解剖學 - 胸腹骨盆腔

肋間神經血管束 (Intercostal Neurovascular Bundle)

組成與排列

• 包含：肋間靜脈 (vein)、肋間動脈 (artery)、肋間神經 (nerve)。
• 排列順序：由上至下依序為 V-A-N (Vein-Artery-Nerve)。
  • V-A-N 助記：Vein 在最上方，Nerve 在最下方。

解剖位置

• 位於：肋骨下緣 的 肋骨溝 (costal groove) 內。
• 肌肉層次：介於 肋間內肌 (internal intercostal muscle) 與 最內肋間肌 (innermost intercostal muscle) 之間。
• 深層結構：胸內筋膜 (endothoracic fascia) 位於 最內肋間肌 的深面。

臨床應用

• 胸腔穿刺 (Thoracentesis)：
  • 為避免損傷 肋間神經血管束，進針時應沿著肋骨上緣。
  • 安全進針區通常選擇在第9或第10肋間。
  • 在病人上身直立時，肋膜積液會積聚在肋膈隱窩 (costodiaphragmatic recess) 的後下緣。

胸膜 (Pleura)

組成與痛覺

• 臟層胸膜 (visceral pleura)：覆蓋肺表面，無痛覺神經，發炎時不引起疼痛。
• 壁層胸膜 (parietal pleura)：襯於胸腔內壁，有豐富體感覺神經，對疼痛敏感，發炎時會引起疼痛。

壁層胸膜的神經支配與轉位痛 (Referred Pain)

• 肋胸膜 (costal pleura) 及 周邊膈胸膜 (peripheral diaphragmatic pleura)：由 肋間神經 (intercostal nerves) 支配，疼痛感覺到局部或轉移至胸壁、腹壁。
• 縱隔胸膜 (mediastinal pleura) 及 中央膈胸膜 (central diaphragmatic pleura)：由 膈神經 (phrenic nerve, C3-C5) 支配。
  • 疼痛轉移至同側的頸部外側、鎖骨上方或肩部。

心包膜 (Pericardium)

組成與分層

• 纖維心包 (fibrous pericardium) 和 漿液心包 (serous pericardium) (壁層和臟層)。
  • 臟層漿液心包 又稱心外膜 (epicardium)。

神經支配與痛覺

• 纖維心包 和 壁層漿液心包：由 膈神經 (phrenic nerve, C3-C5) 支配。
  • 心包炎 (pericarditis) 疼痛常放射至頸部外側、鎖骨上方或肩部。
• 臟層漿液心包 (心外膜)：由心臟叢 (cardiac plexus) 支配，無痛覺神經。

縱隔 (Mediastinum)

定義與範圍

• 胸腔中央的空間，位於兩側肺臟之間。
• 從胸骨 (sternum) 延伸到脊椎 (vertebral column)。
• 從胸腔入口 (thoracic inlet) 延伸到橫膈 (diaphragm)。
• 不包含：兩側的肺臟和肋膜腔。

主要結構

• 包含：心臟、大血管 (主動脈、肺動脈、上下腔靜脈)、氣管、食道、胸腺、淋巴結、神經等。

上縱隔 (Superior Mediastinum)

• 範圍：胸骨柄後方至 T4 下緣連線。
• 主要結構 (由前至後)：胸腺、靜脈 (頭臂靜脈、上腔靜脈)、主動脈弓及其分支、氣管、食道、胸導管。
  • 臨床重點：胸骨柄穿刺傷最可能傷及主動脈弓。

橫膈 (Diaphragm)

主要開口

• 腔靜脈孔 (caval opening)：T8 水平，通過 下腔靜脈、右膈神經。
• 食道裂孔 (esophageal hiatus)：T10 水平，由右橫膈腳形成，通過 食道、迷走神經。
• 主動脈裂孔 (aortic hiatus)：T12 水平，由兩側橫膈腳形成，通過 主動脈、胸導管、奇靜脈。

橫膈韌帶

• 外側弓狀韌帶 (lateral arcuate ligament)：位於腰方肌上方，肋下神經 (T12) 從其下方穿過。

奇靜脈系統 (Azygos System)

功能與臨床意義

• 胸腹壁和背部靜脈回流途徑。
• 下腔靜脈 (IVC) 阻塞時的側枝循環。

組成與路徑

• 奇靜脈 (Azygos Vein)：位於脊柱右側，匯入上腔靜脈 (SVC)。
• 半奇靜脈 (Hemiazygos Vein)：位於脊柱左側，匯入奇靜脈。
• 副半奇靜脈 (Accessory Hemiazygos Vein)：位於半奇靜脈上方，匯入奇靜脈。

