周全性老年評估 (Comprehensive Geriatric Assessment, CGA)
核心概念
- CGA 為多面向、跨專業的評估，旨在全面了解老年人健康、功能、心理社會及環境因素，提供整合性照護。
- 目標是制定個人化照護計畫，強調維持或改善功能狀態、自我照顧能力與生活品質，並預防功能退化。
- 老年照護應關注全人照護，特別是虛弱或有多重共病的老年人，應著重於預防功能退化與提升生活品質。
- CGA 關注老年症候群 (geriatric syndromes) 的預防與處理。
- CGA 旨在找出老年人潛在的問題。
- CGA 是一個耗時且需要專業團隊合作的過程。
適用對象
- 有多重疾病、服用多種藥物的老年人。
- 日常生活活動功能 (ADLs) 或工具性日常生活活動功能 (IADLs) 下降的老年人。
- 最近多次住院，原因不明或預後不佳的老年人。
- 有跌倒、營養不良、憂鬱、認知功能障礙、尿失禁、衰弱等老年症候群的老年人。
- CGA 並非適用於所有高齡病患，通常針對有特定風險因子、功能下降或複雜問題的老年人進行。
- 不適用於疾病末期或嚴重失智的病人，因其主要目標已轉向安寧照護或維持舒適。
評估範疇與工具
- 生理功能 (Physical function)
- 身體疾病篩檢
- 功能性評估
- 日常生活活動功能 (ADLs):
- 基本日常生活活動功能 (BADLs): 進食、穿衣、洗澡、如廁、移位、大小便控制。
- 工具性日常生活活動功能 (IADLs): 備餐、購物、服藥、電話使用、家務管理、財務管理。
- 評估工具:
- 巴氏量表 (Barthel Index): 總分 100分。31-60分 為中度失能。
- 起身行走測驗 (Timed Up and Go test, TUG):
- 內容: 從椅子站起、走3公尺、轉身、走回、坐下所需時間。
- 判讀:
- 超過 12秒: 跌倒風險較高。
- 超過 20秒: 功能性活動能力受損嚴重。
- 重點: 評估整體功能性活動能力 (平衡、肌力、步態)。
- 日常生活活動功能 (ADLs):
- 營養狀況
- 篩檢工具:
- 迷你營養評估量表 (Mini Nutritional Assessment, MNA): 總分 30分。
- 24分以上: 營養良好
- 17-23.5分: 營養不良風險
- 17分以下: 營養不良
- 迷你營養評估量表 (Mini Nutritional Assessment, MNA): 總分 30分。
- 篩檢工具:
- 用藥評估
- 心理功能 (Psychological function)
- 認知功能
- 篩檢工具:
- 迷你心智狀態檢查 (Mini-Mental State Examination, MMSE): 得分在 24分以下 可能有認知功能障礙。不適用於篩檢憂鬱症。
- Mini-Cog test: 包含「三字詞記憶」和「畫鐘測驗」。
- 篩檢工具:
- 情緒狀態
- 篩檢工具:
- 老年憂鬱量表 (Geriatric Depression Scale, GDS): GDS-15常見切點：5分或6分以上為可能憂鬱，8分以上為明顯憂鬱。
- 篩檢工具:
- 認知功能
- 社會功能 (Social function)
- 社會支持
- 環境因素
- 醫療狀況 (Medical status)
- 多重共病
- 多重用藥
主要目的
- 找出老年人潛在的問題。
- 預防功能退化。
- 提升生活品質。
- 提供整合性的照護。
- 關注老年症候群 (geriatric syndromes) 的預防與處理。
老年症候群 (Geriatric Syndromes)
尿失禁 (Urinary Incontinence)
- 定義：無法自主控制排尿，導致尿液不自主漏出。
- 常見類型：
