內科 - 感染科

感染控制與免疫功能

嗜中性白血球低下症 (Neutropenia)

• 定義：
  • 嗜中性白血球絕對計數 (Absolute Neutrophil Count, ANC) 低於 1500/uL 稱為嗜中性白血球低下。
  • 嚴重嗜中性白血球低下：ANC 低於 500/uL。
  • 若 ANC 低於 100/uL 則稱為無顆粒性白血球症 (Agranulocytosis)。
• 臨床意義：
  • 嗜中性白血球是身體對抗細菌感染的關鍵防線。
  • ANC 過低表示患者處於極度危險的感染狀態，會顯著增加感染風險。
  • 即使總白血球數正常，若分類計數異常，也可能存在嚴重的血液學問題。
• 處理原則：
  • 即使無發燒或明顯感染症狀，仍需高度懷疑潛在感染，因感染可能迅速進展為敗血症。
  • 立即採集檢體 (血液、尿液、痰液等)。
  • 立即給予靜脈注射廣效性抗生素 (empiric broad-spectrum antibiotics)。
  • 不應等待培養結果。
  • 同時詳細檢查以找出感染源。

發燒性嗜中性白血球低下症 (Febrile Neutropenia, FN)

• 概述：
  • 指嗜中性白血球低下患者出現發燒。
  • 嚴重的癌症治療併發症，致死率高。
  • 是一種醫療急症。
• 最常見感染源：細菌。
• 治療黃金準則：一旦確診，立即給予廣效經驗性抗生素，能顯著降低致死率。
• 經驗性抗黴菌藥物時機：若經驗性抗生素治療後，發燒仍持續 4-7 天以上且無明確細菌感染證據，應考慮黴菌感染，此時給予經驗性抗黴菌藥物是合理的。
• 抗病毒藥物考量：病毒感染雖可能發生，但通常不如細菌和黴菌常見且致命。常規、經驗性給予抗病毒藥物對降低 FN 致死率幫助有限，除非有明確病毒感染證據或高風險族群。
• 預防性抗生素：對於高風險的極重度嗜中性白血球低下病人，可在未發燒前預防性使用抗細菌藥物以降低感染風險，此非治療已發生的 FN。

敗血症 (Sepsis)

• 定義：宿主對感染的全身性失調反應，導致危及生命的器官功能障礙。
• 病理生理學：涉及複雜的免疫反應，細胞激素 (cytokines) 扮演關鍵角色。
  • 促炎細胞激素 (pro-inflammatory cytokines)：如 腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、介白素-1 (IL-1) 和 介白素-6 (IL-6) 在敗血症發病機制中起核心作用，它們會啟動並放大全身性炎症反應。
  • 過度釋放這些細胞激素導致血管通透性增加、凝血功能異常、器官灌流不足，最終導致多重器官衰竭。
  • 介白素-5 (IL-5)：主要促進嗜酸性球 (eosinophil) 的生長、分化和活化，在過敏反應、寄生蟲感染和某些哮喘中扮演重要角色，但在敗血症的急性炎症反應中並非主要或核心的細胞激素。
• 處理原則：強調早期識別、採集培養、並迅速給予廣效抗生素和液體復甦。

淋巴結腫大 (Lymphadenopathy)

• 概述：淋巴結腫大可能是感染、炎症或惡性腫瘤的表現。
• 鑑別診斷：在全身性淋巴結腫大且伴有血液學異常（如淋巴球增多）的情況下，需考慮淋巴增生性疾病（如淋巴瘤）或某些感染（如病毒感染）。

免疫缺陷

• 低丙種球蛋白血症 (Hypogammaglobulinemia)：一種免疫缺陷，使病人易感染某些病原體，尤其是腸道寄生蟲 (如梨形鞭毛蟲)。

醫院內感染控制

標準防護措施 (Standard Precaution)

• 概述：醫療照護中最基本的感染控制措施，適用於所有病人。
• 實施原則：
  • 假設所有病人的血液、體液、非完整皮膚和黏膜都具有潛在傳染性。
  • 目的在於保護醫療人員和病人，減少已知及未知來源的致病菌傳播。
• 主要內容：
  • 手部衛生。
  • 使用個人防護裝備 (Personal Protective Equipment, PPE)：手套、口罩、護目鏡、隔離衣。
  • 呼吸道衛生/咳嗽禮節。
  • 安全注射行為。
  • 安全處理污染物品和設備。

導管相關感染

• 導管相關尿路感染 (Catheter-associated urinary tract infection, CAUTI)
  • 概述：醫院內最常見的感染之一。
  • 預防關鍵原則：
    • 只在必要時放置導尿管。
    • 盡早移除導尿管。
    • 維持無菌操作。
    • 保持密閉引流系統。
    • 正確的導尿管護理。
  • 不建議做法：
    • 常規使用抗生素預防：會增加抗生素抗藥性風險，且效果不佳。
    • 膀胱沖洗 (即使加入抗生素)：可能破壞密閉引流系統，增加感染風險。
• 中心靜脈導管相關血流感染 (Central Line-Associated Bloodstream Infection, CLABSI)
  • 概述：醫療照護相關感染 (healthcare-associated infection) 中常見且嚴重的併發症。
  • 預防組合措施 (Bundle)：
    • 中心靜脈導管置入時：
      • 手部衛生。
      • 使用最大程度的無菌屏障 (Maximal sterile barrier precautions)。
      • 使用氯己定 (chlorhexidine) 皮膚消毒。
      • 選擇最佳導管置入部位 (避免股靜脈)。
    • 導管日常維護：
      • 每日評估導管使用的必要性，並盡早移除不必要的導管。
      • 正確的導管口護理。
  • 實施目的：能顯著降低感染風險。

無症狀菌尿症 (Asymptomatic Bacteriuria)

• 定義：尿液培養有大量細菌生長，但病人沒有泌尿道感染症狀。
• 治療原則：
  • 一般情況不需治療：治療並不能減少後續有症狀感染的風險，反而增加抗生素抗藥性。
  • 建議治療的例外狀況：
    • 懷孕婦女：因泌尿道生理變化，易進展為急性腎盂腎炎，可能導致早產、低出生體重等母嬰併發症。
    • 其他高風險族群：腎臟移植後、泌尿道手術前。

器官移植後伺機性感染

• 概述：腎移植等器官移植患者因長期使用免疫抑制劑，免疫功能低下，極易發生伺機性感染 (opportunistic infection)。感染時程與免疫抑制劑強度及暴露風險相關。

口腔感染急症

路德維希氏咽峽炎 (Ludwig's Angina)

• 概述：一種快速進展的蜂窩性組織炎，侵犯下頷下、舌下及頦下空間。
• 病因：通常源於牙齒感染或口腔衛生不佳。
• 危險性：可能導致舌頭後移、咽喉水腫，進而壓迫呼吸道，造成急性呼吸道阻塞 (airway obstruction)，危及生命。
• 處理原則：
  • 視為醫療急症，需住院治療。
  • 給予靜脈注射廣效抗生素 (intravenous broad-spectrum antibiotics)。
  • 密切監測呼吸道狀況，必要時需進行氣管插管或氣管切開術以保護呼吸道。

中樞神經系統感染

腦膜炎相關檢查

• 腦膜刺激徵象 (meningeal signs)：評估腦膜炎 (meningitis) 或蛛網膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage) 的重要身體檢查。
  • Brudzinski's sign：陽性表示頸部屈曲時，會引起膝蓋和臀部反射性屈曲。
  • Kernig's sign：陽性表示病患平躺，髖關節彎曲 90 度後，膝蓋無法完全伸直，或伸直時會引起疼痛。
  • Babinski's sign：評估錐體束 (pyramidal tract) 功能異常的反射。
  • Trendelenburg's sign：評估髖外展肌 (hip abductor muscles) 功能異常的徵象。

