內科 - 一般內科與重症醫學

熱傷害 (Heat Injury)

熱衰竭 (Heat Exhaustion)

• 定義：在高溫環境下，因大量出汗導致水分和電解質流失，造成循環血量不足。
• 體溫：通常升高，但不超過 40°C。
• 中樞神經系統：功能維持正常，意識清楚。
• 常見症狀：
  • 疲倦、虛弱
  • 頭暈
  • 噁心、嘔吐
  • 大量出汗
  • 肌肉抽筋
  • 心跳加速
  • 姿勢性低血壓

熱中暑 (Heat Stroke)

• 定義：更嚴重的熱傷害。
• 核心體溫：超過 40°C。
• 中樞神經系統：伴隨中樞神經功能障礙，例如意識混亂、抽搐、昏迷。
• 鑑別重點：核心體溫超過 40°C 且伴隨中樞神經功能障礙是與熱衰竭最主要的鑑別點。

臨床評估與預後量表

重症監護評估

• APACHE II Score (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II)：
  • 用途：廣泛用於評估加護病房 (ICU) 重症病人病情嚴重程度、死亡風險與預後。
  • 考量因素：急性生理狀況、慢性健康評分、年齡 (年齡越大分數越高)。

慢性阻塞性肺病 (COPD) 預後評估

• BODE Index (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity)：
  • 用途：專門用於評估 COPD 病人疾病嚴重度、預後和死亡風險。
  • 組成：身體質量指數 (BMI)、氣流阻塞程度 (FEV1)、呼吸困難程度 (Dyspnea)、運動能力 (Exercise capacity)。
  • 不相關：與壓傷 (pressure injury) 評估無關。
  • 不包含：年齡。

非何杰金氏淋巴瘤 (Non-Hodgkin's Lymphoma) 預後評估

• International Prognostic Index (IPI)：
  • 用途：評估非何杰金氏淋巴瘤病人預後。
  • 組成：年齡 (大於或等於 60 歲)、疾病分期、LDH 值、結外病灶數、體能狀態。

急性冠心症預後評估

• TIMI Risk Score (Thrombolysis In Myocardial Infarction Risk Score)：
  • 用途：評估急性冠心症 (ACS) 病人風險，特別是不穩定心絞痛 (unstable angina)、非ST波段上升型心肌梗塞 (NSTEMI)。
  • 考量因素：年齡 (大於或等於 65 歲)。

預後評估量表比較 (年齡納入考量)

敗血症 (Sepsis) 與敗血性休克 (Septic Shock)

敗血症 (Sepsis)

• 定義：危及生命的器官功能障礙，由宿主對感染的反應失調所引起。
• 關鍵：早期診斷與治療至關重要。
• 診斷標準：由 全身性炎症反應症候群 (SIRS) 合併確診或疑似感染。

敗血性休克 (Septic Shock)

• 定義：敗血症的嚴重形式。
• 特徵：
  • 嚴重敗血症 合併持續性低血壓（收縮壓 < 90 mmHg 或 平均動脈壓 < 65 mmHg）。
  • 即使給予足夠輸液後，仍需升壓劑維持平均動脈壓 (MAP)。
  • 血清乳酸值升高。

敗血症治療原則

• 黃金時間：治療的關鍵在於前幾個小時。
• 早期介入：
  • 儘早給予廣效抗生素。
  • 儘早給予靜脈輸液。
• 乳酸性酸中毒 (Lactic Acidosis)：
  • 病因：常伴隨敗血症，因組織灌流不足導致無氧代謝增加。
  • 治療重點：改善灌流和氧合是根本方法，非直接給予碳酸氫鈉。
• 藥物治療 (敗血性休克)：
  • 治療目標：維持足夠的平均動脈壓 (MAP) ≥ 65 mmHg 和組織灌流。
  • 升壓藥選擇：
    1. 第一線升壓藥：Norepinephrine (正腎上腺素)。
    2. 第二線升壓藥：Epinephrine (腎上腺素)。
    3. 輔助升壓藥：Vasopressin (血管加壓素)，可與 norepinephrine 併用。
    4. 不建議作為第一線：Dopamine (多巴胺)（可能引起心律不整，腎性劑量無額外益處）。
• 敗血性休克常見生理變化與治療考量：
  • 血糖異常：常見高血糖，因壓力荷爾蒙導致胰島素抗性增加。血糖控制目標通常建議在 180 mg/dL 以下。
  • 凝血功能異常：常伴隨血小板低下和瀰漫性血管內凝血 (DIC)。
  • 上消化道出血：胃黏膜容易產生壓力性潰瘍。
  • 早期目標引導治療法 (EGDT)：對死亡率無顯著改善。
  • 高劑量類固醇 (high-dose steroids)：通常不建議，除非有腎上腺功能不全或頑固性休克。

