家庭醫學 - 安寧緩和醫療

安寧緩和醫療 (Palliative care/Hospice care)

宗旨與核心目標

• 宗旨: 為罹患嚴重疾病或末期疾病的病人及其家屬提供 全人照護。
• 核心目標:
  • 提升生活品質 (Improve quality of life)：緩解身體、心理、社會和靈性上的痛苦，提升尊嚴與舒適度。
  • 改善症狀不適 (Manage symptoms)：積極處理疼痛、噁心、呼吸困難等。
  • 提升死亡品質 (Improve quality of death)：讓病人平靜、舒適、有尊嚴地離世，並支持家屬度過哀傷。
  • 提供全人照護 (Holistic care)：關注身體、心理、社會和靈性層面的需求。
  • 不以延長生命為目的，也不會加速死亡。

意願書簽署規定

• 簽署主體: 必須由具 完全行為能力者本人 簽署。
• 見證人要求:
  • 需有 兩位 具完全行為能力的見證人在場。
  • 見證人 不得 為實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員。
• 意願書內容:
  • 意願人的基本資料。
  • 立意願書的日期。
  • 明確表達接受或拒絕安寧緩和醫療或維生醫療的意願。

末期病患的照護原則

• 核心目標: 提升舒適度、減輕痛苦、維護尊嚴。
• 生命維持: 非主要目標。

侵入性餵食的考量

• 適用對象: 末期病患，特別是身體功能嚴重衰退、消化吸收能力下降者。
• 潛在風險:
  • 更多不適（如管路刺激、感染風險）。
  • 可能增加腹瀉、水腫。
  • 不一定能改善預後或延長生命。
  • 可能增加痛苦。
• 建議: 除非有明確益處，否則應謹慎使用。

經口進食的原則

• 適用條件:
  • 病患仍能少量經口進食。
  • 沒有嗆咳風險。
• 益處:
  • 滿足口慾。
  • 維持家屬照顧的連結。
  • 相對舒適。
• 原則: 順應身體自然減少營養需求趨勢，避免強行灌食造成身體負擔。

醫療決定權與代理人

• 醫療委任代理人:
  • 由病人預先指定，在病人無法表達意願時，代為行使醫療決定權。
  • 其權力 最高，優先於配偶、成年子女、父母等其他家屬。
• 無代理人時的同意書簽署順位:
  • 依《安寧緩和醫療條例》規定。
  • 順位：配偶 → 成年子女 → 父母 → 兄弟姊妹 → 祖父母。

居家安寧療護

• 主要優點:
  • 病人在熟悉舒適的家中環境接受照護。
  • 提升生活品質。
  • 提升死亡尊嚴。
  • 有機會與家人相處、保有隱私。
  • 可能減少住院天數，節省部分醫療費用。
• 潛在限制:
  • 醫療設備和人力不如醫院齊全。
  • 突發或複雜症狀的處理，醫院通常更即時、全面。

末期病患呼吸困難 (Dyspnea) 的安寧緩和醫療

• 目標: 最大程度緩解呼吸困難的不適。
• 常用方法:
  • 氧氣治療 (Oxygen therapy)：改善低血氧，或提供心理安慰。
  • 鴉片類藥物 (Opioids)：低劑量 嗎啡 (morphine) 是基石，可降低呼吸中樞敏感性，緩解呼吸急促感，即使無疼痛亦可使用。
    • 用於緩解呼吸困難時，起始劑量通常較低，需根據病人反應逐步調整，以避免呼吸抑制等副作用。
    • 注意: 嗎啡用於緩解呼吸困難時，起始劑量通常會比止痛劑量低，而非雙倍，因為呼吸困難的緩解所需的劑量通常較低，且需避免過度鎮靜或呼吸抑制。
  • 支氣管擴張劑 (Bronchodilators)：適用於有可逆支氣管痙攣成分者 (如 COPD)。
  • 非藥物治療: 環境調整、風扇吹臉、放鬆技巧、心理支持。
  • 安寧鎮靜 (Palliative Sedation)：為 最後手段，用於其他方法無效的極度痛苦，目的是降低意識水平以緩解痛苦，非常規處置。

鴉片類藥物引起之便祕 (Opioid-Induced Constipation, OIC)