急性腦炎 (Acute Encephalitis)

• 概述：腦實質的急性發炎，通常由病毒感染引起。
• 腦脊髓液 (CSF) 檢查：
  • 白血球數目增加，且以淋巴球 (lymphocyte) 為主。
  • 蛋白質濃度輕度到中度增加。
  • 葡萄糖濃度通常正常或僅輕微下降，因病毒通常不大量消耗葡萄糖。
  • 紅血球數目增加：可能表示腦部有出血，例如疱疹病毒腦炎 (herpes simplex encephalitis)。
• 常見病原體：
  • 腸病毒 (enterovirus)：兒童急性腦炎的常見病原體。
  • 疱疹病毒家族 (herpesviruses)。
  • 蟲媒病毒 (arboviruses)。
  • 免疫功能低下者：巨細胞病毒 (cytomegalovirus, CMV) 和第 6 型人類疱疹病毒 (human herpesvirus 6, HHV-6) 是引起腦炎的重要原因 (如 HIV 感染者、器官移植患者)。
  • 罕見病原體：卡波西氏肉瘤疱疹病毒 (Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus, KSHV 或 HHV-8) 主要與惡性腫瘤相關，直接引起急性腦炎的報告極為罕見。

腦脊髓液 (CSF) 檢查鑑別診斷

細菌性腦膜炎 (Bacterial Meningitis)

• 概述：嚴重感染，常見病原體為腦膜炎雙球菌 (Neisseria meningitidis) 和肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae)。經驗性治療常需使用第三代頭孢子黴素。

疫苗接種

常規疫苗接種建議

• A型肝炎疫苗 (Hepatitis A vaccine)：所有兒童在1歲後建議接種兩劑。青少年若未接種過也可補打。若因旅遊需求，建議在旅遊前至少2-4週接種第一劑以獲得足夠保護力。
• B型肝炎疫苗 (Hepatitis B vaccine)：需要接種多劑次（通常為3劑）才能提供完整且長期的保護。單劑疫苗在旅遊前1週接種，幾乎無法提供足夠的保護。
  • 保護力：主要來自於 B 型肝炎表面抗體 (anti-HBs) 的產生，anti-HBs 濃度達 10 mIU/mL 以上被認為具有保護力。
  • 時效性：新生兒接種後保護力通常可維持超過 20 年。
  • 特殊族群：免疫功能較差者 (如血液透析患者、免疫抑制患者) 對疫苗反應可能較差，保護力持續時間較短，需定期監測 anti-HBs 濃度並可能追加注射。
• 人類乳突病毒疫苗 (Human Papilloma Virus vaccine, HPV vaccine)：建議在11-12歲接種，但可在9-26歲補打。15歲女生建議接種。
• 破傷風、白喉、百日咳三合一疫苗 (Tdap vaccine)：建議青少年在11-12歲接種一劑加強劑，之後每10年接種Td疫苗。15歲若未接種過Tdap，應補打。
• 帶狀疱疹疫苗 (Zoster vaccine)：主要建議給50歲或60歲以上成人接種，以預防帶狀疱疹。15歲青少年通常不需要接種。
• 黃熱病疫苗 (Yellow fever vaccine)：世界衛生組織 (WHO) 於2016年宣布，單劑黃熱病疫苗可提供終生保護。然部分國家仍可能要求每10年追加一劑。
• 流行性腦脊髓膜炎疫苗 (Meningococcus vaccine)：前往沙烏地阿拉伯朝覲 (Hajj/Umrah) 的旅客需要接種，保護效期通常為3-5年。

病毒感染

狂犬病 (Rabies)

• 概述：由狂犬病病毒引起，是一種致命性病毒性疾病。
• 傳播途徑：病毒主要存在於感染動物的唾液中，經由咬傷或唾液接觸破損皮膚、黏膜 (如口腔、眼睛) 進入人體。尿液、糞便、血液等體液傳播風險極低。
• 暴露後預防 (Post-exposure Prophylaxis, PEP) 至關重要。

暴露後預防 (PEP) 措施

• 徹底清洗傷口。
• 狂犬病免疫球蛋白 (Rabies Immunoglobulin, RIG)：僅適用於未曾完整接種狂犬病疫苗者。
• 狂犬病疫苗。

狂犬病疫苗接種時程

水痘 (Chickenpox)

• 病灶特徵：露珠狀水泡 (dewdrop vesicle)，特徵是清澈、飽滿的水泡，周圍有紅暈。

麻疹 (Measles)

• 概述：由麻疹病毒引起的急性傳染病。
• 傳播力：極高，病毒透過空氣飛沫傳播。
• 致病力：不弱，可能導致肺炎、腦炎、甚至死亡，尤其在營養不良或免疫力低下者。
• 治療：目前無特效抗病毒藥物，主要為支持性療法。維生素 A 補充在某些情況下有助於改善預後。

流感 (Influenza)

• 流感病毒分型：主要分為 A、B、C、D 四型，其中 A 型和 B 型是引起季節性流感的主要病原。
  • A 型流感病毒特點：
    • 如 H3N2 亞型，其中 H 代表血凝素 (hemagglutinin)，N 代表神經胺酸酶 (neuraminidase) 兩種表面蛋白。
    • 因抗原性變異 (antigenic drift and shift) 較大，容易造成全球性大流行 (pandemic)。
  • B 型流感病毒特點：變異較小，通常只引起局部或區域性流行。
• 併發症：肺炎是流感最常見且嚴重的併發症，可能由病毒本身引起，也可能繼發細菌感染。
• 預防：流感疫苗是預防流感最有效的方法，由於病毒株每年可能變異，因此需要每年定期接種。

流感藥物治療

呼吸道融合病毒 (RSV)

• 預防藥物：Palivizumab 是一種單株抗體，用於預防高風險嬰兒 (如早產兒、患有慢性肺病或先天性心臟病者) 感染 RSV 後發展成重症，從而降低住院風險。

進行性多發性白質腦病變 (Progressive Multifocal Leukoencephalopathy, PML)

• 概述：罕見但嚴重的脫髓鞘疾病，主要影響免疫功能低下者。
• 病原體：由 JC 病毒 (John Cunningham virus) 引起，是一種多瘤病毒 (polyomavirus)。
• 病理特點：
  • JC 病毒在一般人群中普遍存在，通常處於潛伏狀態。
  • 但在免疫功能嚴重受損時 (如 HIV/AIDS 患者、器官移植後使用免疫抑制劑、某些自體免疫疾病治療)，病毒會重新活化並感染腦部的少突膠質細胞 (oligodendrocytes)，導致腦部白質脫髓鞘 (demyelination)。
• 高危險群：HIV/AIDS 患者或接受免疫抑制治療的病人。
• 影像學特徵：腦部白質出現多發性病灶，這些病灶通常不會有明顯的水腫或佔位效應 (mass effect)，是與腫瘤或膿瘍的重要區別。
• 臨床表現：包括進行性認知功能下降、運動障礙、視覺障礙、言語障礙等。
• 治療：目前沒有特效藥，治療主要針對恢復免疫功能。

登革熱 (Dengue fever)

