解剖學 - 心血管系統

心臟解剖學

心臟位置

• 心臟在胸腔內是 斜置 的，略微向 左前方傾斜，大部分位於 胸骨左側。
• 心臟各腔室相對位置：
  • 右心室 (right ventricle)：位於心臟 最前方，緊鄰 胸骨 和 肋骨。
  • 左心室 (left ventricle)：位於心臟 左後方。
  • 右心房 (right atrium)：位於心臟 右側。
  • 左心房 (left atrium)：位於心臟 後方。
• 臨床提示：第四肋間、胸骨左緣 的穿刺傷，最可能直接傷及位於心臟最前方且偏左的 右心室。

心臟前表面 (胸肋面)

• 心臟的 前表面 又稱 胸肋面 (sternocostal surface)。
• 右心室 (right ventricle) 構成心臟 大部分前表面，並發出 肺動脈幹 (pulmonary trunk)。

心包膜穿刺術 (Pericardiocentesis)

• 目的：從 心包腔 (pericardial cavity) 抽取液體，以緩解 心包填塞 (cardiac tamponade)。
• 入針點：傳統上選擇 劍突下 (subxiphoid) 途徑，即 胸骨劍突 (sternal xiphoid process) 與 左肋下緣 交點的下方。
• 臨床意義：此途徑可避免刺傷 肺臟 和 肋膜腔 (pleural cavity)，降低發生 氣胸 或 血胸 的風險，因該區域通常無肺覆蓋。

心臟壁層與血液供應

• 心臟壁由三層組成：
  • 心內膜 (endocardium)：心臟腔室最內層的襯裡。
    • 無自身血管供應，直接從心腔內血液獲取營養。
  • 心肌層 (myocardium)：心臟壁最厚、負責收縮的肌肉層。
    • 血液供應 完全依賴冠狀動脈 (coronary arteries)。
  • 心外膜 (epicardium)：心臟壁最外層，即 漿膜心包膜的臟層 (visceral layer of serous pericardium)。
    • 冠狀動脈 和 冠狀靜脈 走行於其內，故由 冠狀動脈 供應血流。
• 心臟瓣膜 (heart valves)：
  • 無血管結構，透過擴散從血液中獲取營養。
• 心包膜 (pericardium)：
  • 壁層 (parietal layer) 和 纖維層 (fibrous layer) 主要由 內胸動脈 (internal thoracic arteries) 等分支供應，非冠狀動脈。

心房與心室內壁結構

• 梳狀肌 (pectinate muscle)：
  • 心房內壁的肌肉隆起，主要功能是增加 心房收縮效率。
  • 右心房 (right atrium)：前半部，特別是 心耳 (auricle) 內壁，有非常發達的梳狀肌；後半部（靜脈竇 (sinus venarum)）則相對平滑。
  • 左心房 (left atrium)：梳狀肌相對較少，主要集中在 左心耳。
• 肉柱 (trabeculae carneae)：心室內壁的肌肉隆起，與心房的梳狀肌不同。
• 隔緣肉柱 (septomarginal trabecula)，又稱 調節帶 (moderator band) 或 節制帶：
  • 位於 右心室 內。
  • 功能：
    • 連接 心室間隔 (interventricular septum) 與 右心室乳頭肌。
    • 攜帶 右束支 (right bundle branch) 的心臟傳導纖維，加速 右心室 的收縮傳導。
  • 血液供應：來自 右冠狀動脈 (RCA) 的分支。
  • 臨床意義：是 右心室 的標誌性結構，有助於區分左右心室。

心臟纖維骨架 (Fibrous Skeleton of the Heart)

• 由緻密結締組織組成的環狀結構，位於 心房 和 心室 之間。
• 主要功能：
  • 提供 心臟瓣膜 (heart valves) 的附著點，維持瓣膜形狀與功能。
  • 作為 心房 和 心室 之間 電氣傳導的絕緣體，確保獨立且協調的收縮。
  • 提供 心肌細胞 附著的支撐點。
  • 防止瓣膜開口在血流量增加時過度擴張。