- 應力性尿失禁 (Stress Incontinence): 因腹壓增加導致尿液漏出，與骨盆底肌肉鬆弛有關。
- 急迫性尿失禁 (Urge Incontinence): 突然出現強烈的尿意，來不及到廁所就漏尿，與膀胱過動症有關。
- 溢流性尿失禁 (Overflow Incontinence): 膀胱過度膨脹，尿液滿溢而緩慢漏出。常見原因包括膀胱出口阻塞或膀胱收縮功能受損。
- 臨床表現: 病人有 500 mL餘尿，腹部受壓時尿液不自主緩慢流出。
- 功能性尿失禁 (Functional Incontinence): 泌尿系統正常，但因身體或認知功能障礙導致無法及時如廁而漏尿。
衰弱 (Frailty)
- 定義：生理儲備能力下降，對壓力源抵抗力減弱，增加不良健康結果的風險。
- 臨床表現: 跌倒高風險。
- 衰弱評估標準:
- Fried定義的衰弱表型 (Frailty phenotype):
- 五個核心標準:
- 體重下降: 過去一年非刻意體重減少超過 10磅 (約4.5公斤)。
- 肌力不足: 以握力計 (grip strength) 測量，低於性別與BMI參考值。
- 疲憊感: 自我報告的疲憊感。
- 行動遲緩: 步行 15呎 (約4.57公尺) 所需時間大於依性別與身高估計的參考秒數。
- 活動量低: 每週消耗的熱量低於參考值。
- 診斷標準:
- 符合 3項或以上: 衰弱 (Frailty)
- 符合 1-2項: 衰弱前期 (pre-frail)
- 注意事項: 認知功能不佳非Fried定義的核心標準之一。
- 五個核心標準:
- Rockwood的累積缺損衰弱指數 (Cumulative Deficit Frailty Index): 計算個體累積的健康缺損數量，分數越高代表越衰弱。
- Venerable Elder Survey 13 (VES-13): 篩檢工具，分數 ≥3分 提示有衰弱風險。
- Fried定義的衰弱表型 (Frailty phenotype):
肌少症 (Sarcopenia)
- 診斷要素:
- 肌肉量減少
- 肌力下降
- 身體功能減退
- 評估方法:
- 肌肉量: 雙能量 X 光吸收儀 (DXA) 或生物電阻抗分析 (BIA)。
- 肌力: 握力器 (handgrip dynamometer) 測量手部握力。
- 身體功能: 走路速度 (gait speed) 或椅子站立測試 (chair stand test)。
- 注意: 半身仰臥起坐主要測量腹部肌耐力，與肌少症核心診斷關聯性較低。
譫妄 (Delirium)
- 定義：急性、波動性的意識和認知功能障礙，通常由多種因素引起。
- 臨床表現: 可表現為躁動型、遲緩型或混合型。遲緩型譫妄常被忽略。
- 致病機轉: 複雜，通常是多重且非單純的，可能涉及多種神經傳導物質失衡。
- 治療:
- 首要目標是找出並處理潛在的病因。
- 精神症狀治療藥物 (如抗精神病藥物) 僅用於緩解嚴重的精神行為症狀，無法治療潛在疾病。
- 預防: 多面向的預防策略有效降低術後譫妄發生率，包括：術前老年醫學會診、早期活動、維持水份電解質平衡、改善睡眠、避免不必要的藥物。
- 診斷工具: 混亂評估方法 (Confusion Assessment Method, CAM)
- 特點: 急性發作且病程波動、注意力不集中、思維紊亂、意識程度改變。
老人虐待 (Elder Abuse)
定義
- 對 60歲或65歲以上老年人造成傷害或痛苦的單次或重複行為，或缺乏適當的行動。
- 發生率常被低估和未通報。
類型
- 身體虐待 (Physical abuse): 造成身體傷害。
- 情緒/心理虐待 (Emotional/psychological abuse): 造成精神痛苦。
- 性虐待 (Sexual abuse): 非自願的性行為。
- 經濟虐待 (Financial abuse): 非法或不當使用老人的財產或資源。