• 概述：由登革病毒引起的蚊媒傳染病。
• 臨床表現：
  • 高燒、劇烈頭痛、眼窩後疼痛、肌肉和關節痛 (又稱斷骨熱)。
  • 皮疹、淋巴腺腫大。
  • 嚴重型態：登革出血熱 (Dengue hemorrhagic fever, DHF)。
    • 特徵：血漿滲漏 (plasma leakage)，導致血比容 (hematocrit) 上升 (血液濃縮)。
    • 伴隨症狀：血小板低下和出血傾向。
• 高危險群：兒童和嬰兒通常比成人更容易發展成嚴重的登革熱或登革出血熱，尤其是在二次感染不同血清型病毒時。
• 藥物禁忌：由於登革熱可能導致血小板功能異常和出血傾向，非類固醇抗發炎藥 (NSAIDs)，如阿斯匹靈 (aspirin) 或布洛芬 (ibuprofen)，會抑制血小板凝集，增加出血風險，因此應避免使用。
• 安全退燒止痛藥：乙醯胺酚 (acetaminophen) 是安全的退燒止痛藥物選擇。

分枝桿菌感染

分枝桿菌分類與傳播

• 分枝桿菌 (Mycobacterium species) 是一大類細菌。
• 結核分枝桿菌複合群 (Mycobacterium tuberculosis complex, MTBC)：
  • 指一組密切相關的分枝桿菌，是引起結核病 (tuberculosis) 的主要病原體。
  • 主要成員包括：
    • M. tuberculosis (人類結核病最常見病原)
    • M. bovis (主要引起牛結核病，也可傳染給人)
    • M. africanum (主要在非洲引起人類結核病)
    • M. microti (主要引起齧齒動物結核病，罕見人類感染)
    • 其他較少見的菌種如 M. canettii, M. caprae, M. pinnipedii 等。
  • 主要透過空氣飛沫傳播。
• 非結核分枝桿菌 (Nontuberculous Mycobacteria, NTM)：
  • 又稱環境分枝桿菌 (environmental mycobacteria) 或異型分枝桿菌 (atypical mycobacteria)。
  • 指除了結核分枝桿菌複合群和痲瘋分枝桿菌 (M. leprae) 以外的所有分枝桿菌。
  • 廣泛存在於環境中，通常引起機會性感染，而非典型的結核病。
  • M. chelonae 屬於 NTM，常引起皮膚軟組織感染，尤其是在手術或創傷後。

結核病 (Tuberculosis, TB)

• 概述：由結核菌感染引起。
• 典型症狀：長期低度發燒 (尤其下午燒)、咳嗽、咳痰、體重減輕、食慾不振、夜間盜汗。
• 病理特徵：
  • 乾酪性壞死 (Caseous necrosis)：經典病理特徵，深部黴菌感染也可能出現。
  • 肉芽腫性發炎 (Granulomatous inflammation)：身體對抗難清除病原體 (如結核菌、黴菌) 的反應。
  • 多核巨細胞 (Multinucleated giant cell)：身體對抗難清除病原體 (如結核菌、黴菌) 的反應。
• 診斷線索：病理報告若出現上述特徵，需優先考慮結核病和深部黴菌感染。
• 傳染性：若懷疑開放性結核，需立即隔離。
• 診斷工具：
  • 活動性結核病 (Active TB) 診斷：主要依賴臨床症狀、胸部影像學檢查 (X光或CT顯示浸潤、結節、空洞等) 以及病原學證據。
    • 黃金標準：從痰液中找到結核菌。
    • 痰抹片耐酸性染色 (acid-fast stain / Ziehl-Neelsen stain) 陽性表示檢體中存在耐酸性桿菌，可快速篩檢，但可能是結核分枝桿菌或非結核分枝桿菌 (NTM)。
    • 痰液培養 (sputum culture)：確認診斷並進行藥物敏感性測試。
    • 結核菌核酸增幅檢驗 (nucleic acid amplification test, NAAT) 是一種快速且敏感的分子生物學檢測，能直接偵測檢體中是否有結核菌的 DNA/RNA，對於快速診斷結核病非常重要。
    • 其他檢查：全血球計數可能顯示貧血或白血球變化，尿液檢查通常正常，胸部 X 光可見肺部病灶，但這些都無法直接確診結核病。
    • 在有強烈證據懷疑活動性結核病時，應優先進行直接檢測病原體的檢查，以確診並及早開始治療。
• 處理原則：結核病具有傳染性，一旦高度懷疑，應盡早確認並啟動治療，以避免傳播。

潛伏性結核感染 (Latent Tuberculosis Infection, LTBI)

• 定義：體內有結核菌 (Mycobacterium tuberculosis)，但無症狀，胸部 X 光正常，不具傳染性。細菌處於休眠狀態。
• 診斷：
  • 結核菌素皮膚試驗 (TST) 或 丙型干擾素血液測驗 (IGRA) 陽性。這兩者均檢測人體對結核菌的免疫反應，而非直接檢測細菌本身，因此無法區分潛伏感染或活動性結核病。IGRA 在活動性結核病的診斷價值有限。
  • TST 可能出現偽陰性，例如在免疫功能低下者 (如 HIV 感染者、服用免疫抑制劑者)、近期麻疹或活病毒疫苗接種者、嚴重營養不良者，甚至在活動性結核病晚期也可能出現無反應 (anergy)。
• 臨床意義：約 5-10% 的潛伏感染者會發展成活動性結核病 (Active TB)，多數在感染後的前兩年內發生。
• 治療目的：預防發展成活動性結核病，可顯著降低發病率 (約 90%)。
• 治療方案考量：
  • 選擇治療處方時，必須考慮接觸源的結核菌抗藥性。若接觸源對 Isoniazid 有抗藥性，則不應使用 Isoniazid 單獨治療。
  • 常見治療方案：
    • 每日一次 Isoniazid (INH) 治療 9 個月 (9H)：標準方案。
    • 每日一次 Rifampin 治療 4 個月 (4R)：適用於對 Isoniazid 抗藥的菌株、不能耐受 Isoniazid 的患者，或接觸源對 INH 有抗藥性時的替代方案。
    • 每週一次 Isoniazid (INH) + Rifapentine 治療 12 劑 (3HP)：另一種有效且較短程的方案。
  • 不適用於 LTBI 的治療：
    • 2 個月的 Rifampin 及 Pyrazinamide 治療：此方案主要用於活動性結核病或特定情況，因肝毒性較高，不建議用於一般 LTBI 治療。
    • Levofloxacin：屬於氟喹諾酮類抗生素，主要用於治療活動性結核病，特別是多重抗藥性結核病，不作為 LTBI 的常規治療。

肺外結核 (Extrapulmonary Tuberculosis, EPTB)

• 指結核菌感染肺部以外的器官。
• 常見部位：淋巴結 (如頸部淋巴結腫大，又稱瘰癧 scrofula)、骨骼、腦膜、腎臟。

常見形式與治療

• 淋巴腺結核 (Tuberculous Lymphadenitis)：
  • 最常見的肺外結核形式。
  • 好發於兒童和免疫功能低下者。
• 脊椎結核 (Pott's Disease)：
  • 引起脊髓病變 (Myelopathy)。
  • 及早診斷並給予抗結核藥物治療，多數患者脊髓功能可恢復。
• 結核性心包膜炎 (Tuberculous Pericarditis)：
  • 治療：標準抗結核藥物 + 類固醇。
  • 類固醇作用：減輕炎症反應、減少心包膜積液、預防縮窄性心包膜炎 (Constrictive Pericarditis)。
• 結核性腦膜炎 (Tuberculous Meningitis)：
  • 嚴重的肺外結核。
  • 治療：
    • 長期抗結核治療：建議 9-12 個月。
    • 類固醇治療：標準治療的一部分，有助於降低死亡率和減少神經學後遺症。

