內科 - 過敏免疫風濕科

自體免疫疾病總覽

自體免疫疾病與性別差異

• 女性好發：許多自體免疫疾病在女性中的發生率顯著高於男性，可能與性激素、X染色體基因及免疫系統差異有關。
  • 常見疾病：
    • 全身性紅斑性狼瘡 (SLE)
    • 類風濕性關節炎 (RA)
    • 橋本氏甲狀腺炎 (Hashimoto's thyroiditis)
    • 修格蘭氏症候群 (Sjögren's syndrome)
    • 皮肌炎 (Dermatomyositis, DM)
• 男性好發：
  • 僵直性脊椎炎 (ankylosing spondylitis)：少數男性發生率較高的自體免疫疾病。
  • 包涵體肌炎 (Inclusion Body Myositis, IBM)：通常好發於50歲以上老年人。
• 無顯著性差異：
  • 第一型糖尿病 (type 1 diabetes mellitus)：男性和女性之間差異不大，或男性略高。
  • 多發性肌炎 (Polymyositis, PM)：不具強烈家族遺傳性。

特異性抗體與相關疾病

人類白血球抗原 (HLA) 基因與自體免疫疾病

• 人類白血球抗原 (HLA) 基因與許多自體免疫疾病的易感性有關。

免疫功能評估與缺陷

T 淋巴球活化機制

• 第一訊號：T 細胞受體 (TCR) 識別抗原呈遞細胞 (APC) 上的主要組織相容性複合體 (MHC) 呈遞的抗原。
• 第二訊號 (共刺激訊號, costimulatory signal)：T 細胞表面的 CD28 分子與 APC 表面的 B7 分子 (CD80/CD86) 結合。
• 重要性：缺乏第二訊號，T 細胞會進入無反應狀態 (anergy) 或凋亡。

細胞介導免疫 (Cell-mediated Immunity, CMI)

• 功能：清除細胞內病原體，如李斯特菌 (Listeria monocytogenes) 和水痘帶狀疱疹病毒 (VZV) (引起帶狀疱疹)。
• 評估方法：
  • 淋巴細胞表型分析 (lymphocyte phenotype)：最直接，可檢測淋巴細胞數量和亞群 (T 細胞、B 細胞、NK 細胞)。
• 疾病關聯：反覆感染李斯特菌或帶狀疱疹，提示 CMI 功能受損。

體液免疫 (Humoral Immunity)

• 功能：主要透過抗體對抗細菌和病毒感染。
• 評估方法：血清免疫球蛋白水平 (serum immunoglobulin levels)。
  • 免疫球蛋白G (IgG) 是血清中最主要的抗體，其水平是評估體液免疫功能最直接且重要的指標。
  • 檢測 IgG、IgA、IgM 可以初步評估體液免疫功能，是診斷抗體免疫缺陷的重要步驟。
• 疾病關聯：
  • 原發性免疫缺陷病 (PIDs) 的最常見表現為抗體缺陷 (antibody deficiencies)。
    • 例如：普通變異型免疫缺陷 (common variable immunodeficiency, CVID) 和 X染色體聯鎖無丙種球蛋白血症 (X-linked agammaglobulinemia, XLA)。
  • 臨床上常表現為反覆的細菌性呼吸道感染 (如肺炎、鼻竇炎) 及支氣管擴張 (bronchiectasis)。
    • 支氣管擴張是慢性感染和炎症導致支氣管壁永久性擴張和破壞，常與免疫缺陷相關。
  • 反覆的細菌感染 (如鼻竇炎) 和寄生蟲感染 (如梨形鞭毛蟲 Giardia lamblia) 提示病人可能存在抗體免疫缺陷 (humoral immunodeficiency)。
    • 梨形鞭毛蟲感染在一般健康人中通常是自限性的，但在抗體免疫缺陷病人中，尤其是選擇性 IgA 缺乏症 (selective IgA deficiency) 或共同變異型免疫缺陷 (common variable immunodeficiency, CVID) 患者，感染會更嚴重且反覆。