致病機轉與臨床表現

• 機轉: 鴉片類止痛藥作用於腸道 鴉片受體，導致 腸道蠕動減慢、水分吸收增加。
• 臨床表現: 引起嚴重且持續的 便祕。
• 特性: 是鴉片類藥物最常見且 不會產生耐受性 的副作用。

臨床處置

• 預防: 開立鴉片類止痛藥時，應同時開立 軟便劑 或 瀉劑。
• 其他副作用: 如鎮靜、噁心、嘔吐等，通常會隨時間產生耐受性，或可透過其他藥物控制，但便祕需要持續預防。

癌症疼痛治療

核心原則

• 預防性給藥: 採取 定時給藥，維持穩定藥物濃度，避免疼痛發作。
• WHO 癌症疼痛三階梯止痛法: 強調 按時給藥 (by the clock)。
• 疼痛評估: 應是全面性的，包含生理、心理、社會及靈性層面，以提供 全人照護。

給藥方式

• 優先考量: 經口給藥 (oral route)，因其方便、經濟且非侵入性，能維持穩定的血中濃度，提供持續的疼痛緩解。

輔助藥物

• 目的: 加強止痛效果或處理特定類型疼痛 (如神經病變性疼痛)。
• 常見藥物: 抗憂鬱劑、抗癲癇藥物等。

預後

• 有效控制: 正確的藥物選擇、劑量和給藥間隔是關鍵。
• 緩解率: 大多數癌痛都能得到良好緩解。

疼痛種類與藥物選擇

• 本體痛 (nociceptive pain):
  • 指身體組織損傷引起的疼痛。
  • 通常對 嗎啡類藥物 反應良好。
• 骨頭轉移引起的疼痛:
  • 常伴有發炎反應。
  • 非類固醇類抗發炎藥物 (NSAIDs) 因其抗發炎和止痛效果，常被作為首選或輔助用藥。

末期病患常見症狀與處置

譫妄 (Delirium)

• 定義: 末期病人常見，表現為急性發作的意識混亂、注意力不集中、認知功能障礙。
• 伴隨症狀: 常伴有精神運動性躁動或遲緩，甚至幻覺。
• 治療重點:
  • 找出並處理潛在病因。
  • 藥物治療主要是緩解症狀。
  • 首選藥物: 抗精神病藥物 (Antipsychotics)，尤其是 Haloperidol。
    • Haloperidol 優點: 起效快、鎮靜效果好、心血管副作用相對較少、不易引起呼吸抑制。
    • 適用情況: 對於躁動型譫妄尤其有效。
• 臨終譫妄 (Terminal Delirium):
  • 常為不可逆。
  • 非藥物介入為首選: 營造安靜、熟悉的環境，提供定向感，輕柔的觸摸，播放輕柔音樂或宗教唱誦。
  • 藥物治療應謹慎:
    • 苯二氮平類藥物 (Benzodiazepines): 可能加重譫妄，通常不作為首選。
    • 抗精神病藥物 (Antipsychotics): 如 Haloperidol，用於控制躁動和幻覺，應從低劑量開始。

噁心嘔吐 (Nausea and Vomiting)

• 治療藥物:
  • 皮質類固醇 (corticosteroids)：具有抗發炎、抗水腫和止吐作用，常用於改善癌末病人因腸道阻塞、顱內壓增高或腫瘤壓迫引起的嘔吐。
  • 多巴胺拮抗劑 (dopamine antagonist)：如 haloperidol 或 metoclopramide，常用於治療因化療、腸胃蠕動異常或尿毒症引起的噁心嘔吐，特別是當其他藥物無效時。

Karnofsky Performance Status Scale (KPS)

評估標準

Karnofsky performance status scale (KPS) 是一種評估癌症病人身體功能狀態的量表，分數從0到100，每10分一個級距。

醫療倫理與病人權利

病人自主權 (Patient Autonomy)

• 病人有權利決定自己的醫療照護，包括是否接受治療、選擇何種治療，以及是否知道自己的病情。
• 這是醫療倫理中的重要原則。

知情同意 (Informed Consent)

• 醫師有義務向病人清楚解釋病情、治療方案、預後、風險與替代方案，讓病人在充分了解後做出決定。

告知病情 (Truth-telling)