活動性結核病 (Active TB) 治療

• 治療主要依賴多種藥物聯合使用，以避免產生抗藥性，療程通常較長。
• 一線抗結核藥物：Isoniazid (INH)、Rifampin (RMP/R)、Ethambutol (EMB/E) 和 Pyrazinamide (PZA/P) (簡稱 RIPE)。
• 藥物不良反應與監測：
  • 肝毒性：最常見且重要的不良反應。Isoniazid (INH)、Rifampin (RMP) 和 Pyrazinamide (PZA) 都有肝毒性，可能導致肝炎或膽汁鬱積。需定期監測肝功能指標 (如 ALT、AST、bilirubin)。
  • 處置原則：治療期間肝功能指數輕微升高是常見現象。若病人沒有肝炎症狀 (如黃疸、噁心、嘔吐、疲倦加劇) 且肝功能指數升高未達嚴重程度 (例如 AST/ALT < 3-5 倍正常上限)，通常可以繼續治療並密切監測。根據指引，若 AST 或 ALT 升高超過正常上限 3 倍且有症狀，或升高超過 5 倍即使無症狀，才需要考慮停藥。
  • 骨髓抑制：部分藥物可能引起貧血、白血球減少或血小板減少。需監測全血球計數 (CBC)。
  • 肌酸激酶 (CK)：通常用於評估心肌或骨骼肌損傷，與抗結核藥物常見副作用無直接關聯，不作為常規監測項目。

結核病抗藥性分類

• 藥物敏感性試驗 (Drug Susceptibility Testing, DST) 是判斷結核菌是否抗藥的重要依據。
  • 利福平 (Rifampin) 抗藥性：rpoB基因編碼RNA聚合酶的β亞基，是利福平的作用靶點。當rpoB基因發生突變時，利福平就無法有效結合，導致細菌產生抗藥性。因此，rpoB基因突變是診斷利福平抗藥性結核病的重要分子標誌。
  • 多重抗藥性結核病 (Multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)：結核分枝桿菌對Isoniazid 和 Rifampin 這兩種最核心的一線藥物同時具有抗藥性。
  • 廣泛抗藥性結核病 (Extensively drug-resistant tuberculosis, XDR-TB)：在 MDR-TB 的基礎上，進一步對任何一種氟喹諾酮類藥物 (fluoroquinolone) 和至少一種二線注射型藥物 (如 amikacin、kanamycin、capreomycin) 產生抗藥性。

非結核分枝桿菌 (Nontuberculous Mycobacteria, NTM) 感染

• 概述：
  • 診斷和治療比結核病更為複雜。
  • NTM可能僅在呼吸道中定植 (colonization)，不引起疾病，或僅有輕微症狀。
• 治療決策：
  • 並非所有 NTM 檢測陽性的病人都需要立即治療。
  • 需綜合評估多項因素，包括：病人是否有症狀、影像學變化程度、菌種、菌量、病人的免疫狀態以及疾病進展的風險。
• 治療原則：
  • NTM 肺部感染的治療通常需要多種藥物合併使用。
  • 療程長，且藥物組合因菌種而異。

感染性心內膜炎 (Infective Endocarditis, IE)

診斷標準 (Duke Criteria)

• 高危險群：靜脈注射毒癮者 (Intravenous Drug Users, IVDU) 因共用針頭或消毒不徹底，導致皮膚細菌直接進入血流，是高危險群。
• 常見病原菌：
  • 金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)：IVDU 感染性心內膜炎 最常見的病原菌。
  • 草綠色鏈球菌 (Streptococcus viridans)：引起 亞急性感染性心內膜炎 的常見病原菌。
• 臨床表現與病變部位：
  • 右側心臟瓣膜感染：特別是 三尖瓣 (Tricuspid valve)，導致右心衰竭和肺部栓塞 (Septic Pulmonary Emboli)，引起發燒、喘、胸痛。
  • 發燒、心雜音、貧血。
• 診斷條件：
  • 主要條件 (Major Criteria)：
    1. 陽性血液培養：至少兩套血培養分離出典型引起IE的微生物（如鏈球菌、金黃色葡萄球菌、HACEK Group細菌），或持續性菌血症的證據。
    2. 心臟超音波證據：發現心內膜受損的證據，如瓣膜贅生物 (vegetation)、膿瘍、新的瓣膜逆流或人工瓣膜部分脫離。
  • 次要條件 (Minor Criteria)：
    1. 易感因素：如心臟瓣膜疾病、靜脈藥癮。
    2. 發燒：體溫 ≥ 38°C。
    3. 血管現象：如動脈栓塞、肺栓塞、動脈瘤、結膜出血、Janeway lesion。
    4. 免疫現象：如腎小球腎炎、Osler's node、Roth's spots、類風濕因子陽性。
    5. 微生物學證據：血培養陽性但未達主要條件，或血清學證據顯示活動性感染。

治療

• 抗生素治療：
  • 針對 青黴素敏感 的 草綠色鏈球菌 引起之 IE：標準治療為靜脈注射 Penicillin G，持續 4 週。
  • 加成作用 (Synergistic effect)：在治療某些嚴重感染，特別是革蘭氏陽性菌引起的感染 (如感染性心內膜炎)，常使用青黴素類 (Penicillin) 或 萬古黴素 (Vancomycin) 併用 胺基醣苷類 (Aminoglycoside) 抗生素，以增強殺菌效果。
• 手術評估：贅生物較大 (例如 15mm) 初步仍以抗生素治療為主，再評估手術必要性。

感染性腹瀉 (Infectious Diarrhea)

臨床表現

• 發燒
• 水狀腹瀉 (Watery Diarrhea)
• 腹痛
• 病程通常較短 (數天內)

診斷工具

• 大便檢查 (Stool Exam)：
  • 白血球 (Pus cells)
  • 寄生蟲卵 (Parasites Ova)
  • 細菌培養 (Bacterial Culture)
  • 病毒檢測

治療原則

• 首要治療：補充水分和電解質，以預防及治療脫水。
• 藥物治療：
  • 不建議在病原體未確定前，立即給予強力止瀉藥 (例如：鴉片類止瀉劑)。
  • 原因：強力止瀉藥可能減緩腸道蠕動，導致病原體和毒素在腸道內停留時間延長，反而可能加重病情或延長病程。

常見病原菌與特點

• 食物中毒：
  • 由金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus) 和仙人掌桿菌 (Bacillus cereus) 引起的食物中毒，主要是因為食物中已產生毒素，因此潛伏期非常短，通常只有數小時。
• 沙門氏菌 (Salmonella species)：
  • 傷寒沙門氏菌 (Salmonella Typhi) 和 副傷寒沙門氏菌 (Salmonella Paratyphi)：穿透腸壁進入腸壁，引起全身性感染甚至敗血症。
  • 非傷寒沙門氏菌 (Non-typhoidal Salmonella)：在免疫力較差者 (如老年人、嬰幼兒、慢性病患) 可能引起菌血症。在 HIV 感染者中，尤其是 CD4 細胞計數較低時，是常見且復發率高的機會性感染。
  • 是旅行者腹瀉中導致侵入性疾病和敗血症的重要原因之一。
• 志賀氏菌 (Shigella spp.)：
  • 引起志賀氏桿菌痢疾 (shigellosis)，其感染劑量 (infectious dose) 極低，代表只需要非常少的細菌就能致病。
  • 由於感染劑量低，除了透過污染的食物和水傳播外，也很容易經由糞口途徑在人與人之間直接傳播，尤其是在衛生條件不佳的環境或兒童群體中。
• 霍亂弧菌 (Vibrio cholerae)：
  • 引起的腹瀉是因為產生腸毒素 (enterotoxin)，導致腸道分泌大量水分，形成米泔樣水瀉，通常不會侵犯腸道黏膜，因此糞便中很少有白血球。
• 大腸桿菌 (Enterotoxigenic Escherichia coli, ETEC)：旅行者腹瀉 (Traveler's Diarria, TD) 最常見的病原體。