非侵襲性正壓呼吸器 (Non-invasive Ventilator, NIV)

• 定義：透過面罩或鼻罩提供正壓通氣的呼吸支持方式，避免氣管內插管。
• 臨床應用：
  • 慢性阻塞性肺病 (COPD) 急性惡化 導致呼吸衰竭 (特別是 高碳酸血症性呼吸衰竭)。
  • 可改善預後、減少插管率和住院天數。
• 禁忌症：
  • 意識不清或無法配合：病人需要能夠自主保護呼吸道，並能配合呼吸器。意識不清的病人容易誤吸 (aspiration)，且無法配合面罩，是 NIV 的絕對禁忌症。
  • 血流動力學不穩定 (hemodynamic instability)。
  • 嚴重上消化道出血。
  • 大量分泌物或無法有效咳痰。
  • 面部創傷、燒傷或畸形，導致面罩無法密合。
  • 近期上消化道手術或食道手術。
  • 氣胸未引流。

休克 (Shock) 的分類與特徵

• 定義：組織灌流不足，導致細胞缺氧和功能障礙的臨床綜合症。
• 主要類型與特徵：

加護病房 (ICU) 病人照護重點

呼吸器相關肺炎 (Ventilator-Associated Pneumonia, VAP) 預防

• 措施：
  • 床頭抬高 (30-45 度)。
  • 每日口腔護理。
  • 每日中斷鎮定劑 (sedation vacation)。
  • 每日評估是否拔管。

靜脈栓塞 (Venous Thromboembolism, VTE) 預防

• 考量：需根據患者的出血風險來選擇預防方式 (藥物或物理性)。

胃潰瘍預防 (Stress Ulcer Prophylaxis)

• 特殊考量：若病人有胃潰瘍出血病史，使用抗凝血劑會顯著增加再出血風險，需謹慎評估。

中央靜脈導管相關血流感染 (CLABSI) 預防

• CLABSI 概述：加護病房常見的嚴重併發症，預防是重點。
• 預防策略：導管置放套組 (Bundle)：
  1. 最大無菌屏障 (Maximum Sterile Barrier Precautions)：使用無菌手套、無菌衣、大面積無菌鋪單、口罩、帽子。
  2. 皮膚消毒 (Skin Antisepsis)：首選含氯己定 (Chlorhexidine) 的酒精溶液。
  3. 抗菌塗層導管 (Antibiotic-impregnated Central Venous Catheters)：適用於高風險病人或預期導管留置時間較長者。

重症病人營養支持策略

• 營養支持原則：
  • 敗血性休克 (Septic shock) 初期：應在血流動力學穩定後，才開始逐步給予腸道營養支持。初期可能需限制熱量，避免過度餵食。
  • 優先順序：腸道營養 (Enteral nutrition) 優先於 靜脈營養 (Parenteral nutrition)，因腸道營養能維持腸道黏膜屏障功能，減少細菌轉移 (bacterial translocation)。

家庭與健康行為

• 家庭影響：家庭是個人成長與發展的重要環境，對健康行為的養成有深遠影響。
• 社會學習理論 (Social Learning Theory)：個體透過觀察、模仿家庭成員的行為來學習。
• 影響層面：家庭規範、價值觀、飲食習慣、運動習慣等都會影響成員的健康行為。
• WHO 觀點：世界衛生組織 (WHO) 強調家庭在健康促進中的核心地位。

藥物過量處理：Acetaminophen (普拿疼)