靜脈收集範圍

• 右側後肋間靜脈：大部分匯入奇靜脈。
• 左側後肋間靜脈：
  • 第2-4條：匯入左上肋間靜脈，再匯入左頭臂靜脈。
  • 第5-8條：匯入副半奇靜脈。
  • 第9-11條：匯入半奇靜脈。
• 第一後肋間靜脈：不屬於奇靜脈系統。

腹主動脈及其分支 (Abdominal Aorta and its Branches)

腹主動脈路徑

• T12 椎體水平穿過橫膈的主動脈裂孔進入腹腔。

主要臟器動脈分支與椎體水平

• 膈下動脈 (inferior phrenic artery)：T12 附近。
• 腹腔動脈 (celiac trunk)：T12-L1。
• 腸繫膜上動脈 (SMA)：L1 下緣。
• 中腎上腺動脈 (middle suprarenal artery)：L1 附近。
• 腎動脈 (renal artery)：L1-L2。
• 睪丸/卵巢動脈 (testicular/ovarian artery)：L2。

腹部重要解剖平面 (Important Abdominal Anatomical Planes)

幽門平面 (Transpyloric Plane)

• 位置：第一腰椎 (L1) 的下緣。
• 穿過結構：幽門、胰腺頸部、腎門、十二指腸空腸曲。

胰膽管系統 (Pancreaticobiliary System)

管道組成與匯合

• 膽管、主胰管 (Wirsung's duct) 在十二指腸下降段 (D2) 匯合形成肝胰壺腹 (Ampulla of Vater)。
• 胰臟 (pancreas) 為後腹膜器官。

開口位置與調控

• 大十二指腸乳頭 (major duodenal papilla)：肝胰壺腹的開口。
• Oddi 括約肌 (sphincter of Oddi)：控制開口。

肝臟解剖 (Liver Anatomy)

肝門 (Porta Hepatis)

• 肝門三體 (Portal Triad)：肝門靜脈 (hepatic portal vein)、肝動脈 (hepatic artery)、膽管 (bile duct)。

腹前壁筋膜 (Anterior Abdominal Wall Fascia)

淺筋膜

• Camper's fascia：脂肪層。
• Scarpa's fascia：膜性層，與會陰淺筋膜 (Colles' fascia) 連續。

臨床應用：尿道損傷與尿液外滲

• 海綿體尿道破裂：尿液沿Scarpa's fascia 向上滲漏至前下腹壁，並進入陰囊、陰莖。

腹直肌鞘 (Rectus Sheath)

組成與分層

• 弓狀線 (arcuate line) 上方：後壁由腹內斜肌腱膜後葉和腹橫肌腱膜構成。
• 弓狀線 下方：後壁僅有腹橫筋膜，所有腱膜均匯合至前壁。

腹股溝區域解剖 (Inguinal Region Anatomy)

腹股溝管 (Inguinal Canal)

• 深腹股溝環 (Deep Inguinal Ring)：腹橫筋膜形成，為入口。
• 淺腹股溝環 (Superficial Inguinal Ring)：腹外斜肌腱膜形成，為出口。

腹股溝疝氣 (Inguinal Hernias)

• 間接型：從深腹股溝環突出，沿腹股溝管走行。
• 直接型：從腹股溝三角 (Hesselbach's triangle) 區域直接突出。
  • 腹股溝三角邊界：腹直肌外緣、下腹壁動脈、腹股溝韌帶。

腹前壁腹膜皺褶 (Anterior Abdominal Wall Peritoneal Folds)

• 正中臍韌帶：閉鎖的臍尿管。
• 內側臍韌帶：閉鎖的臍動脈 (近端形成上膀胱動脈)。
• 外側臍韌帶：下腹壁動脈 (有功能)。

腹壁神經 (Abdominal Wall Nerves)

• 肋下神經 (Subcostal Nerve, T12)：沿第十二肋骨下方，穿過外側弓狀韌帶。
• 髂腹股溝神經 (Iliohypogastric Nerve, L1) 與 髂鼠蹊神經 (Ilioinguinal Nerve, L1)：支配腹壁下部和腹股溝區。

腹膜與消化道器官分類 (Peritoneum and Classification of Digestive Organs)