其他免疫功能評估

• 補體系統 (Complement System)：
  • 評估方法：CH50 評估整體功能。
• 吞噬細胞功能 (Phagocyte Function)：
  • 評估方法：NBT 試驗 (nitroblue tetrazolium assay)，評估吞噬細胞的氧化爆發 (oxidative burst) 能力。
  • 主要用途：診斷慢性肉芽腫病 (chronic granulomatous disease)。

免疫抑制劑作用機制

特定自體免疫疾病

副腫瘤神經症候群 (Paraneoplastic Neurological Syndromes, PND)

• 定義：一種罕見疾病，癌症病人出現神經學症狀，但非由腫瘤直接侵犯、轉移或治療副作用引起。
• 致病機轉：癌細胞表現出與神經細胞相似的抗原，誘發自體抗體或 T 細胞免疫反應錯誤攻擊神經系統。
• 相關癌症：小細胞肺癌 (SCLC) 是最常合併 PND 的癌症類型，而非小細胞肺癌 (NSCLC) 較少見。
• 臨床表現：神經學症狀通常在癌症診斷之前出現，進展速度可以是亞急性 (subacute)。
• 診斷性抗體：Anti-Hu 抗體是與副腫瘤性腦脊髓炎 (paraneoplastic encephalomyelitis) 相關的經典抗體，常與 SCLC 相關。
• 治療：治療效果通常不佳，特別是神經元已受損時。最有效的治療是及早診斷和治療潛在癌症。免疫治療 (如 IVIG 或血漿置換) 可能有輔助作用。

IgG4 相關疾病 (IgG4-Related Disease, IgG4-RD)

• 定義：一種慢性、全身性、免疫介導的疾病，特徵是受影響組織中IgG4 陽性漿細胞浸潤和纖維化，導致器官腫大或形成腫塊。
• 侵犯器官：可侵犯身體多個器官，包括胰臟、膽管、唾液腺、淚腺、腎臟、肺部，以及眼眶周圍組織 (periocular tissue)。
• 臨床特徵：常伴隨過敏史和嗜酸性球增多 (eosinophilia)。
• 組織病理學特點：
  • 淋巴漿細胞浸潤，其中IgG4 陽性漿細胞比例高。
  • 伴有席紋狀纖維化 (storiform fibrosis)。
  • 伴有閉塞性靜脈炎 (obliterative phlebitis)。
• 診斷線索：血中 IgG4 濃度上升是重要線索，但並非所有患者都會升高，且血中濃度與疾病嚴重度不一定完全正相關。

結節病 (Sarcoidosis)

• 定義：全身性發炎疾病，特徵是多個器官中形成非乾酪性肉芽腫 (non-caseating granulomas)。
• 致病機轉：CD4+ T輔助細胞過度活化，導致細胞介導的免疫反應增強。
• 受侵犯器官：
  • 最常侵犯肺部 (超過90%)，嚴重時可致肺纖維化、肺動脈高壓。
  • 其次為淋巴結、皮膚、眼睛、肝臟。
• 血清學及生化標記：
  • 血管張力素轉化酶 (ACE) 升高：約 60-70% 病患可見，但 ACE 不直接導致高血鈣。
  • 高血鈣 (Hypercalcemia)：由於肉芽腫中活化巨噬細胞過度產生 1,25-二羥基維生素 D (calcitriol)，導致腸道鈣吸收增加。
• 治療：
  • 主要藥物：類固醇。
  • 難治性性或嚴重病例：可考慮免疫抑制劑或生物製劑，其中 TNF-α 抑制劑 (如 infliximab) 較有效。

全身性紅斑狼瘡 (Systemic Lupus Erythematosus, SLE)

• 定義：慢性、全身性自體免疫疾病，可侵犯多個器官系統。
• 性別差異：女性好發。
• 臨床表現：多系統受累，如不明原因發燒、多發性關節炎（手指及腕關節不適）、血液學異常（白血球及血小板減少）、腎臟受累（蛋白尿）等。

神經精神性紅斑狼瘡 (Neuropsychiatric SLE, NPSLE)