旅行者腹瀉 (Traveler's Diarria, TD)

• 最常見病原體：產腸毒性大腸桿菌 (Enterotoxigenic Escherichia coli, ETEC)。
• 預防：
  • 注意飲食衛生、洗手。
  • 藥物預防：Bismuth subsalicylate (Pepto-Bismol)。
    • 具有抗菌和抗分泌作用。
    • 禁忌：不建議用於兒童 (特別是 12 歲以下) 或有病毒感染 (如水痘、流感) 的兒童，因有引起雷氏症候群 (Raye's syndrome) 的風險。
• 治療抗生素：根據地區抗藥性模式選擇，常見如 氟喹諾酮類 (Fluoroquinolones) (如 Ciprofloxacin)、Azithromycin 或 Rifaximin。

梨形鞭毛蟲感染 (Giardiasis)

• 病原體：梨形鞭毛蟲 (Giardia lamblia)，一種腸道寄生原蟲。
• 傳播途徑：攝入被囊體污染的水或食物，常見於受污染的山區水源 (如溪水)。
• 高危險群：免疫功能低下者 (如低丙種球蛋白血症患者) 特別易感，感染可能更嚴重或難以清除。
• 臨床表現：
  • 慢性腹瀉、腹脹、噁心、嘔吐。
  • 特徵為脂肪瀉 (steatorrhea)，導致體重減輕。
  • 通常無發燒。
  • 服用一般止瀉藥或ciprofloxacin (氟喹諾酮類) 無效。
• 診斷：糞便檢查可發現移動的原蟲或囊體。
• 治療：metronidazole 或 tinidazole 為首選。
• 預防：飲用煮沸或過濾的水。氯消毒對其囊體效果不佳。
• 併發症：與 Guillain-Barré syndrome (GBS) 關聯性不強。

阿米巴痢疾 (Amebiasis)

• 病原體：痢疾阿米巴 (Entamoeba histolytica)，主要透過糞口傳染。
• 病理特徵：
  • 侵犯大腸黏膜，造成特徵性的燒杯狀潰瘍 (flask-shaped ulcer)，這是原蟲在黏膜下層橫向擴散造成。
  • 組織切片中可見阿米巴滋養體 (trophozoites) 吞噬紅血球。
• 實驗室檢查：通常不會引起嗜酸性球增多 (eosinophilia)，與其他寄生蟲感染不同。
• 治療：
  • 侵犯性感染：首選藥物是 metronidazole 或 tinidazole，殺死組織中的滋養體。
  • 治療後預防復發：使用口服的腔內殺阿米巴藥物 (luminal agent)，如 paromomycin 或 iodoquinol，清除腸道內的囊體。

肺炎 (Pneumonia)

概述

• 社區型肺炎 (Community-acquired pneumonia, CAP)：
  • 發生在社區。
  • 致病菌：肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae)、黴漿菌 (Mycoplasma pneumoniae)、嗜血桿菌 (Haemophilus influenzae) 等。
  • 肺炎鏈球菌是 CAP 最常見的致病菌，可導致嚴重的肺炎，甚至快速進展為敗血症和休克，尤其在有慢性疾病或免疫功能受損的患者中。
  • 革蘭氏染色下，典型的肺炎鏈球菌會呈現革蘭氏陽性、成對或短鏈排列的矛狀球菌 (Gram-positive lancet-shaped diplococci)。
  • 患者出現發燒、寒顫、咳嗽濃痰、呼吸急促、胸部X光浸潤，並快速惡化至呼吸衰竭和休克，符合重症肺炎的臨床表現。
• 特殊病原體與暴露史/危險因子：
  • 綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa)：可能引起社區性肺炎，高風險族群包括：結構性肺部疾病 (如支氣管擴張症、囊性纖維化、嚴重慢性阻塞性肺病)、長期使用類固醇或廣效抗生素、近期住院或醫療照護暴露、免疫功能低下。
  • 酒精濫用 (alcoholism)：增加吸入性肺炎 (aspiration pneumonia) 風險，常見病原體如厭氧菌、肺炎克雷伯氏菌 (Klebsiella pneumoniae)。
  • 中風 (stroke) 患者因吞嚥困難也增加吸入性肺炎風險。
  • 糖尿病 (diabetes mellitus)：增加感染風險，但通常不是綠膿桿菌特異性。
  • 退伍軍人菌 (Legionella pneumophila)：與受污染水霧暴露史相關 (如旅館、郵輪、溫泉、冷卻水塔)。
  • 鸚鵡熱衣原體 (Chlamydia psittaci)：與接觸受感染鳥類相關 (如鸚鵡、鴿子、家禽)。
  • 貝氏柯克斯氏菌 (Coxiella burnetii)：與接觸受感染牲畜及其產物氣溶胶相關 (如羊、牛、山羊)。
• 醫院型肺炎 (Hospital-acquired pneumonia, HAP) / 醫療照護相關肺炎 (Healthcare-Associated Pneumonia, HCAP) / 呼吸器相關肺炎 (Ventilator-associated pneumonia, VAP)：
  • 發生於醫院環境。
  • HCAP 的致病原通常比 CAP 更具抗藥性。
  • 危險因子：口咽部定植的抗藥性細菌，若病人發生嗆咳 (aspiration)，可能引起肺炎。
  • 發病時間點與致病原：
    • 早期發生 (Early onset)：住院 4 天內發生，致病原可能與 CAP 相似，如肺炎鏈球菌或嗜血流感桿菌。
    • 晚期發生 (Late onset)：住院 5 天後發生，更可能由多重抗藥性病原體引起 (如鮑氏不動桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌等)。
  • 鮑氏不動桿菌 (Acinetobacter baumannii)：
    • 常見於醫院環境的革蘭氏陰性菌。
    • 通常感染免疫力較差或長期住院的病人。
    • 很少在健康的社區民眾身上引起肺炎，與旅館或郵輪暴露史無直接關聯。
  • 治療原則：
    • 若培養結果未發現特定抗藥性致病原且臨床穩定，短期抗生素治療 (7-8天) 已被證明與長期治療效果相當，且能減少抗生素暴露，降低抗藥性菌株產生。
  • 預防：
    • 床頭抬高 (head of bed elevation)：建議抬高 30-45 度，以減少胃食道逆流和嗆咳的風險。

退伍軍人症 (Legionnaires' Disease)

• 病原菌：退伍軍人桿菌 (Legionella pneumophila)。
• 特徵：
  • 革蘭氏陰性桿菌，但常規革蘭氏染色不易染上，痰抹片可能呈現無菌。
  • 常影響免疫功能受損者及有慢性呼吸道疾病者。
• 臨床表現：
  • 肺炎 (典型)。
  • 高燒、呼吸困難。
  • 低血鈉 (Hyponatremia)：常見非呼吸道症狀。
  • 輕微腹瀉：常見非呼吸道症狀。
• 診斷線索：
  • 有慢性肝炎或慢性支氣管炎等病史。
  • 出現肺炎、高燒、呼吸困難。
  • 伴隨低血鈉、輕微腹瀉。
  • 痰液革蘭氏染色無菌。
• 治療：
  • 首選藥物：巨環內酯類 (Macrolides) (如 Azithromycin)、氟喹諾酮類 (Fluoroquinolones) (如 Ciprofloxacin、Levofloxacin)。
  • 不適用藥物：Fluconazole (抗黴菌藥)、Imipenem/Cilastatin (非首選)、Vancomycin (主要用於革蘭氏陽性菌)。