心臟瓣膜聽診區

• 心臟瓣膜的聽診位置通常不是直接在瓣膜的解剖位置上，而是根據血流方向，在聲音傳導最清晰的區域進行。
• 主動脈瓣 (aortic valve) 聽診區：胸骨右側第二肋間。
• 肺動脈瓣 (pulmonic valve) 聽診區：胸骨左側第二肋間。
• 三尖瓣 (tricuspid valve) 聽診區：胸骨左側第四或第五肋間，靠近 胸骨下緣。
• 二尖瓣 (mitral valve) 聽診區：胸骨左側第五肋間，鎖骨中線 (midclavicular line) 處，即 心尖搏動 (apex beat) 位置。

心臟傳導系統解剖

• 竇房結 (sinoatrial node, SA node)：
  • 心臟的 自然節律點 (pacemaker)，負責產生心跳的 電衝動。
  • 位置：位於 右心房 (right atrium) 的 上後壁，靠近 上腔靜脈 (superior vena cava) 開口處，具體在 界嵴 (crista terminalis) 的 上端，即 上腔靜脈 與 右心房 交界處附近。
• 房室結 (atrioventricular node, AV node)：
  • 功能：將電訊號從 心房 傳遞到 心室。
  • 位置：位於 右心房 (right atrium) 的 心房中膈 (interatrial septum) 下部，靠近 三尖瓣 (tricuspid valve) 的 中隔瓣 (septal leaflet) 根部。
  • 相對位置：位於 冠狀竇 (coronary sinus) 開口處的 上方和前方。

大血管相對位置

• 肺動脈幹 (pulmonary trunk) 從 右心室 發出，向上向後延伸，位於 升主動脈 (ascending aorta) 的 前方和左側。
• 肺動脈幹 在 主動脈弓 (aortic arch) 下方，氣管分叉 (tracheal bifurcation) 的前方或同等高度，分為：
  • 左肺動脈 (left pulmonary artery)：位於 降主動脈 (descending aorta) 的 前方。
  • 右肺動脈 (right pulmonary artery)：向右橫行，穿過 升主動脈 和 上腔靜脈 (superior vena cava) 之間，因此位於 升主動脈的後方。
• 氣管分叉 通常位於 胸骨角 (sternal angle) 水平，約在 第四胸椎 (T4) 下緣 或 第五胸椎 (T5) 上緣。因此，肺動脈幹分叉 的常見位置也在 第四/第五胸椎高度 處。
• 肺動脈幹 和 升主動脈 的起始部分都被 心包膜 (pericardium) 所包覆。
• 動脈韌帶 (ligamentum arteriosum)：
  • 胎兒時期 動脈導管 (ductus arteriosus) 閉合後的殘餘結構。
  • 胎兒期功能：連接 肺動脈幹 與 主動脈弓，使血液繞過未發育的肺臟。
  • 位置：位於 左肺動脈 起始部與 主動脈弓 下緣之間。
  • 閉合：通常在出生後數天內閉合。

心包膜橫竇 (Transverse Pericardial Sinus)

• 位於 漿液性心包膜 (serous pericardium) 內，心臟基部的一個通道。
• 功能：將 主動脈 (aorta) 和 肺動脈幹 (pulmonary trunk) (動脈群) 與 上腔靜脈 (superior vena cava) 和 肺靜脈 (pulmonary veins) (靜脈群) 分開。
• 相對位置：
  • 前界：升主動脈 和 肺動脈幹。
  • 後界：上腔靜脈 和 左心房 的 前壁 (以及 肺靜脈 的開口處)。
• 臨床意義：心臟手術 中，外科醫師可利用此竇穿過器械或手指，以 夾住 或 阻斷 主動脈 和 肺動脈幹 血流，便於手術操作。