• 定義：SLE 侵犯中樞神經系統，涵蓋多種神經和精神症狀。
• 臨床表現：
  • 最常見：認知功能障礙 (cognitive dysfunction)，影響記憶、注意力、執行功能等。
  • 其他常見：頭痛、情緒障礙 (如憂鬱、焦慮)、癲癇。
  • 較嚴重但不常見：中風、橫斷性脊髓炎 (transverse myelopathy)、精神病 (psychosis)。

藥物引起紅斑性狼瘡 (Drug-induced Lupus Erythematosus, DIL)

• 病因：由特定藥物引起類似 SLE 的症狀。
• 發病時程：通常在服用藥物數週至數月後發生。
• 臨床特徵：
  • 發燒。
  • 多發性小關節腫痛。
  • 常伴有漿膜炎、肌痛。
  • 較少發生腎臟及中樞神經系統嚴重侵犯。
• 血清學標記：
  • ANA 陽性 (通常滴度較高，如 1:1280)。
  • Anti-histone antibody 陽性：DIL 最具特徵性的抗體。
  • Anti-dsDNA antibody 陰性：與典型 SLE 區別的重要依據。
• 常見致病藥物：
  • Hydralazine (肼苯噠嗪)。
  • Procainamide (普魯卡因胺)。
  • Isoniazid (異菸肼)。
  • Quinidine (奎尼丁)。
  • Minocycline (米諾環素)。
  • Anti-TNF 藥物 (抗腫瘤壞死因子藥物)。
  • Losartan 和 hydrochlorothiazide 引起 DIL 的機率極低。
• 治療：停用致病藥物後，症狀通常會改善。

懷孕考量 (SLE)

• 時機：計畫懷孕應在疾病穩定至少六個月後，以降低懷孕併發症風險。
• 用藥：
  • Prednisolone：低劑量下懷孕期間相對安全，常用於控制疾病活動。
  • Hydroxychloroquine：懷孕期間安全且建議持續使用，有助於預防疾病復發和降低胎兒併發症 (如新生兒狼瘡)。
  • Mycophenolate mofetil (MMF)：具致畸胎性，懷孕前必須停用並替換為其他安全藥物 (如 azathioprine)。

狼瘡抗凝血劑 (Lupus Anticoagulant, LA)

• 定義：一種抗磷脂抗體 (antiphospholipid antibody)。
• 體外現象：在體外 (in vitro) 會干擾磷脂依賴性的凝血試驗，導致凝血時間延長，最常見為活化部分凝血酶原時間 (aPTT) 延長。
• 體內現象：儘管體外延長凝血時間，LA 在體內 (in vivo) 卻與血栓形成風險增加相關，而非出血傾向。
• 診斷：
  • 混合試驗 (mixing test)：用於區分凝血因子缺乏與抑制劑。若 aPTT 延長是由於抑制劑 (如 LA)，加入正常血漿後 aPTT 仍會保持延長或僅部分糾正。
• 相關疾病：
  • 可單獨存在，也可與 全身性紅斑狼瘡 (SLE) 或其他自體免疫疾病相關。
  • 亦可在感染或藥物使用後出現。
  • 梅毒血清學交叉反應：LA 會與檢測梅毒的 VDRL 試驗中使用的心磷脂 (cardiolipin) 產生交叉反應，導致 VDRL 結果呈現假陽性。

抗磷脂症候群 (Antiphospholipid Syndrome, APS)