革蘭氏陰性菌感染

綠膿桿菌感染 (Pseudomonas aeruginosa Infection)

• 概述：常見革蘭氏陰性菌，常引起醫院內感染。對多種抗生素具有抗藥性。
• 治療藥物：
  • 第三/第四代頭孢菌素：如 Ceftazidime、Cefepime。
  • 碳青黴烯類抗生素 (Carbapenems)：如 Imipenem、Meropenem、Doripenem。
  • 單環β-內醯胺類 (Monobactams)：如 Aztreonam。
  • 氟喹諾酮類 (Fluoroquinolones)：如 Ciprofloxacin、Levofloxacin。
  • 胺基醣苷類 (Aminoglycosides)：如 Gentamicin、Tobramycin。
• 不適用藥物：Ertapenem 對綠膿桿菌及不動桿菌 (Acinetobacter species) 沒有活性。

廣效性β-內醯胺酶 (Extended-spectrum β-lactamase, ESBL) 感染

• 概述：ESBL 是一種細菌產生的酶，能水解 β-內醯胺類抗生素，使其失效，導致抗藥性。
• 會被 ESBL 水解的抗生素：
  • 青黴素類 (Penicillins)
  • 頭孢菌素類 (Cephalosporins) (特別是第三代和第四代，例如 Cefotaxime)
  • 單環β-內醯胺類 (Monobactams) (例如 Aztreonam)
• 對 ESBL 具有抵抗力的抗生素：
  • 碳青黴烯類 (Carbapenems)：例如 Ertapenem、Imipenem、Meropenem，因此常用於治療 ESBL 產生的感染。

鉤端螺旋體病 (Leptospirosis)

概述

• 人畜共通傳染病，病原菌為鉤端螺旋體 (Leptospira species)。
• 傳播途徑：接觸被受感染動物 (特別是鼠類) 尿液污染的水或土壤，透過皮膚傷口或黏膜進入人體。
• 高風險情境：颱風過後，環境積水且有死老鼠時。

臨床表現

• 疾病階段：
  • 第一階段 (急性期/菌血症期)：感染後 5-14 天出現類似流感症狀，包括突然發燒、頭痛、肌肉酸痛 (特別是小腿和背部)、畏寒、噁心、嘔吐、腹瀉等。
  • 第二階段 (免疫期)：部分病人進入，可能出現更嚴重的器官損傷，如黃疸 (Jaundice)、茶色尿 (Dark urine)、腎衰竭、腦膜炎、出血傾向。
  • 嚴重型 (又稱 Weil氏病)：特指第二階段出現黃疸、腎衰竭、出血傾向。
• 肝炎表現：常引起轉氨酶 (transaminase) 和膽紅素 (bilirubin) 都明顯升高。

診斷

• 急性期：可透過血液或腦脊髓液培養，或PCR檢測。
• 後期：以血清學檢測 (如微凝集試驗 MAT) 為主。
• 不建議做法：暗視野顯微鏡檢查血液塗片敏感度不高，且易與其他物質混淆，不是最準確的診斷方法。

鑑別診斷

• 腸病毒、流感病毒和登革熱病毒通常不會在短時間內導致明顯的黃疸和茶色尿。

黴菌感染

侵襲性真菌性鼻竇炎 (Invasive Fungal Sinusitis)

• 概述：常發生在免疫功能低下的患者，如糖尿病控制不佳、器官移植、長期使用類固醇或血液惡性腫瘤患者。
• 臨床表現：糖尿病患者若出現鼻腔黑分泌物、臉部疼痛、眼部症狀（如視力模糊、眼球突出）等，應高度懷疑侵襲性真菌感染。
• 致病菌：最常見的包括毛黴菌目 (Mucorales) 和麴菌 (Aspergillus)。

• 臨床意義：鑑別這兩種真菌在病理上的形態學差異對於臨床診斷和治療選擇至關重要。

隱球菌感染 (Cryptococcosis)

隱球菌腦膜炎 (Cryptococcal Meningitis)

• 病原菌：新型隱球菌 (Cryptococcus neoformans)，腦脊髓液培養出酵母菌最常見的致病菌，顯微鏡檢常見有莢膜的酵母菌。
• 高危險群：常發生在免疫功能低下者，尤其是人類免疫不全病毒 (HIV) 感染者，因此應進行HIV篩檢。口腔出現白斑 (oral candidiasis) 強烈暗示免疫功能不全。
• 臨床表現：發燒、頭痛、噁心、嘔吐、意識改變等腦膜炎症狀，但頸部僵硬可能不明顯。腦水腫、顱內壓升高 (>600 mmH2O)，脊椎穿刺蛋白質升高，葡萄糖降低。
• 診斷：主要依據腦脊髓液（CSF）檢查。
  • 腦脊髓液（CSF）檢查：可見壓力升高、蛋白質升高、葡萄糖降低。
  • 印度墨水染色 (India ink stain)：發現具莢膜的酵母菌。
  • 隱球菌莢膜抗原檢測 (Cryptococcal antigen, CrAg)：快速診斷的重要工具。
• 治療：分為三個階段。
  1. 誘導期 (Induction therapy)：
     • 通常為兩週。
     • 治療藥物：靜脈注射兩性黴素B (Amphotericin B) 加上口服氟胞嘧啶 (Flucytosine, 5-FC)。此為最有效的組合。
     • 需持續治療直到腦脊髓液 (CSF) 培養陰性且症狀改善。
  2. 鞏固期 (Consolidation)：通常使用口服高劑量氟康唑 (Fluconazole) 治療至少 8 週。
  3. 維持期 (Maintenance)：使用較低劑量氟康唑，持續至少 1 年，或直到免疫功能恢復 (例如 HIV 患者 CD4 計數上升)，以預防復發。總療程遠超過 4 週。
• 治療期間監測：密切監測顱內壓，必要時進行重複性腰椎穿刺以降低顱內壓。
• 不適用藥物：
  • Echinocandin類藥物 (Echinocandins) (如 Caspofungin、Micafungin) 對新型隱球菌活性非常差，且腦脊髓液穿透性不佳，因此不適用於隱球菌腦膜炎。
  • Echinocandin類藥物主要用於治療念珠菌 (Candida) 和麴黴菌 (Aspergillus) 感染。