冠狀循環系統與臨床應用

冠狀動脈與心肌供應

• 冠狀動脈 (coronary arteries) 負責供應 心肌 血液，屬於 體循環動脈系統，其分支阻塞會導致特定區域缺氧壞死，即 心肌梗塞 (myocardial infarction, MI)。
• 左冠狀動脈 (LCA) 的 前室間支動脈 (anterior interventricular artery, LAD) 幾乎總是來自 左冠狀動脈 (LCA)，與冠狀動脈支配型態無關。
• 右冠狀動脈 (RCA) 主要供應 右心房、右心室大部分、左心室下壁與後壁部分。
• 主要冠狀動脈分支及其供應區域：

冠狀動脈支配型態 (Coronary Dominance)

• 心臟冠狀動脈循環有三種主要型態，判斷依據為哪條冠狀動脈發出 後室間支動脈 (posterior interventricular artery, PDA)。
• 後室間支動脈 (PDA) 供應 心室間隔後1/3 及 左右心室後壁。

• 心臟傳導系統的血液供應：

  • 竇房結 (SA node)、房室結 (AV node) 和 房室束 (AV bundle) 是心臟主要的傳導系統。
  • 竇房結 (SA node)：
    • 約 60% 的人由 右冠狀動脈 (RCA) 供血。
    • 約 40% 的人由 左冠狀動脈迴旋支 (LCx) 供血。
  • 房室結 (AV node)：
    • 約 80-90% 的人主要由 右冠狀動脈 (RCA) 的 房室結支 (AV nodal branch) 供血。
    • 此 房室結支 通常從 後室間動脈 (PDA) 分出，而 PDA 在多數情況下是 RCA 支配型心臟。
  • 房室束 (AV bundle, Bundle of His)：
    • 主要供應：來自 左冠狀動脈 (LCA) 的 穿隔支 (septal branches)，特別是 左前降支 (LAD) 的分支。
    • 次要供應：少數情況下，右冠狀動脈 (RCA) 也可能供應部分。

• 臨床提示：若缺氧範圍包含 左心房、左心室前壁與側壁、心尖 以及 心室中隔，主要暗示 左冠狀動脈系統 (LAD 和 LCx) 和部分 後室間支 (PDA) 的問題。

冠狀靜脈與心肌回流

• 心臟的靜脈系統主要由位於心臟 後方 的 冠狀竇 (coronary sinus) 及其分支組成，負責將 心肌 的 缺氧血 回流，並最終直接匯入 右心房。其開口位於 右心房 的 後下壁。
• 主要冠狀靜脈及其伴行動脈與位置：
  • 心中靜脈 (middle cardiac vein)：伴行於 後室間支動脈 (posterior interventricular artery)，兩者都位於 後室間溝 (posterior interventricular sulcus)。
  • 心大靜脈 (great cardiac vein)：伴行於 前室間支動脈 (anterior interventricular artery)，位於 前室間溝 (anterior interventricular sulcus)。
  • 心小靜脈 (small cardiac vein)：伴行於 右邊緣動脈 (right marginal artery)。

心導管檢查與經皮冠狀動脈介入治療 (PCI)

• 目的：擴張狹窄的 冠狀動脈，治療 冠狀動脈疾病。
• 術式：經皮冠狀動脈氣球擴張術 (PTCA) 屬於 經皮冠狀動脈介入治療 (PCI)。
• 導管路徑：從 體循環動脈系統 進入，逆流而上到達 主動脈根部，再進入 冠狀動脈開口。
• 常用動脈通路：
  • 股動脈 (femoral artery)：
    • 位置：腹股溝區。
    • 優點：管徑較大、位置表淺易於觸摸和穿刺、路徑相對筆直。
    • 臨床應用：傳統上是心導管檢查和介入治療的 首選通路。
  • 橈動脈 (radial artery)：
    • 優點：併發症較少。
    • 臨床應用：近年來使用越來越普遍。