• 定義：一種自體免疫疾病，患者體內產生抗磷脂抗體，增加血液凝結風險。其特徵是動靜脈血栓形成和/或懷孕併發症。
• 臨床表現：
  • 血管栓塞：深層靜脈栓塞 (DVT) 最為常見，可能導致肺栓塞。動脈栓塞如中風或心肌梗塞也可能發生。
  • 懷孕併發症：如反覆流產、子癇前症 (pre-eclampsia) 等。
  • 血小板低下 (thrombocytopenia)：常見表現，但也可能出現網狀青斑 (livedo reticularis)、心臟瓣膜病變等。
• 診斷標準：
  • 需同時符合臨床標準和實驗室標準。
  • 臨床標準：血管血栓事件、懷孕併發症。
  • 實驗室標準：檢測以下三種抗體：
    • 狼瘡抗凝血劑 (lupus anticoagulant, LA)
    • 抗心磷脂抗體 (anti-cardiolipin antibodies, aCL)
    • 抗 β2 醣蛋白 I 抗體 (anti-beta 2 glycoprotein I antibodies, anti-β2GPI)
  • 抗血小板抗體不作為 APS 的診斷標準。

修格蘭氏症候群 (Sjögren's Syndrome)

• 定義：慢性自體免疫疾病，主要侵犯外分泌腺體，導致眼睛和口腔乾燥。
• 致病機轉：CD4+ T 淋巴球浸潤唾液腺，引起腺體發炎。
• 相關基因：與多種 人類白血球抗原 (HLA) 基因有關，例如 HLA-DR3 和 HLA-DQ1。
• 臨床表現：
  • 乾燥症狀：眼睛(眼乾 kerato conjunctivitis sicca)、口腔(口乾 xerostomia) 最常見。口水分泌減少可能導致蛀牙 (dental caries) 和口腔感染。
  • 關節炎：常見多關節炎 (關節疼痛/關節炎 arthralgia/arthritis)，通常為非侵蝕性 (non-erosive)，不造成關節破壞或變形。
  • 腎臟侵犯：不少見，最常見為腎小管間質性腎炎 (tubulointerstitial nephritis)，可能導致腎小管酸中毒 (renal tubular acidosis)。腎絲球病變 (glomerular disease) 則相對少見。
  • 其他全身性表現：疲勞、雷諾氏現象 (Raynaud's phenomenon)、皮膚血管炎 (skin vasculitis)。
• 併發症：患者罹患淋巴瘤 (lymphoma) 的風險較一般人高。
• 診斷性抗體：抗Ro/SS-A抗體和抗La/SS-B抗體。

全身性硬化症 (Systemic Sclerosis, SSc)

全身性硬化症依皮膚硬化範圍分為兩種亞型：侷限型 (limited SSc) 和 瀰漫型 (diffuse SSc)。

雷諾氏現象 (Raynaud's Phenomenon)

• 定義：陣發性的肢端血管痙攣，通常發生在手指和腳趾，暴露於寒冷或情緒壓力下誘發。
• 典型表現：皮膚顏色從蒼白、發紺到潮紅的三相變化。
• 分類：
  • 原發性雷諾氏現象 (Primary Raynaud's Phenomenon)：
    • 通常在年輕時發病。
    • 症狀較輕微，預後良好。
    • 很少引起組織損傷。
  • 次發性雷諾氏現象 (Secondary Raynaud's Phenomenon)：
    • 常與潛在疾病相關，如硬皮症 (Scleroderma)、全身性紅斑性狼瘡 (SLE)、類風濕性關節炎 (RA) 等結締組織疾病，或動脈粥狀硬化、藥物等。
    • 通常症狀較嚴重，可能導致指尖潰瘍、壞疽等組織損傷。
    • 50歲以上發病，且有動脈粥狀硬化等血管疾病風險因子，應考慮次發性。
• 治療：Dihydropyridine類鈣離子阻斷劑 (如 nifedipine) 是第一線藥物，能有效擴張血管，減輕血管痙攣。

CREST 症候群 (侷限型 SSc 亞型)

CREST 症候群為侷限型全身性硬化症的亞型，其名稱源自五大主要特徵：

• C：Calcinosis (鈣質沉積)
• R：Raynaud's phenomenon (雷諾氏現象)
• E：Esophageal dysmotility (食道蠕動異常)：導致吞嚥障礙。
• S：Sclerodactyly (指端硬皮症)
• T：Telangiectasias (微血管擴張)：常見於手掌及手背。

全身性硬化症亞型比較

發炎性肌肉病變 (Inflammatory Myopathies)