人類免疫缺乏病毒 (HIV) 感染

概述

• 人類免疫不全病毒 (Human Immunodeficiency Virus, HIV) 是一種逆轉錄病毒 (retrovirus)，屬 RNA 病毒。
• 主要感染並破壞人體的免疫細胞，尤其是輔助性 T 淋巴球 (helper T cells)，這些細胞表面帶有 CD4 受器 (CD4 receptor)。
• CD8 T 淋巴球 (cytotoxic T cells) 表面不帶有 CD4 受器，因此不是 HIV 的主要攻擊目標。
• 病毒進入細胞機制：HIV 病毒先與宿主細胞表面的 CD4 受器結合，然後再與輔助受器 (co-receptor) CCR5 或 CXCR4 結合，才能成功進入細胞。
• 病毒複製機制：感染細胞後，HIV 會利用其攜帶的反轉錄酶 (reverse transcriptase) 將自身的 RNA 基因組反轉錄 (reverse transcription) 為 DNA。隨後，病毒 DNA 會整合 (integration) 到宿主細胞的 DNA 中，成為前病毒 (provirus)，並利用宿主細胞的機制進行複製。
• 傳播途徑：HIV 主要透過血液、精液、陰道分泌物和母乳等體液傳播。包括不安全性行為 (陰道性交、肛交)、共用針頭、母嬰垂直傳播 (懷孕、生產、哺乳) 以及輸血或器官移植 (現已極為罕見，因有嚴格篩檢)。唾液、汗水、淚液、尿液等體液中的 HIV 病毒量極低，不足以造成傳播。全球範圍內，異性間不安全性行為 (heterosexual unprotected intercourse) 仍然是 HIV 感染最主要的傳播途徑，尤其是在撒哈拉以南非洲等地區。
• 傳播風險：與感染者的血漿病毒量呈正相關。同時存在的潰瘍性生殖道疾病 (ulcerative genital diseases) 會增加 HIV 的傳播和感染風險，因為它們提供了病毒進入或離開的門戶，並可能增加局部病毒載量。
• HIV感染者若 CD4計數極低 (< 200 cells/µL)，表示免疫功能嚴重受損，需立即啟動抗反轉錄病毒治療 (Antiretroviral Therapy, ART)。
• 高風險族群：包括男同性戀者。

診斷與監測急性感染

• HIV viral load (病毒量)：最早能偵測到急性 HIV 感染的標誌，在感染初期會迅速上升。
• p24 抗原 (p24 antigen)：HIV 病毒核心蛋白，在病毒量上升後不久出現，通常比抗體更早被檢測到。
• HIV 抗體 (HIV antibody)：人體產生免疫反應的指標，需數週至數月才能被檢測到 (空窗期)，急性感染早期可能陰性。
• Western blot：確認 HIV 抗體的檢測方法，在急性感染早期也可能因抗體不足而無法偵測到。

後天免疫不全症候群 (Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS)

• 定義：HIV 感染的晚期階段，由人類免疫缺乏病毒 (HIV) 感染引起，導致細胞免疫功能嚴重受損。當免疫系統嚴重受損時發生，患者容易出現各種機會性感染 (opportunistic infections)。
• 臨床表現：長期發燒、腹瀉、食慾不振、體重減輕 (wasting syndrome) 都是 HIV 感染進展到 AIDS 期的常見症狀。
• 診斷標準：美國疾病管制署 (CDC) 和世界衛生組織 (WHO) 定義了一系列 AIDS 定義性疾病 (AIDS-defining conditions)。即使 CD4 細胞計數尚未降到極低水平，只要出現這些疾病，即足以診斷為 AIDS。
• 腫瘤相關的 AIDS 定義性疾病：
  • 卡波西氏肉瘤 (Kaposi's sarcoma)：由人類皰疹病毒 8 型 (HHV-8) 引起。
  • 非霍奇金氏淋巴瘤 (Non-Hodgkin's lymphoma, NHL)：特別是原發性腦淋巴瘤 (primary CNS lymphoma)、伯基特氏淋巴瘤 (Burkitt's lymphoma) 和免疫母細胞淋巴瘤 (immunoblastic lymphoma)。
  • 侵襲性子宮頸癌 (invasive cervical carcinoma)：與人類乳突病毒 (HPV) 感染有關。
• 非 AIDS 定義性疾病：霍奇金氏淋巴瘤 (Hodgkin's lymphoma) 雖然在 HIV 感染者中的發生率較高，但不是 AIDS 定義性疾病。
• 常見機會性感染：
  • 口腔念珠菌感染 (oral candidiasis) 是 HIV 感染者常見的早期機會性感染之一，尤其在免疫力下降時。
  • 非傷寒沙門氏菌血症 (nontyphoidal Salmonella bacteremia) 在免疫功能正常者中較少見，但在 HIV 感染者中，尤其是 CD4 細胞計數較低時，是常見且復發率高的機會性感染。
  • 巨細胞病毒 (cytomegalovirus, CMV) 感染：常見於 HIV 患者，可引起視網膜炎 (retinitis)、結腸炎 (colitis) 等。首選治療藥物是 ganciclovir 或 valganciclovir。

HIV 合併活動性結核病之治療時機

• 考量因素：在 HIV 合併活動性結核病患者中，過早啟動抗反轉錄病毒治療 (ART) 可能增加免疫重建發炎反應症候群 (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome, IRIS) 的風險。
• IRIS：指免疫系統在 ART 治療後恢復，但對潛在或已治療的感染產生過度發炎反應。
• 指引建議：
  • CD4+ T細胞數 < 50 cells/µL 者：ART 應在抗結核藥物治療開始後 2-4 週內啟動。
  • CD4+ T細胞數 > 50 cells/µL 者：ART 可延後至抗結核藥物治療開始後 8 週內啟動。
• 重要原則：
  • 不建議立即同步治療，因 IRIS 風險太高。
  • 不應延後太久，以免錯失 ART 治療時機導致 HIV 病情惡化。

抗反轉錄病毒藥物 (ART) 選擇考量

針扎後 HIV 暴露後預防性投藥 (PEP)

• 黃金時間：越快越好，最好在暴露後 2 小時內，最遲不超過 72 小時內開始。
• 處理流程：
  1. 立即清潔傷口。
  2. 評估暴露風險 (針的種類、深度、來源者病毒量等)。
  3. 抽血檢驗來源者和被針扎者的 B 型肝炎、C 型肝炎、HIV、梅毒等血清標記。
  4. 根據風險評估，決定是否給予 B 型肝炎免疫球蛋白、B 型肝炎疫苗、HIV 暴露後預防性投藥 (PEP)。
  5. 告知空窗期及後續追蹤抽血時間。
• 重要提示：即使在非上班時間 (如除夕夜)，急診室也應立即啟動相關檢驗和風險評估，並在黃金時間內決定是否給予 PEP，不應延遲。

抗病毒藥物對疱疹病毒的特點

• Valacyclovir：主要用於治療單純疱疹病毒 (herpes simplex virus, HSV) 和水痘帶狀疱疹病毒 (varicella-zoster virus, VZV) 感染，對巨細胞病毒 (CMV) 的活性較差。
• Ganciclovir/Valganciclovir：巨細胞病毒 (CMV) 感染的首選治療藥物。

細菌感染

單核球增多性李斯特菌 (Listeria monocytogenes) 感染

• 概述：革蘭氏陽性桿菌，不產孢子，具有鞭毛可在低溫下移動。
• 特點：細胞內寄生菌。
• 高危險群：主要感染免疫力低下者 (如孕婦、新生兒、老年人、癌症或接受免疫抑制治療的病人)。
• 常見感染：
  • 敗血症 (sepsis)。
  • 中樞神經系統感染，特別是腦膜炎 (meningitis) 和腦炎 (encephalitis)。
  • 孕婦感染影響：可能導致流產或胎兒感染。
• 治療：
  • 首選藥物：安比西林 (ampicillin) 或 盤尼西林 (penicillin) 搭配 慶大黴素 (gentamicin)。
  • 不適用藥物：第三代頭孢子黴素 (third-generation cephalosporins) 對李斯特菌的活性不佳。

梅毒 (Syphilis)

• 病原體：梅毒螺旋體 (Treponema pallidum)。
• 臨床表現：
  • 二級梅毒最常見為全身性皮疹 (maculopapular rash)，尤其好發於手掌和腳底。扁平濕疣 (condyloma lata) 也是常見的生殖器病灶。
  • 不會出現露珠狀水泡。
• 診斷：
  • 非梅毒螺旋體反應性試驗 (nontreponemal test)，如 VDRL 或 RPR，在二級梅毒時幾乎總是陽性，且滴度通常很高。
• 治療：
  • 首選藥物：青黴素 (penicillin)。
  • 青黴素過敏者的替代選擇：doxycycline 或 azithromycin。