心臟反射與神經支配

心臟反射 (Cardiac Reflex)

• 身體透過神經系統調節心臟功能，以應對血壓或血液化學成分的變化。
• 涉及 感覺受器 (sensory receptors) 偵測變化，並將訊息傳回中樞神經系統。
• 主要受器類型：
  • 壓力受器 (baroreceptors)：偵測血壓變化。
  • 化學受器 (chemoreceptors)：偵測血液化學成分變化。

感覺受器與神經傳遞

• 壓力受器 主要位於：
  • 頸動脈竇 (carotid sinus)
  • 主動脈弓 (aortic arch)
• 感覺訊息傳遞神經：

• 迷走神經 (vagus nerve, CN X) 也負責傳遞來自心臟本身、肺部及大部分腹腔器官的 內臟感覺訊息 (visceral afferents)，這些訊息對心臟反射調節至關重要。

血管解剖學

主動脈及其分支

• 主動脈 (aorta)：人體最大的動脈，從 左心室 發出，分為 升主動脈 (ascending aorta)、主動脈弓 (aortic arch) 和 降主動脈 (descending aorta)。
• 升主動脈 (ascending aorta)：
  • 唯一分支 是 左右冠狀動脈 (coronary arteries)，負責供應 心臟肌肉 的血液。
• 主動脈弓 (aortic arch)：發出三個主要分支：
  • 頭臂動脈 (brachiocephalic artery)
  • 左總頸動脈 (left common carotid artery)
  • 左鎖骨下動脈 (left subclavian artery)
• 降主動脈 (descending aorta)：分為 胸主動脈 (thoracic aorta) 和 腹主動脈 (abdominal aorta)，供應 胸腔 和 腹腔 的器官與壁層。
  • 胸主動脈 (thoracic aorta)：直接分支包括 後肋間動脈 (posterior intercostal arteries)、支氣管動脈 (bronchial arteries)、食道動脈 (esophageal arteries) 等。
  • 腹主動脈 (abdominal aorta)：
    • 為降主動脈在橫膈以下的部分。
    • 正中薦動脈 (median sacral artery)：直接從 腹主動脈 末端分出，非髂內動脈分支。

鎖骨下動脈及其分支

• 鎖骨下動脈 (subclavian artery) 根據其與 前斜角肌 (anterior scalene muscle) 的關係，分為三段：
  • 第一段 (在肌內側)：
    • 椎動脈 (vertebral artery)
    • 內胸動脈 (internal thoracic artery)
    • 甲頸動脈幹 (thyrocervical trunk)
  • 第二段 (在肌後方)：
    • 肋頸動脈幹 (costocervical trunk)
  • 第三段 (在肌外側)：
    • 肩胛背動脈 (dorsal scapular artery) (此分支有時來自 甲頸動脈幹)
• 內胸動脈 是 鎖骨下動脈 的分支，而 鎖骨下動脈 則來自 主動脈弓 或 頭臂動脈。因此，內胸動脈 非主動脈的直接分支。
• 鎖骨下動脈 在 第一肋骨 外緣後，會延續為 腋動脈 (axillary artery)。

乳腺血液供應 (Mammary Gland Blood Supply)

• 乳腺的血液供應非常豐富，主要來自三個方向：
  • 內側：內胸動脈 (internal thoracic artery) 的穿支。
  • 外側：腋動脈 (axillary artery) 的分支，包括 外胸動脈 (lateral thoracic artery) 和 胸肩峰動脈 (thoracoacromial artery) 的胸肌支。
  • 上外側：肋間動脈 (intercostal arteries) 的穿支，特別是第 2-4肋間動脈。