• 定義：一組以肌肉發炎和無力為特徵的異質性疾病，包括皮肌炎 (Dermatomyositis, DM)、多發性肌炎 (Polymyositis, PM)、包涵體肌炎 (Inclusion Body Myositis, IBM) 和壞死性自體免疫肌病 (Necrotizing Autoimmune Myopathy, NAM)。

各類型比較

血管炎 (Vasculitis)

血管炎是一組以血管壁發炎為特徵的疾病。

冷凝球蛋白血症 (Cryoglobulinemia)

概述

• 冷凝球蛋白是一種在低溫下會沉澱的免疫球蛋白，沉積在小血管壁，引起血管炎 (vasculitis)。
• 常與C型肝炎病毒 (HCV) 感染密切相關。

臨床表現

• 紫斑 (palpable purpura)：特別是下肢有壓痛的小紅疹。
• 關節痛 (arthralgia)。
• 周邊神經病變 (peripheral neuropathy)：導致四肢麻木疼痛。
• 腎臟病變：如輕度蛋白尿、腎絲球腎炎 (glomerulonephritis)。

診斷

• 最具診斷價值的檢查為冷凝球蛋白 (cryoglobulin) 檢測。

ANCA 相關血管炎

• 抗嗜中性球細胞質抗體 (ANCA) 是診斷小血管炎的重要血清學標記。
• ANCA 主要分為兩種模式：
  • c-ANCA (cytoplasmic ANCA)：主要針對蛋白酶3 (PR3)，與肉芽腫性多血管炎 (GPA) 高度相關。
  • p-ANCA (perinuclear ANCA)：主要針對髓過氧化物酶 (MPO)，與顯微鏡下多血管炎 (MPA) 和嗜酸性球性肉芽腫性多血管炎 (EGPA) 相關。
• 結節性多動脈炎 (PAN) 和 高安氏動脈炎 (Takayasu’s arteritis) 通常不伴有 ANCA 陽性。

主要血管炎類型比較

關節疾病

缺血性壞死 (Avascular Necrosis, AVN)

• 定義：又稱骨壞死 (osteonecrosis)，指骨組織因血液供應中斷而死亡，最終導致骨結構塌陷。
• 相關因素：長期罹患風濕免疫疾病或長期使用類固醇等藥物，會增加發生風險。
• 常見受累部位：
  • 月狀骨 (lunate bone)：月狀骨缺血性壞死 (Kienbock's disease) 是腕骨中最常見的缺血性壞死，好發於年輕至中年男性，常與手腕反覆創傷、尺骨負變異 (ulnar negative variance) 等因素有關。
  • 股骨頭 (femoral head)
  • 距骨 (talus)
  • 舟狀骨 (scaphoid)
• X光片表現：
  • 早期：可能正常。
  • 中期：出現骨質硬化 (sclerosis) 和囊性變 (cystic changes)。
  • 晚期：出現骨塌陷 (collapse)、碎片化 (fragmentation) 和繼發性關節炎。

結晶性關節炎 (Crystalline Arthropathies)

痛風 (Gout)

• 定義：代謝性疾病，由尿酸 (uric acid) 結晶沉積在關節或其他組織引起發炎反應。典型症狀為單一關節（常為大腳趾）突發性紅、腫、熱、痛。
• 診斷：
  • 關節液中找到針狀、強烈負雙折射性尿酸結晶是最具診斷值的依據。
  • 血中尿酸濃度不一定會升高，急性發作時血尿酸值正常不能排除痛風。
• 誘因：利尿劑 (如trichlormethiazide) 會減少尿酸排泄，是痛風發作的常見誘因。
• 急性痛風發作的治療：
  • 治療目標：迅速控制炎症和緩解疼痛。
  • 常用藥物：非類固醇消炎止痛藥 (NSAIDs)、秋水仙素 (colchicine)、類固醇 (glucocorticoids/steroids)。
• 降尿酸藥物 (Urate-Lowering Therapy, ULT)：
  • 目的：長期控制血尿酸水平，預防痛風發作。
  • 常用藥物：Allopurinol、Febuxostat。
  • 注意事項：不適用於急性發作治療，且在急性發作期間不應開始或調整，因為可能導致血尿酸波動，反而加重或延長急性發作。
  • 服用 Allopurinol 前，特別是臺灣漢族血統者，應考慮進行 HLA-B*58:01 基因篩檢，以降低史帝芬－強生氏症候群 (SJS) 和中毒性表皮壞死鬆解症 (TEN) 的風險。