Jarisch-Herxheimer 反應 (JHR)

• 概述：梅毒治療後常見的急性發炎反應，通常在治療後數小時內發生。
• 臨床表現：發燒、寒顫、頭痛、肌肉痛、皮疹惡化等。
• 發生率：在早期梅毒 (包括一級和二級梅毒) 治療後發生率很高，尤其在二級梅毒可達 50-75%，因體內梅毒螺旋體數量最多，死亡後釋放大量內毒素。

傷寒 (Typhoid Fever)

• 病原體：傷寒桿菌 (Salmonella typhi)。
• 傳播途徑：主要經由糞口途徑傳播。
• 臨床表現：
  • 階梯式發燒 (step-ladder fever)、相對性心搏過緩 (relative bradycardia)。
  • 頭痛、疲倦、腹部不適、玫瑰疹 (rose spots)。
  • 發病初期常表現為便秘。嚴重腹瀉或血便在傷寒中較不常見。
• 實驗室檢查：
  • 常發現白血球下降 (leukopenia)。
  • 肝功能異常 (如轉胺酶升高)。
  • 脾臟腫大 (splenomegaly)。
• 診斷：
  • 主要依靠細菌培養。
  • 發病初期：血液培養 (blood culture) 陽性率最高。
  • 骨髓培養 (bone marrow culture)：敏感度更高，且較不受抗生素使用影響。
  • 疾病後期和帶原者篩檢：糞便培養 (stool culture)。
• 抗藥性：傷寒桿菌對多種抗生素，包括氟喹諾酮類 (fluoroquinolone)，已產生廣泛的抗藥性。

放線菌病 (Actinomycosis)

• 概述：一種慢性、緩慢進展的化膿性感染，特徵是形成膿瘍、竇道，並在引流液中可見硫磺顆粒 (sulfur granules)。
• 病原體：由放線菌屬 (Actinomyces species) 細菌引起，這些是革蘭氏陽性、厭氧或微嗜氧的桿菌。
• 常見形式：
  • 骨盆放線菌病 (pelvic actinomycosis)：長期使用子宮內避孕器 (IUCD) 是重要危險因子。
• 治療：需要長期、高劑量抗生素治療，通常是盤尼西林 (penicillin) 或安莫西林 (amoxicillin)，療程可達數月至一年或更長。必要時需進行手術引流或切除壞死組織。
• 追蹤：影像學檢查 (如 CT 或 MRI) 對於評估疾病範圍和追蹤治療效果非常重要。

腹膜炎 (Peritonitis)

• 原發性細菌性腹膜炎 (Primary Bacterial Peritonitis, SBP)
  • 概述：主要發生在肝硬化合併腹水的病人。
  • 病因：細菌從腸道穿透腸壁進入腹水，沒有明顯的腹腔感染源。
  • 最常見致病菌：腸道革蘭氏陰性菌 (enteric Gram-negative bacteria)，尤其是大腸桿菌 (E. coli)。其次為革蘭氏陽性菌 (如鏈球菌屬)。
• 次發性細菌性腹膜炎 (Secondary Bacterial Peritonitis)
  • 概述：有明確的腹腔感染源，例如闌尾炎破裂、腸穿孔等。
  • 病原菌：通常是多種細菌混合感染，包括革蘭氏陰性菌和厭氧菌。

皮膚軟組織感染

合併水泡或大水泡 (Vesicles or Bullae) 的皮膚軟組織感染

• 概述：可能由多種原因引起，需鑑別診斷。
• 常見病因：
  • 病毒感染：如克沙奇病毒 (Coxsackievirus) 引起手足口病 (hand-foot-and-mouth disease)，特徵是手、腳和口腔出現小水泡。
  • 細菌感染：
    • 創傷弧菌 (Vibrio vulnificus)：
      • 病原體：革蘭氏陰性菌，存在於溫暖鹹水或半鹹水。
      • 傳播途徑：接觸污染海水的皮膚傷口，或生食污染海產 (特別是生蠔)，或被海魚或甲殼類動物刺傷。
      • 高危險群：尤其好發於有慢性肝病 (如慢性 B 型肝炎、肝硬化) 、酒精濫用、血色病 (hemochromatosis) 或免疫功能低下者。
      • 臨床表現：感染進展極快，數小時內即可出現嚴重蜂窩性組織炎、壞死性筋膜炎，伴隨出血性水泡 (hemorrhagic bullae) 和組織壞死。常迅速發展為敗血性休克 (septic shock)，伴隨發燒、畏寒、低血壓、多重器官衰竭（如急性腎損傷、肝功能異常、血小板低下）。
      • 實驗室異常：白血球增加、血小板減少、肝腎功能異常。
      • 治療：需緊急抗生素治療和清創手術，死亡率高。
    • 金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)：引起葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群 (Staphylococcal Scaled Skin Syndrome, SSSS)，由其產生的毒素引起。
  • 藥物反應：如毒性表皮壞死症 (Toxic Epidermal Necrolysis, TEN)。
  • 自身免疫疾病。
  • 壞死性筋膜炎 (Necrotizing Fasciitis)：
    • 概述：快速進展的嚴重軟組織感染，導致組織壞死。
    • 臨床特徵：劇烈疼痛、紅腫、水泡 (可能帶有出血或紅黑色)、皮膚感覺異常 (anesthesia) 或麻木 (因神經受損)、以及快速蔓延的病灶。
    • 治療：需緊急手術清創並給予廣效性抗生素。

嚴重皮膚水泡性疾病鑑別

骨骼感染

骨髓炎 (Osteomyelitis)

• 概述：骨頭和骨髓的感染。早期診斷和治療對預後非常重要，延誤可能導致慢性化、骨壞死甚至截肢。
• 診斷：綜合臨床症狀、實驗室和影像學檢查。
  • 實驗室檢查：白血球升高、發炎指數 (ESR, CRP) 升高。
  • 影像學檢查：
    • X光片：通常是初步檢查。早期骨髓炎在X光片上可能無明顯變化，約在感染後 10-14 天才可能出現骨質破壞、骨膜反應等徵象。
    • 磁振造影 (MRI)：診斷骨髓炎最敏感的影像學檢查，尤其對早期診斷、脊椎骨髓炎或評估軟組織侵犯範圍非常有用。
    • 骨骼掃描 (Bone scan)：敏感度高，但特異度較低。
    • 白血球同位素掃描 (WBC scan)：特異度較高，可用於區分感染與非感染性病變。
  • 確診：骨骼切片和細菌培養是確診的黃金標準。

人工關節感染 (Prosthetic Joint Infections, PJI)

• 概述：骨科手術最嚴重的併發症之一，其病理生理機制和治療策略與非植入物相關的敗血性關節炎 (native joint septic arthritis) 有顯著不同。
• 病原菌：葡萄球菌 (staphylococci)，特別是凝固酶陰性葡萄球菌 (coagulase-negative staphylococci, 如 Staphylococcus epidermidis) 和金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)，是人工關節感染最常見的病原體。這些細菌特別擅長在人工植入物表面形成生物膜 (biofilm)。
• 生物膜 (Biofilm)：是人工關節感染的關鍵致病因子。細菌在植入物表面形成一層保護性黏液層，使其對抗生素和宿主免疫反應產生高度抗性，導致感染難以根除。
• 治療：人工關節感染的治療通常需要結合長期抗生素治療和手術介入（如清創、植入物更換或移除）。而一般敗血性關節炎主要以抗生素和關節引流為主。