組成與生活品質，但不會立即危及生命，補充順位最後。

如果合併尿崩症，給 desmopressin。前葉功能低下不一定伴隨尿崩症，要看後葉與垂體柄有沒有受損才決定。

Prolactin 缺乏臨床意義很小，除了產後無法哺乳之外幾乎沒有影響，不需要補充。

還有一個生殖方面的細節常被考。只補雄性素（androgen）無法恢復精子製造。

精子生成需要 FSH 作用在 Sertoli cell，加上 LH 刺激 Leydig cell 產生睪丸內的高濃度睪固酮。外源性給的睪固酮達不到睪丸內所需的局部濃度，還會回頭抑制 GnRH 與促性腺素。

想恢復生育能力要給促性腺素（hCG 加上 FSH 製劑）或脈衝式 GnRH，不是單純補睪固酮。

已經在補充的病人遇到感染、手術、外傷這類壓力狀況時，糖皮質素要加量。正常人在壓力下皮質醇會自己上升好幾倍，ACTH 缺乏的病人做不到，得靠外部給予。

常見混淆的鑑別整理

參考文獻

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