鈣焦磷酸鹽沉積病 (Calcium Pyrophosphate Deposition, CPPD) / 假性痛風 (Pseudogout)

• 定義：由焦磷酸鈣結晶沉積在關節軟骨和滑膜引起的疾病。因其臨床表現與痛風相似，常稱為假性痛風 (pseudogout)。
• 好發族群：主要影響老年人 (通常大於 60 歲)。
• 臨床表現：
  • 急性關節炎：與急性痛風類似，表現為急性單一關節炎，伴有紅、腫、熱、痛。
  • 好發關節：最常侵犯膝關節，但也可能影響其他大關節如腕關節、肩關節。
  • 可引起慢性關節炎或無症狀。
• 診斷：
  • 關節液分析 (黃金標準)：可見菱形 (rhomboid) 或類似棒狀 (rod-like)、弱陽性雙折射 (positive birefringence) 的焦磷酸鈣結晶。
  • X光：可見軟骨鈣化 (chondrocalcinosis)，此為其特徵性表現，痛風中通常不會出現。
• 相關疾病：若發生在年輕族群，常與原發性副甲狀腺功能亢進 (primary hyperparathyroidism)、血色素沉著症 (hemochromatosis)、低血鎂症 (hypomagnesemia)、甲狀腺功能低下 (hypothyroidism) 等代謝性疾病相關。

磷酸鈣沉積病 (Calcium Apatite Deposition, CAD)

• 定義：由磷酸鈣結晶沉積引起。
• 結晶：非常微小，呈無定形團塊狀，不易在一般光學顯微鏡下觀察到，也無雙折射性，常需特殊染色或電子顯微鏡才能確認。
• 好發族群：常見於慢性腎臟衰竭合併高磷血症 (hyperphosphatemia) 的病人；可發生在任何年齡。
• 臨床表現：可引起急性關節炎，也可表現為慢性疼痛或肌腱鈣化（如肩部旋轉肌腱鈣化）。

結晶性關節炎比較

類風濕性關節炎 (Rheumatoid Arthritis, RA)

• 定義：慢性、全身性自體免疫疾病，主要侵犯關節滑膜，導致關節破壞和功能喪失。
• 性別差異：女性好發。
• 臨床表現：
  • 多關節炎、對稱性。
  • 典型的表現是影響手部和足部的小關節，例如掌指關節 (metacarpophalange joint, MCP) 和近端指間關節 (proximal interphalange joint, PIP)。
  • 晨僵：通常會持續超過 30 分鐘，甚至一小時以上，這是發炎性關節炎的典型表現。
  • 遠端指間關節 (distal interphalange joint, DIP) 通常不會受到類風濕性關節炎的影響，若DIP關節受影響，需考慮其他疾病，例如骨關節炎 (osteoarthritis) 或乾癬性關節炎 (psoriatic arthritis)。
• 診斷性血清學標記：
  • 類風濕因子 (Rheumatoid Factor, RF)：常用但特異性不高。
  • 抗環瓜氨酸抗體 (anti-cyclic citrullinated peptides antibodies, anti-CCP)：對 RA 診斷具高特異性 (約 90-98%)，有助於早期診斷和預測疾病進展。
• 基因相關：與 HLA-DR4 (特別是DRB1*0401, *0404, *0405等共享表位) 有最強的關聯性。

脊椎關節炎 (Spondyloarthritis, SpA)

