內科 - 腎臟內科

腎臟生理調節與慢性腎臟病 (CKD)

腎絲球過濾率 (GFR) 的自我調節 (Autoregulation)

• 定義：在一定血壓範圍內，腎臟能維持相對穩定的腎血流 (RBF) 和 GFR。
• 主要機制：
  1. 肌源性反應 (Myogenic Response)：
     • 作用位置：入球小動脈 (afferent arteriole) 的平滑肌。
     • 機轉：直接感應血壓變化。血壓升高時，平滑肌收縮，減少血流；血壓降低時，平滑肌舒張，增加血流。
  2. 腎小管–腎絲球回饋機轉 (Tubuloglomerular Feedback, TGF)：
     • 作用位置：遠端腎小管緻密斑 (macula densa) 細胞。
     • 機轉：感應流經該處的腎小管液中氯化鈉 (NaCl) 濃度和流速。
     • 當 GFR 過高導致 NaCl 流量增加時，緻密斑釋放血管收縮物質 (如腺苷 adenosine)，使入球小動脈收縮，降低 GFR。
• 輔助調節因子 (非主要自我調節機制)：
  • 血管收縮素 II (Angiotensin II)：主要作用於出球小動脈 (efferent arteriole)，使其收縮，有助於維持 GFR。
  • 前列腺素 (Prostaglandins)：主要擴張入球小動脈，在腎血流不足時維持 GFR。

慢性腎臟病 (CKD) 的分期與管理

• CKD 診斷與分期：依據腎絲球過濾率 (eGFR) 和白蛋白尿 (UACR) 進行綜合判斷。
• eGFR 分期：
  • Stage 3a：eGFR 介於 45-59 mL/min/1.73 m²。
  • 範例：eGFR 56 mL/min/1.73 m² 屬於 CKD Stage 3a。
• 白蛋白尿分期 (UACR: Urine Albumin-to-Creatinine Ratio)：
  • A3 (顯著白蛋白尿)：UACR > 300 mg/g。
  • 範例：UACR 380 mg/g 屬於顯著白蛋白尿 (A3)。
• CKD 流行病學與預後：
  • 最主要原發病因：糖尿病腎病變 (diabetic nephropathy)。
  • 第二常見原因：高血壓 (長期未控制或控制不佳的高血壓性腎硬化症)。
  • 高血壓性腎硬化症特徵：腎小球硬化、腎小管萎縮和間質纖維化，臨床表現為高血壓、腎功能不全、輕度蛋白尿，尿沉渣通常正常或僅有少量細胞。
  • 最常見死亡原因：心血管疾病 (cardiovascular disease)，遠超過腎衰竭本身。
• CKD 患者的風險評估：需綜合考量 eGFR 與 UACR。
• CKD 的影響：腎臟功能逐漸喪失，影響電解質、酸鹼平衡、造血功能及骨骼代謝。
• CKD 患者常見電解質與體液異常：
  • 高血鉀 (hyperkalemia)：CKD 患者因腎臟排泄鉀離子功能受損，為高風險族群。
  • 高血磷 (hyperphosphatemia)
  • 低血鈣 (hypocalcemia)
  • 水分過多或稀釋性低血鈉 (dilutional hyponatremia)：因腎臟排水功能受損。
  • 高血鈉 (hypernatremia)：最不常見的電解質障礙。
• CKD 併發症：腎性貧血 (Renal Anemia) / 慢性病貧血 (Anemia of Chronic Disease)
  • 原因：腎臟製造紅血球生成素 (erythropoietin, EPO) 不足。
  • 紅血球型態：通常為正常血球大小 (normocytic) 和正常色素性 (normochromic)，除非合併鐵缺乏。
  • 鐵代謝特徵：鐵利用障礙，導致血清鐵蛋白正常或升高，血清鐵正常或升高，總鐵結合力降低。
  • 臨床表現：虛弱、疲勞、運動耐受力不良、心血管負擔增加 (如心衰竭、左心室肥大)、認知功能異常。
  • 治療目標：將血色素 (hemoglobin, Hb) 提升至 10-11.5 g/dL。將 Hb 矯正至正常人標準值 (如 ≥13 g/dL) 會增加心血管事件 (中風、血栓) 和死亡率的風險。
• 藥物與腎功能：
  • 非類固醇止痛消炎藥 (NSAIDs)：長期使用會損害腎功能，導致 CKD 惡化。
  • Metformin：
    • 排泄途徑：主要經腎臟排泄。
    • 風險：在腎功能不佳時，Metformin 可能蓄積體內，增加乳酸中毒 (lactic acidosis) 的風險。
• CKD 患者的高血壓治療：
  • 首選：血管張力素轉化酶抑制劑 (ACEI) 或血管張力素Ⅱ型受體拮抗劑 (ARB)，特別是有蛋白尿的患者，因其具腎臟保護作用。
  • 不建議合併使用：ACEI 與 ARB 雙重阻斷 (dual blockade) 會增加高血鉀和急性腎損傷的風險，且無額外益處。
• 糖尿病腎病變治療：
  • 第 2 型鈉–葡萄糖共同轉運蛋白抑制劑 (SGLT2 inhibitor)：能顯著降低腎功能衰退、蛋白尿和心血管事件的風險。
• 血壓控制目標：
  • CKD 合併糖尿病患者，血壓控制目標通常較嚴格，一般建議在 130/80 mmHg 以下，但需考量個別病人耐受性。
• 飲食管理：
  • 低蛋白飲食 (low protein diet)：可減輕腎臟負擔、改善尿毒症狀、延緩腎功能惡化，但需注意避免營養不良。腎病症候群患者雖有低白蛋白血症，仍應採用低蛋白飲食。
• CKD 與鈣磷代謝異常：
  • 次發性副甲狀腺機能亢進 (Secondary Hyperparathyroidism)：
    • 原因：CKD 導致腎臟無法有效排出磷，造成高血磷，進而刺激副甲狀腺增生。
    • 表現：通常為低血鈣和高副甲狀腺素。
  • 三發性副甲狀腺機能亢進 (Tertiary Hyperparathyroidism)：
    • 原因：長期次發性副甲狀腺機能亢進後，副甲狀腺發展成自主性分泌，不再受血鈣或血磷調控。
    • 表現：高血鈣。
• 腎功能惡化鑑別診斷：需綜合考慮病史、血壓、尿液分析、腎臟影像學和血清學檢查結果。尿液檢查正常在排除腎小球疾病方面具有重要意義。