• 毒性表現：過量會導致肝毒性，嚴重時可引起肝衰竭。
• 解毒劑：N-acetylcysteine (NAC)。
• 給藥時機：服藥後 8 小時內給予效果最佳，但超過 8 小時仍有益處。
• 輔助措施：
  • 活性碳 (activated charcoal)：可吸附胃腸道藥物，減少吸收。通常在服藥後 1 小時內給予效果最佳。
  • 洗胃 (gastric lavage)：效果有限，有併發症風險。通常只在服藥後 1 小時內考慮，不建議常規使用。
• 監測指標：
  • 肝功能指數 (AST, ALT)。
  • Acetaminophen 血中濃度。

呼吸系統

一、 急性中耳炎 (AOM) 及急性鼻竇炎 (ARS) 致病菌

• 主要致病菌：
  1. 肺炎鏈球菌 (Streptococcus pneumoniae)
  2. 流感嗜血桿菌 (Haemophilus influenzae)
  3. 卡他莫拉菌 (Moraxella catarrhalis)
• 金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)：非急性中耳炎/鼻竇炎的首要常見致病菌。

二、 呼吸生理：PaCO2 與 EtCO2 梯度差異及肺泡死腔

• PaCO2 與 EtCO2 梯度差異概述：動脈血二氧化碳分壓 (PaCO2) 與吐氣末二氧化碳分壓 (EtCO2) 的梯度差異，主要反映了肺泡死腔 (alveolar dead space) 的大小。
• 正常情況：PaCO2 略高於 EtCO2，因肺泡死腔存在。
• 梯度差異增加（肺泡死腔增加）的原因：
  1. 肺灌流不足：肺栓塞 (Pulmonary embolism)、空氣栓塞 (Air embolism)、低心輸出量 (Low cardiac output)。
  2. 通氣過度或 V/Q 不匹配：新鮮氣流速 (Fresh gas flow rates) 增加、通氣/灌流不匹配 (Ventilation/perfusion mismatched, V/Q mismatch)。
• 梯度差異減少或不變的原因：心輸出量 (Cardiac output) 增加，改善肺部灌流。

三、 呼吸器治療：急性呼吸窘迫症候群 (ARDS)

• ARDS 概述：由敗血症、嚴重創傷、肺炎等引起，肺泡-微血管膜受損，通透性增加，導致非心因性肺水腫。
• 臨床表現：肺泡損傷、肺水腫、嚴重低血氧且對氧氣治療反應不佳。
• 治療目標：提供足夠氧合與通氣，同時減少呼吸器造成的肺損傷 (VILI)。
• 肺保護性通氣策略 (Lung Protective Ventilation Strategy)：
  • 核心原則：避免肺部過度膨脹和壓力損傷。
  • 關鍵措施：低潮氣量 (low tidal volume, Vt) (每公斤理想體重 6 mL)、平台壓 (plateau pressure) 維持在 30 cmH2O 以下。
• 柏林定義 (Berlin Definition) 診斷標準：
  1. 時間 (Timing)：已知臨床事件後一週內發生。
  2. 影像學 (Imaging)：胸部X光或電腦斷層顯示雙側肺部浸潤 (bilateral opacities)。
  3. 水腫來源 (Origin of edema)：呼吸衰竭不能完全用心臟衰竭或體液過量解釋。
  4. 氧合 (Oxygenation)：在 PEEP 或 CPAP ≥ 5 cmH2O 情況下，PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg 即可診斷。
     • 輕度 (Mild)：200 < PaO2/FiO2 ≤ 300
     • 中度 (Moderate)：100 < PaO2/FiO2 ≤ 200
     • 重度 (Severe)：PaO2/FiO2 ≤ 100
• 吸入性一氧化氮 (Inhaled Nitric Oxide, iNO)：
  • 機轉：選擇性作用於肺部血管，特別是通氣良好肺泡周圍血管。
  • 臨床效益：改善肺部通氣/灌流比 (V/Q mismatch)，提高血氧飽和度，同時避免引起全身性低血壓。

四、 呼吸道處置：人工氣道輔助工具

• 人工氣道概述：用於維持呼吸道暢通，避免舌根後墜阻塞氣道。
• 口咽人工氣道 (Oropharyngeal Airway, OPA)：
  • 適用對象：無意識、無嘔吐反射的病人。
  • 使用禁忌：清醒或半清醒病人（會刺激嘔吐反射，增加吸入性肺炎風險）。
• 鼻咽人工氣道 (Nasopharyngeal Airway, NPA)：
  • 適用對象：有意識但需要氣道支持，或有嘔吐反射的病人。
  • 禁忌症：顱底骨折、嚴重鼻部創傷。
  • 潛在併發症：鼻出血。