消化道器官分類

• 腹膜內器官 (Intraperitoneal)：被腹膜完全包覆，有腸繫膜懸吊。
  • 範例：胃、脾臟、空腸、迴腸、盲腸、闌尾、橫結腸、乙狀結腸。
• 後腹膜器官 (Retroperitoneal)：僅前表面被腹膜覆蓋。
  • 範例：腎臟、腎上腺、輸尿管、胰臟 (除尾部)、十二指腸 (D2-D4)、升結腸、降結腸、直腸 (部分)、腹主動脈、下腔靜脈。
  • 記憶口訣：SAD PUCKER

十二指腸的特殊性

• 第一段 (D1)：腹膜內器官。
• 下降段 (D2)：後腹膜器官，無腸繫膜，是消化液進入小腸的關鍵部位。

腹腔淋巴引流 (Abdominal Lymphatic Drainage)

• 上腸繫膜淋巴結 (Superior Mesenteric Lymph Nodes)：引流中腸衍生物 (十二指腸遠端至橫結腸近端2/3)。
• 胰脾淋巴結 (Pancreaticosplenic Lymph Nodes)：引流胰臟體尾部和脾臟，不匯入上腸繫膜淋巴結。

大腸與闌尾解剖特徵

大腸與小腸的區分特徵

• 結腸帶 (teniae coli)
• 結腸袋 (haustra)
• 腸脂垂 (omental appendices)

闌尾定位

• 結腸帶的匯聚點是尋找闌尾基部的固定標誌。

闌尾炎的疼痛轉移

• 初期：肚臍周圍 (T10 節段，內臟感覺)。
• 進展期：右下腹 (壁層腹膜刺激)。

消化道解剖與組織學

胃的組織學特徵

• 胃皺襞 (Gastric Rugae)：黏膜層縱向皺摺，允許胃擴張。

胃的血液供應 (Blood Supply of the Stomach)

• 主要來自 腹腔動脈 (celiac trunk) 的分支。
• 左胃動脈 (left gastric artery)：供應胃小彎。
• 短胃動脈 (short gastric arteries)：供應胃底。
• 左/右胃網膜動脈 (left/right gastroepiploic arteries)：供應胃大彎。

腎上腺 (Suprarenal Gland)

血液供應

• 上 (來自膈下動脈)、中 (來自腹主動脈)、下 (來自腎動脈) 腎上腺動脈。
• 睪丸/卵巢動脈 不供應 腎上腺。

肛管與肛門括約肌 (Anal Canal and Anal Sphincters)

長度與組成

• 肛管長度：約 2.5-4 公分。
• 直腸橫襞 (transverse rectal folds) (Houston's valves)。

直腸梳狀線 (Pectinate Line)

• 胚胎學分界線。
• 上方淋巴引流：髂內淋巴結、直腸上淋巴結。
• 下方淋巴引流：腹股溝淺淋巴結。

骨盆底肌肉與直腸支持

• 恥骨直腸肌 (puborectalis muscle) 形成 U 形環，維持肛管直腸彎曲 (約 80-90 度)。

肛門括約肌比較

直腸的血液供應

• 上 (來自下腸繫膜動脈)、中 (來自內髂動脈)、下 (來自內陰部動脈)。
• 具有豐富的側枝循環。

直腸的神經支配與感覺

• 一般內臟感覺 (脹滿感)：副交感神經 (骨盆內臟神經, S2-S4)。
• 疼痛感覺：副交感神經 (S2-S4) 或交感神經 (T12-L2)。

坐骨肛門窩 (Ischioanal Fossa)

• 充滿脂肪，允許肛管擴張。
• 閉孔外肌 (obturator externus) 不構成其邊界。

薦神經叢與臀部解剖 (Sacral Plexus and Gluteal Anatomy)

• 薦神經叢 (Sacral Plexus)：由腰薦神經幹和薦神經構成。

骨盆腔 (Pelvic Cavity)

通過或位於骨盆腔的結構

• 輸尿管、薦正中動脈、卵巢動脈 (約 L2 水平發出)。

骨盆壁與會陰通道 (Pelvic Wall and Perineal Passages)

骨盆壁孔道

• 閉孔管 (Obturator Canal)：通過閉孔神經血管。
• 坐骨大孔 (Greater Sciatic Foramen)：通過坐骨神經、臀上/下神經血管。
• 坐骨小孔 (Lesser Sciatic Foramen)：通過陰部內血管神經束。