• 定義：一組慢性發炎性疾病，包括僵直性脊椎炎 (Ankylosing Spondylitis, AS)、乾癬性關節炎 (Psoriatic Arthritis, PsA)、反應性關節炎 (Reactive arthritis) 等。
• 病理特徵：肌腱附著點炎 (enthesitis)，即肌腱、韌帶或關節囊附著於骨骼處的發炎。
  • 肌腱附著點炎是脊椎關節炎的起始病灶和獨特病理生理學特徵。
• 與類風濕性關節炎的區別：SpA 主要影響肌腱附著點，而 RA 主要影響滑膜 (synovium)。

反應性關節炎 (Reactive Arthritis)

• 定義：一種無菌性關節炎，以前稱為 Reiter's syndrome，通常在身體其他部位（如泌尿生殖道或腸胃道）感染後數週發生。它不是由關節內的細菌感染直接引起，而是由感染引起的免疫反應。
• 典型症狀 (口訣：「不能看、不能尿、不能爬樹」)：
  • 關節炎 (arthritis)
  • 尿道炎 (urethritis) 或腹瀉 (提示腸胃道感染)
  • 結膜炎 (conjunctivitis) 或葡萄膜炎 (uveitis)
• 致病原：
  • 最常見：披衣菌 (Chlamydia trachomatis)。
  • 其他：沙門氏菌 (Salmonella)、志賀氏菌 (Shigella)、耶爾森氏菌 (Yersinia)、彎曲桿菌 (Campylobacter)、大腸桿菌 (E. coli O157:H7) 等腸道病原。
  • 艱難梭菌 (Clostridium difficile) 主要引起偽膜性結腸炎，不屬於反應性關節炎的常見誘發因子。
• 基因相關：與人類白血球抗原 HLA-B27 有高度相關性 (超過80%的病人帶有此基因)。
• 鑑別診斷：
  • 葡萄球菌感染性心內膜炎 (staphylococcal infective endocarditis) 和敗血性關節炎 (septic arthritis) 是由細菌直接侵犯心臟瓣膜或關節腔引起的感染，與反應性關節炎的無菌性關節炎機轉不同。

退化性關節炎 (Osteoarthritis, OA)

• 定義：最常見的關節疾病，主要因關節軟骨磨損退化導致關節結構改變。屬於非發炎性或輕微發炎性病變。
• 臨床表現：
  • 關節疼痛：活動後加劇，休息後緩解。
  • 僵硬：晨僵時間短 (通常小於30分鐘)。
  • 活動受限。
  • 好發部位：負重關節 (如膝蓋、髖關節)、手部常用關節 (如遠端指間關節 DIP joints、近端指間關節 PIP joints、拇指基部關節)。
• X光檢查：
  • 關節腔變窄 (narrowed joint space)。
  • 骨刺形成 (osteophyte formation)。
  • 軟骨下骨硬化 (subchondral sclerosis)。
  • 軟骨下囊腫 (subchondral cysts)。
  • 無骨侵蝕 (bone erosion)：此點與類風濕性關節炎不同。

呼吸系統疾病

氣喘 (Asthma)

• 定義：慢性呼吸道發炎疾病，涉及多種免疫細胞和細胞激素。
• 發炎反應類型：主要為第二型免疫反應 (Type 2 inflammation)，由 TH2淋巴細胞和第二型先天淋巴細胞 (ILC2) 介導。
• 致病機轉：
  • 過敏原刺激：
    • 過敏原經樹突細胞呈遞給TH0淋巴細胞，使其分化成TH2淋巴細胞。
    • TH2細胞分泌 IL-4、IL-5、IL-13 等細胞激素。
    • IL-4 和 IL-13：促進B細胞產生 IgE，IgE 結合肥大細胞表面。再次暴露過敏原時，導致肥大細胞脫顆粒，釋放組織胺等介質，引起急性支氣管收縮。
    • IL-5：是嗜酸性球生長、分化和活化的關鍵細胞激素，吸引嗜酸性球進入呼吸道，造成慢性發炎和組織損傷。
  • 病毒感染：呼吸道病毒感染是氣喘惡化的常見誘因。
    • 病毒刺激呼吸道上皮細胞釋放警報素 (alarmins)，如 IL-25、IL-33、胸腺基質淋巴生成素 (TSLP)。
    • 警報素直接活化第二型先天淋巴細胞 (ILC2)，使其分泌大量 IL-5 和 IL-13，吸引嗜酸性球進入呼吸道，加重氣喘發炎。
• 生物標記：
  • 呼出氣體一氧化氮濃度 (FeNO) 升高：是呼吸道嗜酸性球發炎的指標，與TH2型發炎反應相關。
  • 非主要發炎介質：IL-10 (抗發炎細胞激素) 和 IL-12 (促進TH1免疫反應) 通常不被視為氣喘中主要的促發炎介質。