股動脈與膕動脈

• 股動脈 (femoral artery) 穿過 內收肌裂孔 (adductor hiatus) 後，延續為 膕動脈 (popliteal artery)。
• 深股動脈 (deep femoral artery / profunda femoris artery)：
  • 股動脈 在 股三角區 (femoral triangle) 的主要分支。
  • 供應 大腿大部分肌肉 的血液。
  • 主要分支：
    • 內側迴旋股動脈 (medial circumflex femoral artery)
    • 外側迴旋股動脈 (lateral circumflex femoral artery)
  • 臨床意義：內側迴旋股動脈 的 深支 對 股骨頭 (femoral head) 血液供應至關重要。若在 股骨頸骨折 (femoral neck fracture) 時受損，可能導致 股骨頭缺血性壞死 (avascular necrosis of femoral head)。
• 膕動脈 (popliteal artery) 位於 膕窩 (popliteal fossa) 內，主要分支為供應膝關節的 膝動脈 (genicular arteries)：
  • 上內側膝動脈 (superior medial genicular artery)
  • 上外側膝動脈 (superior lateral genicular artery)
  • 中膝動脈 (middle genicular artery)
  • 下內側膝動脈 (inferior medial genicular artery)
  • 下外側膝動脈 (inferior lateral genicular artery)
• 降膝動脈 (descending genicular artery) 是 股動脈 在穿過 內收肌裂孔 前的分支，不屬於膕動脈分支。它主要供應膝關節和 股內側肌 (vastus medialis)。

腹腔幹及其分支

• 腹腔幹 (celiac trunk) 是 腹主動脈 (abdominal aorta) 的 第一條主要分支，通常在 T12椎體高度 發出，長度極短，隨即分為三條主要分支。
• 腹腔幹 的三條一級分支及其供應區域：
  • 左胃動脈 (left gastric artery)：供應 胃小彎上部 和 食道下段。
  • 脾動脈 (splenic artery)：供應 脾臟、胰臟、胃大彎 和 胃底。
  • 總肝動脈 (common hepatic artery)：供應 肝臟、膽囊、胃幽門部 和 十二指腸。
• 胃十二指腸動脈 (gastroduodenal artery) 是 總肝動脈 的分支，因此屬於 腹腔幹的二級分支。
• 右胃動脈 (right gastric artery) 通常是 肝固有動脈 (proper hepatic artery) 的分支，而 肝固有動脈 又來自 總肝動脈。因此，右胃動脈 不是直接起源於 腹腔幹。

上腸繫膜動脈 (Superior Mesenteric Artery, SMA)

• 上腸繫膜動脈 (SMA) 是 腹主動脈 的主要分支之一。
• 主要供應胚胎學上的 中腸 (midgut) 衍生物，包括：
  • 十二指腸遠端
  • 空腸
  • 迴腸
  • 盲腸
  • 升結腸
  • 橫結腸近端三分之二

胰十二指腸動脈系統

• 此系統負責供應 胰臟頭部 和 十二指腸，具有重要的雙重血供。
• 上胰十二指腸動脈 (superior pancreaticoduodenal arteries)：來自 胃十二指腸動脈 (屬 總肝動脈 分支，進而來自 腹腔幹)。
• 下胰十二指腸動脈 (inferior pancreaticoduodenal artery)：直接來自 上腸繫膜動脈 (SMA)。
• 這種雙重血供有助於在部分血管阻塞時，維持胰臟和十二指指腸的血流。