馬兜鈴酸腎病變 (Aristolochic acid nephropathy, AAN)

• 定義：由馬兜鈴酸（常見於某些中草藥）引起的慢性、進行性腎臟疾病，最終常導致末期腎病。
• 臨床表現：
  • 通常表現為慢性腎功能不全、貧血。
  • 輕度至中度蛋白尿（通常小於 1-2 g/天）。
  • 血尿不常見。
  • 腎臟大小在早期可能正常或輕度增大，後期才可能萎縮。
• 病理特徵：
  • 最主要特徵：嚴重的、瀰漫性的腎小管間質纖維化和腎小管萎縮，且纖維化程度與腎絲球病變程度不成比例（即間質病變遠重於腎絲球病變）。
  • 腎絲球通常在疾病早期和中期保持良好，晚期才可能出現繼發性硬化。
  • 間質炎症細胞浸潤通常為輕度至中度，以淋巴球和漿細胞為主。
• 鑑別診斷：需與其他慢性間質性腎炎（如慢性藥物性間質性腎炎、慢性尿酸腎病變等）區分。AAN 的纖維化程度通常更為嚴重和瀰漫。

腎臟移植免疫抑制劑

• Sirolimus (rapamycin)：
  • 藥物種類：mTOR 抑制劑。
  • 用途：常用於腎移植病人，尤其為減少鈣調磷酸酶抑制劑 (calcineurin inhibitor, CNI) 的副作用。
  • 常見副作用：高血脂 (hyperlipidemia)、蛋白尿 (proteinuria)、口腔潰爛 (stomatitis)、周邊水腫 (peripheral edema)、骨髓抑制 (myelosuppression)。

腎動脈狹窄 (Renal Artery Stenosis, RAS)

• 定義：腎動脈的狹窄，導致腎臟血流灌注不足。
• 病因：
  • 老年人：多由動脈粥狀硬化引起。
  • 年輕女性：常見纖維肌肉發育不良 (Fibromuscular Dysplasia, FMD)。
• 臨床表現 (續發性高血壓常見原因)：
  1. 頑固性高血壓 (Resistant Hypertension)：血壓難以用常規藥物控制。
  2. 腎功能惡化：
     • 腎臟缺血可導致腎功能不全。
     • 使用血管張力素轉化酶抑制劑 (ACEI) 或血管張力素受體阻斷劑 (ARB) 後，血清肌酸酐 (creatinine) 可能顯著升高。
  3. 低血鉀 (Hypokalemia)：腎臟缺血激活腎素-血管張力素-醛固酮系統 (RAAS)，導致醛固酮分泌增加，促進鉀離子排出。
  4. 動脈粥狀硬化危險因子：吸菸、糖尿病、高血壓等。
  5. 不典型表現：雖然下肢血壓高於上肢血壓在主動脈弓縮窄 (coarctation of the aorta) 更為典型，但在腎動脈狹窄導致的嚴重高血壓中，有時也可能觀察到下肢血壓相對較高。