五、 呼吸困難病人的擺位與姿勢

• 慢性阻塞性肺病 (COPD) 病人：適當的擺位和姿勢能減少呼吸功，改善呼吸效率。
• 擺位原則：
  • 提供上肢支撐：讓肩部和胸部的輔助呼吸肌（如斜方肌、胸鎖乳突肌）更有效參與呼吸，減輕橫膈膜負擔。
  • 避免壓迫胸腹部：保持胸腹部空間，有利於肺部擴張和橫膈膜活動。
  • 放鬆肌肉：避免肌肉緊張，減少能量消耗。
  • 應避免上肢懸空：上肢懸空會增加肩部和胸部肌肉負擔，增加呼吸功。

六、 ARISCAT Score 術後肺部併發症 (PPCs) 風險評估工具

• 用途：評估術後肺部併發症 (Postoperative Pulmonary Complications, PPCs) 的風險。
• 七個評估項目：
  1. 年齡 (Age) ≥ 50歲
  2. 術前血氧飽和度 (Preoperative SpO2) < 95%
  3. 術前呼吸道感染 (Preoperative respiratory infection) (過去一個月內)
  4. 術前貧血 (Preoperative anemia) (Hb < 10 g/dL)
  5. 手術類型 (Type of surgery) (緊急手術、胸腹部手術、神經外科手術)
  6. 手術時間 (Duration of surgery) ≥ 2小時
  7. ASA 身體狀況分級 (ASA physical status) ≥ II
• 非評估項目：身體質量指數 (BMI) 雖然與肺部併發症風險有關，但不是 ARISCAT Score 的直接評估項目。

心跳停止的可逆原因 (Reversible Causes of Cardiac Arrest)

• 根據 2020 年美國心臟協會 (AHA) 緊急心血管照護指引，心跳停止的可逆原因通常歸納為「5 H's and 5 T's」：
  • H's (Hype)：
    • Hypovolemia (低血容)
    • Hypoxia (低血氧)
    • Hydrogen ion (acidosis) (氫離子過多/酸中毒)
    • Hypo-/Hyperkalemia (高血鉀/低血鉀)
    • Hypothermia (低體溫)
  • T's (Toxins)：
    • Tension pneumothorax (張力性氣胸)
    • Tamponade (cardiac) (心包填塞)
    • Toxins (毒物)
    • Thrombosis (coronary) (冠狀動脈血栓)
    • Thrombosis (pulmonary) (肺栓塞)
• 末期腎病變 (ESRD) 患者的風險：
  • 特別是接受血液透析者，容易出現電解質紊亂 (如高血鉀、低血鉀)、體液過多或不足 (Hypovolemia)、酸中毒 (Hydrogen ion) 等問題，這些都是心跳停止的常見可逆原因。

腦部影像學與病變

• 急性腦出血（Acute Intracerebral Hemorrhage, ICH）：在非顯影劑CT上表現為高密度病灶，因為血液中的血紅素在急性期會吸收較多X光。酗酒習慣是其危險因子之一，尤其可能導致高血壓性腦出血。
• 急性腦梗塞（Acute Ischemic Stroke）：在非顯影劑CT上初期可能無明顯變化（等密度），數小時後才逐漸出現低密度（hypodense）病灶，代表腦組織缺血壞死。
• 腦幹（Brainstem）功能：包含許多重要的神經核團和傳導束，負責維持生命基本功能，如呼吸、心跳、意識，以及控制顏面、吞嚥、發音等功能。腦幹病變常導致口語不清（dysarthria）、吞嚥困難（dysphagia）、意識障礙等嚴重症狀。

神經纖維類型與功能

• 小神經纖維 (Small nerve fibers)：
  • A-delta fibers：傳導痛覺、溫度覺。
  • C fibers：傳導痛覺、溫度覺和粗觸覺。
• 大神經纖維 (Large nerve fibers)：
  • A-beta fibers：傳導輕觸覺、壓力覺、震動覺和本體感覺（關節位置覺）。