其他風濕免疫疾病

史帝芬－強生氏症候群 (Stevens-Johnson syndrome, SJS) 與 中毒性表皮壞死鬆解症 (toxic epidermal necrolysis, TEN)

• 定義：嚴重的藥物不良反應，可能危及生命。
• 病因：在臺灣漢族血統者中，使用降尿酸藥物 allopurinol 引起 SJS/TEN 與 HLA-B*58:01 基因型有高度相關性。
• 預防：在開立 allopurinol 之前，特別是針對高風險族群，建議進行 HLA-B*58:01 基因篩檢。

纖維肌痛症 (Fibromyalgia)

• 定義：以廣泛性慢性疼痛、疲勞、睡眠障礙和認知功能障礙為主要特徵的症候群。
• 病理生理學：被認為是一種中樞敏感化疾病，而非由周邊組織發炎引起。
• 發炎指標：典型的纖維肌痛症病人，其發炎指標如 C-反應蛋白 (CRP) 和紅血球沉降速率 (ESR) 通常是正常的。若這些指標升高，需考慮其他潛在發炎性疾病。

慢性自發性蕁麻疹 (Chronic Spontaneous Urticaria, CSU)

• 定義：持續六週以上，每天或幾乎每天出現膨疹 (wheals)，通常伴有搔癢，且無特定誘因的蕁麻疹。
• 臨床表現：
  • 奇癢的膨疹：病灶會快速出現和消失。
• 治療原則：階梯式治療
  1. 第一線治療：第二代非鎮靜型抗組織胺 (second-generation non-sedating antihistamines)，例如 desloratadine, loratadine, fexofenadine, cetirizine, levocetirizine。通常每日服用一次，副作用較少。
  2. 若標準劑量無效，可將第二代抗組織胺劑量增加至 2-4 倍。
  3. 若仍無效，可考慮加用其他藥物，如 omalizumab (抗 IgE 抗體)、環孢素 (cycloprine) 等。
• 藥物注意事項：
  • 第一代抗組織胺 (如 diphenhydramine)：雖然有效，但鎮靜作用強，不適合需要專注力的職業 (如計程車司機)，且通常需要多次服用。
  • 類固醇 (prednisolone)：能快速緩解症狀，但不適合長期常規治療，因副作用大，通常只用於急性嚴重發作的短期控制。
  • 外用類固醇 (topical clobetasol)：對蕁麻疹的止癢效果有限，因蕁麻疹是全身性皮膚反應，病灶快速出現和消失，外用藥物難以有效控制。

嚴重過敏反應 (Anaphylaxis)

• 定義：危及生命的全身性過敏反應，通常在接觸過敏原後數分鐘至數小時內迅速發生。
• 臨床表現：
  • 皮膚症狀：皮疹、蕁麻疹、血管性水腫。
  • 呼吸道症狀：呼吸困難、喘鳴、喉頭水腫。
  • 心血管症狀：低血壓、休克、心律不整。
  • 胃腸道症狀。
• 致病原：許多化學治療藥物都有引起過敏反應的潛在風險。
• 首選治療：腎上腺素 (Epinephrine)。
  • 作用：能迅速緩解呼吸道阻塞、升高血壓、減少血管性水腫。
• 輔助藥物：抗組織胺 (antihistamines) 和類固醇 (corticosteroids)。
  • 注意事項：作用較慢，不能取代腎上腺素的緊急作用。