顯影劑造成的急性腎損傷 (Contrast-induced Nephropathy, CIN)

• 定義：由顯影劑引起的醫源性急性腎損傷。
• 主要機轉：
  1. 腎臟血管收縮：顯影劑直接或間接導致腎臟血管收縮，特別是腎髓質血流減少，造成缺氧。
  2. 腎小管細胞毒性：顯影劑直接對腎小管上皮細胞產生毒性作用，導致細胞損傷和壞死。
  3. 自由基產生：顯影劑可能導致氧化壓力增加，產生自由基，進一步損害腎臟細胞。
• 影響部位：主要影響腎小管和腎髓質，通常不會直接造成腎小球微血管系統的阻塞。

感染後腎絲球腎炎 (Post-infectious Glomerulonephritis, PIGN)

• 最常見病因：A 群鏈球菌 (Group A Streptococcus, GAS) 感染，包括咽喉炎或皮膚感染。
• 典型發病時間：
  • 咽喉炎後 1-2 週。
  • 皮膚感染後 3-6 週。
• 臨床表現：血尿 (常為肉眼可見)、水腫、高血壓、蛋白尿、少尿。
• 實驗室檢查：
  • 補體 C3 通常會下降，並在數週後恢復正常。
  • 抗鏈球菌抗體 (如 ASO、anti-DNase B) 升高。
• 治療：主要為支持性療法，抗生素僅用於治療原發感染，不能改變腎炎病程。

腎臟替代療法

• 血液透析 (Hemodialysis)：
  • 併發症：
    • 透析中低血壓 (Intradialytic Hypotension)：
      • 機轉：透析會快速移除水分和溶質，導致有效循環血量減少。
      • 誘發因素：進食時，血液會重新分配至腸胃道。在總血量已減少的透析過程中，腸胃道血流增加會導致其他重要器官（如腦部、心臟）血流不足，進一步誘發或加劇低血壓。
    • 電解質紊亂：易出現高血鉀、低血鉀等問題。
    • 酸中毒：是末期腎病變 (ESRD) 患者的常見併發症。
    • 體液過多或不足：透析過程中水分移除不當導致。
• 腹膜透析 (Peritoneal Dialysis, PD)：
  • 原理：利用腹膜作為半透膜，透過滲透壓梯度和擴散作用清除體內多餘水分和毒素。
  • 腹膜平衡測驗 (Peritoneal Equilibrium Test, PET)：
    • 目的：評估腹膜通透性，將病人分為低通透性 (low transporter)、低平均通透性 (low-average transporter)、高平均通透性 (high-average transporter) 和高通透性 (high transporter)。
    • 高通透性 (high transporter) 的特點及處理：
      • 特點：腹膜對溶質 (如葡萄糖) 的通透性高，水分和葡萄糖的交換速度快。
      • 問題：若透析液留滯時間較長，葡萄糖會被快速吸收，導致滲透壓梯度消失，甚至出現反向超濾 (reverse ultrafiltration)，使水分從體內進入腹腔，造成體液堆積。
      • 解決策略：應縮短留滯時間、增加葡萄糖濃度或使用其他滲透劑來改善體液過多的問題。

腎結石 (Nephrolithiasis)

• 最常見類型：草酸鈣結石 (Calcium oxalate stones)，約佔所有結石的 70-80%。
• 草酸鈣結石特性：
  • 典型結晶形態：「信封狀」或「雙錐體」，顯微鏡下易辨識。
  • 尿液 pH 值影響：關係不大，溶解度在酸性、中性、鹼性尿液中都相對穩定。
  • 預防策略：增加水分攝取、適量鈣質攝取、限制高草酸食物 (如菠菜、巧克力、堅果)、限制鈉鹽和動物蛋白攝取。
  • 危險因子：高尿鈣、高尿草酸、低尿檸檬酸。
  • 高劑量維他命 C 會增加尿液草酸排泄，可能促進草酸鈣結石形成。
• 胱胺酸結石 (Cystine stones)：
  • 結晶形態：六角形。
  • 治療：需使用 Tiopronin 或 Penicillamine 等螯合劑。
  • 危險因子：高尿胱胺酸濃度 (遺傳性腎小管再吸收缺陷)、低尿 pH 值 (酸性尿)。
• 腎結石合併感染與阻塞：
  • 定義：泌尿道結石引起阻塞，並伴隨泌尿道感染 (UTI) 及發燒。
  • 病況：又稱急性阻塞性化膿性腎盂腎炎或感染性腎結石合併阻塞，為泌尿科急症。感染的尿液被困在腎臟內，可能導致敗血症，危及生命。
  • 優先處理：緊急解除阻塞，引流感染的尿液。
  • 介入治療方式：放置輸尿管支架 (ureteral stent) 或經皮腎造瘻術 (percutaneous nephrostomy, PCN)。
  • 其他處理：單純給予抗生素或止痛藥無法有效控制病情。α1 腎上腺素受體阻斷劑 (如 tamsulosin) 不適用於此類急症的首要處理。