髂內動脈與骨盆腔血管供應

• 髂內動脈 (internal iliac artery)：
  • 是 髂總動脈 (common iliac artery) 的分支。
  • 主要供應 骨盆腔內臟器、骨盆壁、臀部 和 會陰部。
  • 其分支可分為 前幹 (anterior division) 和 後幹 (posterior division)：
    • 前幹分支：
      • 臍動脈 (umbilical artery)
      • 閉孔動脈 (obturator artery)
      • 子宮動脈 (uterine artery) (女性)
      • 陰道動脈 (vaginal artery) (女性)
      • 下膀胱動脈 (inferior vesical artery) (男性)
      • 中直腸動脈 (middle rectal artery)
      • 陰部內動脈 (internal pudendal artery)
      • 下臀動脈 (inferior gluteal artery)
    • 後幹分支：
      • 髂腰動脈 (iliolumbar artery)
      • 外側薦動脈 (lateral sacral arteries)
      • 上臀動脈 (superior gluteal artery)
• 陰部內動脈 (internal pudendal artery)：
  • 供應 會陰部 (perineum) 大部分結構，包括 外生殖器、肛門括約肌。
  • 特殊路徑：
    • 從骨盆腔經 坐骨大孔 (greater sciatic foramen) 離開。
    • 繞過 坐骨棘 (ischial spine)。
    • 經 坐骨小孔 (lesser sciatic foramen) 進入 坐骨肛門窩 (ischioanal fossa) 側壁的 陰部管 (pudendal canal, Alcock's canal)。
• 直腸血供：

甲狀腺靜脈回流

• 甲狀腺 (thyroid gland) 的靜脈回流主要由三對靜脈負責：
  • 上甲狀腺靜脈 (superior thyroid vein)：匯入 內頸靜脈 (internal jugular vein)。
  • 中甲狀腺靜脈 (middle thyroid vein)：匯入 內頸靜脈 (internal jugular vein)。
  • 下甲狀腺靜脈 (inferior thyroid vein)：通常有兩條或三條，匯入同側的 頭臂靜脈 (brachiocephalic vein)。
• 內頸靜脈 (internal jugular vein) 是頸部最大的靜脈，收集來自 腦部、臉部深層 和 頸部深層 的血液。

鼻腔血液供應

• 鼻腔血液供應主要來自兩大來源：外頸動脈 (external carotid artery) 和 內頸動脈 (internal carotid artery)。
• 外頸動脈 分支：
  • 顎內動脈 (maxillary artery) 的分支：蝶腭動脈 (sphenopalatine artery)、大腭動脈 (greater palatine artery)。
  • 顏面動脈 (facial artery) 的分支：外側鼻動脈 (lateral nasal artery)。
• 內頸動脈 分支：
  • 眼動脈 (ophthalmic artery) 的分支：前篩動脈 (anterior ethmoidal artery)、後篩動脈 (posterior ethmoidal artery)。
  • 這些動脈主要供應 鼻腔上部 和 前部。
• 臨床意義：鼻中隔前下方 的 克氏叢 (Kiesselbach's plexus) 是 鼻腔出血 的常見部位，由上述多條動脈分支吻合形成。

下肢靜脈

• 靜脈分類與關係：
  • 淺層靜脈 (superficial veins)：位於 皮膚下方。
  • 深層靜脈 (deep veins)：伴隨 動脈 走行。
  • 交通枝 (perforating veins)：連接 淺層 與 深層靜脈。
• 膕靜脈 (popliteal vein)：
  • 深部靜脈。
  • 由 脛前靜脈 (anterior tibial vein) 和 脛後靜脈 (posterior tibial vein) 匯合而成。
  • 向上延伸為 股靜脈 (femoral vein)。
• 小隱靜脈 (small saphenous vein)：
  • 淺部靜脈。
  • 最終匯入 膕靜脈 (popliteal vein)。
• 大隱靜脈 (great saphenous vein)：
  • 淺部靜脈，下肢最長靜脈，常用於 血管移植手術。
  • 起源於 足背靜脈弓 (dorsal venous arch) 的 內側，沿 內踝前方、小腿及大腿內側 上行，最終匯入 股靜脈 (femoral vein)。
• 臨床提示：膕靜脈 (popliteal vein) 發生 血栓 時，其下游的 深部靜脈 (如 脛後靜脈) 和匯入它的 淺部靜脈 (如 小隱靜脈) 的血流量會減少，而其上游的 深部靜脈 (如 股靜脈) 的回流也會受阻。