• 《安寧緩和醫療條例》強調病人的自主權，因此病情告知應以病人本人為優先。
• 醫師有告知病情、治療方針及維生醫療抉擇的義務。
• 即使家屬不願告知，若病人主動詢問，醫師仍應告知病人本人。
• 告知的內容應包含病情、安寧緩和醫療的治療方針，以及是否選擇接受或拒絕維生醫療。
• 告知的內容應包含病情、安寧緩和醫療的治療方針，以及是否選擇接受或拒絕維生醫療。
• 在末期照護中，告知病情有助於病人理解自己的狀況，有機會安排後事、處理未竟事務，並參與治療決策，提升生活品質。

家屬的角色與病人權利的優先性

• 家屬的關心和意見固然重要，醫師應與家屬溝通，了解其擔憂，並解釋告知病情的重要性。
• 然而，家屬的意願不能凌駕於病人本人的 自主權 和 知情權 之上。

溝通技巧

• 在告知病情時，醫師應以 同理心、溫和 的方式，根據病人的接受程度逐步告知。
• 提供心理支持。

預立醫療照護與醫囑

預立醫療照護諮商 (Advance Care Planning, ACP)

• 定義: 與醫療團隊、親友討論未來醫療照護選擇的過程。

預立醫囑 (Advance Directive, AD)

• 定義: 具完全行為能力的意願人，事先書面表達其對未來醫療照護的選擇。
• 內容: 包括是否接受、拒絕或撤除維持生命治療及人工營養及流體餵養。

相關法規

• 《病人自主權利法》:
  • 規範預立醫療照護諮商和預立醫囑的專門法律。
  • 於 2019年1月6日 正式施行。
  • 旨在保障病人善終的自主權利。
  • 適用範圍較廣，涵蓋所有符合特定臨床條件的病人，不限於末期。
• 《安寧緩和醫療條例》:
  • 主要規範末期病人拒絕心肺復甦術 (DNR) 和維生醫療的權利。
  • 相較於《病人自主權利法》，其適用對象僅限於 末期病人。

安寧緩和醫療

末期癌症病人的營養與支持照護

• 食慾不振與惡病質 (cachexia)：末期癌症病人常見問題，影響生活品質。
• 症狀緩解：改善食慾的首要步驟是緩解可治療的症狀，如疼痛、噁心、口腔問題、便秘。
• 食慾刺激藥物：
  • 皮質類固醇 (corticosteroids)。
  • megestrol acetate (一種黃體素衍生物)。
  • 注意副作用。
• 靜脈營養 (parenteral nutrition, PN)：
  • 適應症：通常僅限於預期存活期較長且腸道功能完全喪失時考慮。
  • 效益限制：改善生活品質或延長壽命的效果有限。
  • 風險：可能增加感染、液體過載等風險。
• 靜脈輸液：
  • 主要用於補充水分和電解質。
  • 口乾緩解：可透過口腔護理、少量多次飲水或冰塊等方式，而非大量靜脈輸液。

病人意願與醫療決策

法律依據

• 《安寧緩和醫療條例》
• 《病人自主權利法》

病人意願的表達方式

• 書面文件：
  • 「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」
  • 「預立醫療決定書」
  • 可預立拒絕 心肺復甦術 (CPR) 或維生醫療的意願。
• 口頭意願：
  • 病人意識清楚時，明確表達不予急救的意願。
  • 需有 兩位見證人 (其中至少一位為非繼承人) 證明。
  • 或經醫療團隊評估確認。
  • 應予尊重。

家屬共識與病人意願

• 病人意願為最高原則。
• 若病人有明確意願，家屬應遵從。
• 家屬共識不能凌駕於病人明確的意願之上。

撤除維生醫療

• 適用情況：
  • 末期病人。
  • 不可逆昏迷。
  • 其他符合法律規定的情況。
• 條件：
  • 有預立意願。
  • 或經家屬同意。
• 執行：需經醫療團隊評估後進行。

醫療代理人與決策原則

• 醫療代理人 (Surrogate decision maker)：
  • 職責：在病人無法表達意願時，替病人做出決定。
  • 替代判斷原則 (Substituted judgment)：代理人應盡力回想病人的過去言行、信仰、價值觀，推斷病人會如何選擇。
  • 最佳利益原則 (Best interest standard)：僅在完全無法得知病人意願時，才考慮選擇對病人最有利的治療。