腎結核 (Renal Tuberculosis)

• 病因：結核菌感染腎臟引起的慢性肉芽腫性炎症，通常是肺結核的血行播散。
• 典型影像學特徵 (晚期)：
  • 「自體腎切除」(autonephrectomy)：腎臟因廣泛壞死、纖維化和鈣化，最終功能完全喪失。
  • 「泥灰腎」(putty kidney)：描述這種廣泛、不規則、緻密鈣化腎臟的形象說法，為晚期腎結核的經典表現。
• 鈣化型態：可以是點狀、斑塊狀，甚至瀰漫性分佈。
• 鑑別診斷：是無菌性膿尿 (sterile pyuria) 的重要鑑別診斷之一。需與腎結石、腎動脈瘤、腎細胞癌等其他原因引起的腎臟鈣化區分，後者鈣化型態通常與「泥灰腎」不同。

酸鹼平衡異常

動脈血氣體分析 (ABG) 判讀步驟

1. 判斷 pH 值：確認是酸中毒 (pH < 7.35) 還是鹼中毒 (pH > 7.45)。
2. 判斷主要異常：
   • 呼吸性問題：看 PaCO2 (正常值 35-45 mmHg)。
   • 代謝性問題：看 HCO3- (正常值 22-26 mEq/L)。
3. 代謝性酸中毒的進一步評估：
   • 計算陰離子隙 (Anion Gap, AG)：
     • 公式：AG = Na+ - (Cl- + HCO3-)
     • 正常值：約 8-12 mEq/L。
   • 區分類型：
     • 高陰離子隙代謝性酸中毒 (High Anion Gap Metabolic Acidosis, HAGMA)：
       • 原因：MUDPILES
         • Methanol (甲醇)
         • Uremia (尿毒症)
         • Diabetic Ketoacidosis (糖尿病酮酸中毒)
         • Paraldehyde (副醛)
         • Iron / Isoniazid (鐵/異菸肼)
         • Lactic Acidosis (乳酸中毒)
         • Ethylene Glycol (乙二醇)
         • Salicylates (水楊酸鹽中毒)
     • 正常陰離子隙代謝性酸中毒 (Normal Anion Gap Metabolic Acidosis, NAGMA)，又稱高氯性酸中毒：
       • 原因：腎小管酸中毒 (Renal Tubular Acidosis, RTA)、腹瀉、碳酸酐酶抑制劑等。
4. 代謝性鹼中毒的評估：
   • 嘔吐引起的酸鹼失衡：嘔吐導致胃酸（HCl）流失，造成代謝性鹼中毒和低氯血症。體液容積不足會刺激腎素-血管張力素-醛固酮系統（RAAS），導致醛固酮升高，進一步促進腎臟排鉀和氫離子，加劇低血鉀和代謝性鹼中毒。

鈣代謝異常

高鈣血症 (Hypercalcemia)