陰部神經與血管路徑

• 穿過坐骨大孔 -> 繞過薦棘韌帶 -> 穿過坐骨小孔 -> 進入陰部管。

會陰部通道

• 陰部管 (Pudendal Canal / Alcock's Canal)：位於閉孔內肌筋膜內。

會陰體與骨盆底肌肉

• 會陰體是多條會陰部肌肉的共同附著點。
• 坐骨海綿體肌、尿道外括約肌 不直接附著於會陰體。

骨盆腔血液供應 (Pelvic Blood Supply)

• 膀胱下動脈 (Inferior Vesical Artery)：供應膀胱、儲精囊、前列腺。

支氣管動脈 (Bronchial Arteries)

功能與來源

• 供應肺臟實質和支氣管樹的營養性血液。
• 主要來自胸主動脈。

肺部血液供應與咳血 (Hemoptysis)

• 肺循環 (低壓系統)：肺動脈、肺靜脈。通常不引起大量咳血。
• 支氣管循環 (高壓系統)：支氣管動脈、支氣管靜脈。支氣管動脈受損是大量咳血的常見原因。

肺部與呼吸道解剖 (Lung and Respiratory Tract Anatomy)

肺葉與裂隙

• 右肺：三葉 (上、中、下)，有水平裂和斜裂。
• 左肺：兩葉 (上、下)，有斜裂，肺葉小舌 (Lingula)。

肺臟淋巴引流

• 路徑：肺內 -> 支氣管肺門 -> 氣管支氣管 -> 氣管旁。
• 隆突淋巴結 (carinal nodes)：位於氣管分叉處下方。
• 淋巴管主要伴隨支氣管和肺靜脈。

胸骨角 (Sternal Angle)

• 對應：第二肋骨、氣管分叉、主動脈弓起始/終止、T4/T5 椎間盤。

氣管與支氣管

• 氣管在胸骨角水平分支為左右主支氣管。
• 右主支氣管：更寬、短、垂直，異物易進入。
• 細支氣管：無軟骨和腺體。

咳嗽反射與隆突 (Cough Reflex and Carina)

• 隆突 (Carina) 是引發咳嗽反射最敏感的區域。

迷走神經與肺部功能

• 迷走神經 (vagus nerve) 刺激引起：支氣管收縮、腺體分泌增加。
• 咳嗽反射和肺擴張反射涉及迷走神經。

自主神經系統 (Autonomic Nervous System)

交感神經系統 (Sympathetic Nervous System)

• 節前纖維：脊髓側角 -> 白交通支 -> 交感神經節。
• 節後纖維：
  • 支配軀體壁 (汗腺、立毛肌、血管)：經灰交通支回到脊神經。
  • 支配內臟器官：形成內臟神經 (splanchnic nerves)，在腹腔椎旁神經節換元。
• 胸部交感神經節：
  • T1-T5：節後纖維直接支配胸腔內器官。
  • T5-T12：節前纖維形成內臟神經支配腹腔器官。

副交感神經系統 (Parasympathetic Nervous System)

• 迷走神經 (CN X)：支配心臟、肺臟、大部分腹腔臟器。
• 薦部副交感神經 (S2-S4)：形成骨盆內臟神經，支配骨盆腔器官。

乳房淋巴引流 (Breast Lymphatic Drainage)

• 約 75% 流向腋淋巴結 (axillary lymph nodes)。
• 腋淋巴結分組：前、後、外、中央、頂端。
• 前 (胸肌) 淋巴結：主要收集乳房外側和中央部分的淋巴。

肺塌陷 (Atelectasis)

定義

• 肺部或部分肺葉體積減少，肺泡無法擴張或塌陷。

常見原因

• 阻塞性：氣道阻塞 (黏液栓、腫瘤)。
• 壓迫性：外部壓迫 (氣胸、肋膜積液)。
• 收縮性：肺纖維化。
• 表面活性物質缺乏：肺泡第二型細胞分泌不足。
• 迷走神經對肺泡細胞分泌影響較小。

食道生理性狹窄 (Physiological Constrictions of the Esophagus)

• 食道入口處：由環咽肌 (cricopharyngeus muscle) 造成。
• 主動脈弓 (aortic arch)：從左側跨過食道。
• 左主支氣管 (left main bronchus)：從前方壓迫食道。
• 橫膈 (diaphragm)：食道穿過食道裂孔 (esophageal hiatus) 處。