• 高血鈣校正公式：當血清白蛋白異常時，需對血鈣進行校正。
  • 校正鈣 (mg/dL) = 測量鈣 (mg/dL) + 0.8 × (4.0 - 白蛋白 (g/dL))。
  • 若單位為 mmol/L，需先轉換。
• 鑑別診斷：
  • PTH 升高：原發性副甲狀腺機能亢進。
  • PTH 降低：惡性腫瘤引起高血鈣 (Hypercalcemia of Malignancy, HCM) (如肺部鱗狀細胞癌分泌 PTHrP)、牛奶-鹼劑症候群、維生素 D 中毒、甲狀腺功能亢進、藥物 (如 thiazide 利尿劑)。
  • 惡性腫瘤：腫瘤分泌副甲狀腺素相關胜肽 (PTHrP) 或骨骼轉移導致骨質溶解。
  • 副甲狀腺機能亢進：原發性副甲狀腺機能亢進、三發性副甲狀腺機能亢進。
  • 肉芽腫性疾病 (Granulomatous Diseases)：巨噬細胞活化維生素 D，導致血鈣升高。範例：肺結核 (Tuberculosis)。
• 緊急處理：
  • 補液：靜脈輸注生理食鹽水是第一線治療，以糾正脫水並增加鈣排泄。
  • 利尿劑：Loop diuretics (如 furosemide) 可在補足血容量後使用，以進一步增加鈣排泄，但需注意避免脫水。
  • 抑制骨吸收：雙磷酸鹽 (bisphosphonates) 是抑制骨吸收的有效藥物，但作用較慢。
  • 其他：降鈣素 (calcitonin)、糖皮質激素 (glucocorticoids) 等。

腎臟學

一、 腎前性氮血症 (Prerenal Azotemia)

• 定義：腎臟本身無實質性病變，但因腎臟血流灌注不足 (hypoperfusion) 導致腎絲球過濾率 (GFR) 下降。
• 相關藥物影響：
  • 血管收縮劑 (Vasoconstrictors)：直接收縮腎臟血管，減少血流，加重腎灌注不足。
  • 非類固醇消炎止痛藥 (NSAIDs)：抑制腎臟中具血管擴張作用的前列腺素 (prostaglandin) 合成，導致腎臟血管收縮，減少血流。
  • 血管收縮素轉化酶抑制劑 (ACE inhibitors)：抑制腎臟出球小動脈的收縮。在腎灌流不足時，這會導致腎絲球內壓力下降，進一步降低 GFR。
  • 硝化甘油 (Nitroglycerin)：主要為全身性血管擴張劑，特別是靜脈擴張，對腎臟血管的直接收縮作用不明顯，故不會直接造成腎臟血管低灌流。

二、抗利尿激素 (ADH) 的作用機制與部位

• ADH (又稱血管加壓素, vasopressin) 作用機制：結合到腎小管細胞上的V2受體，啟動訊號傳導途徑，導致**水通道蛋白-2（aquaporin-2, AQP2）**從細胞質轉移並插入到管腔膜上，增加細胞對水的通透性。
• ADH 作用部位：主要作用於腎臟的遠端腎小管末端（連接小管, connecting tubule）和集尿管（collecting duct）。這些部位的細胞在ADH存在時，會增加對水分的再吸收，使尿液濃縮。
• 其他腎小管段：
  • 近端腎小管：約65%的水分在此處被再吸收，此過程是滲透性的，不受 ADH 調節。
  • Henle氏環下行枝：對水高度通透，是尿液濃縮的關鍵部分，但其通透性不受 ADH 調節。
  • Henle氏環上行枝：對水不通透，主要再吸收溶質。

電解質異常

高血鉀症 (Hyperkalemia)

• 定義：血鉀濃度升高。
• 危險族群：慢性腎臟病 (CKD) 患者因腎臟排泄鉀離子功能受損，為高風險族群。
• 臨床表現：
  • 疲倦無力是常見的非特異性症狀。
  • 心電圖 (ECG) 變化：為診斷和評估嚴重程度的重要依據，典型演變順序為：
    1. 初期 (血鉀約 5.5-6.5 mEq/L)：T波高聳、尖銳且對稱 (peaked T waves)。
    2. 進展期：PR間期延長，P波振幅降低、變平坦，甚至消失。
    3. 嚴重期：QRS波群變寬 (widened QRS complex)，可能出現束支傳導阻滯 (bundle branch block) 或室內傳導延遲。
    4. 危急期：QRS波與T波融合形成正弦波 (sine wave pattern)，最終可能導致心室顫動 (ventricular fibrillation) 或心搏停止 (asystole)。

體液容積不足的腎臟反應與尿液參數

• 尿液滲透壓：體液容積不足會刺激抗利尿激素 (ADH) 釋放，使腎臟濃縮尿液以保留水分，導致尿液滲透壓升高。
• 尿液氯離子：在氯反應性代謝性鹼中毒 (如嘔吐引起) 中，腎臟會努力保留氯離子以糾正體液容積不足和鹼中毒，導致尿液氯離子降低 (通常<10-20 mmol/L)。
• 尿液鉀離子：儘管血鉀低，但由於醛固酮升高和遠端腎小管碳酸氫根負荷增加，腎臟仍會排鉀，導致尿液鉀離子相對較高 (通常>20 mmol/L)。