- 疏忽 (Neglect): 未能提供老人基本需求（食物、水、衣物、住所、醫療照護、個人衛生）。
- 遺棄 (Abandonment): 將老人遺棄。
發生地點
- 家庭、社區、醫療機構、安養中心等。
加害者
- 家庭成員、照護者、朋友、陌生人，甚至其他機構住戶。
虐待的徵候
- 身體虐待: 不明原因的瘀傷、骨折、燙傷、勒痕。
- 疏忽: 營養不良、脫水、個人衛生差、褥瘡、未接受必要的醫療照護、藥物順從性不佳。
- 經濟虐待: 突然的財務困難、簽署不明文件。
- 心理虐待: 焦慮、退縮、害怕照顧者。
- 注意: 下肢水腫常見於老年人，與心臟病、腎臟病、靜脈功能不全、藥物副作用等有關，並非老人虐待的典型徵候。
跌倒風險因子 (Fall Risk Factors)
內在因子 (Intrinsic factors)
- 生理方面:
- 肌力下降 (特別是下肢無力)
- 平衡感變差
- 步態不穩
- 視力/聽力障礙
- 多重用藥
- 慢性疾病 (關節炎、帕金森氏症、中風後遺症、糖尿病神經病變等)
- 姿態性低血壓
- 尿失禁
- 心理/認知方面:
- 認知障礙 (失智症)
- 憂鬱
- 焦慮
- 對跌倒的恐懼
- 過去史:
- 有跌倒過去史是未來跌倒最重要的預測因子。
外在因子 (Extrinsic factors)
- 環境方面:
- 濕滑地面
- 不平坦的路面
- 照明不足
- 雜亂的居家環境
- 不合適的鞋子
- 缺乏扶手
- 不穩固的家具
風險指標
- 年齡大於65歲: 雖為高危險群，但嚴格來說是人口學特徵/風險指標，非直接的生理功能障礙或疾病狀態。
老人躁動 (Agitation in the Elderly)
定義與常見原因
- 老年人躁動為常見現象，可能由多種因素引起，包括：
- 感染
- 疼痛
- 脫水
- 電解質不平衡
- 藥物副作用
- 譫妄 (delirium)
- 失智症 (dementia)
處置原則
- 找出並治療潛在原因：為首要步驟，例如治療感染、緩解疼痛、調整藥物。
- 非藥物治療優先：
- 環境調整（減少刺激、提供熟悉環境）
- 行為介入（分散注意力、提供安撫）
- 溝通技巧
- 藥物治療謹慎使用：
- 僅於非藥物治療無效且躁動嚴重影響患者安全或照護時考慮。
- 「Start low, go slow」：從最低有效劑量開始，緩慢增加。
- 老年人對藥物反應特殊性：因肝腎功能下降、體脂肪比例增加、白蛋白減少等生理變化，藥物代謝和排泄變慢，易產生副作用。
- 精神藥物副作用：老年人對鎮靜劑、抗精神病藥物等特別敏感，易出現嗜睡、步態不穩、跌倒、認知功能惡化、錐體外症狀 (extrapyramidal symptoms)。
老年憂鬱症 (Depression in the Elderly)
特殊表現
- 症狀可能與年輕人不同，常表現為：
- 身體不適 (如疼痛、腸胃不適)
- 疲倦
- 失眠
- 食慾不振
- 記憶力下降
- 較少直接表達悲傷或想哭。
篩檢與診斷
- 篩檢工具: 老年憂鬱量表 (Geriatric Depression Scale, GDS)
- GDS-15分量表切點：5分或6分以上表示可能有憂鬱症傾向，需要進一步評估。
- 診斷: 需要醫師進行詳細臨床評估，包括病史詢問、精神狀態檢查，並排除其他身體疾病或藥物引起的症狀。
- 重要考量:
- 即使沒有想哭或自殺念頭，若GDS分數達標，也應高度懷疑憂鬱症。
- 鎮靜安眠藥僅能緩解失眠症狀，無法治療憂鬱症本身。
- 轉介社福單位有助益，但首要任務是確認診斷。
老年人生理功能變化與應激反應
生理儲備下降
- 老年人各系統功能逐漸退化，導致生理儲備 (physiological reserve) 下降。
- 對應激（如創傷、感染）的反應能力變差。
各系統功能變化
- 心血管系統：
- 心肌細胞減少、彈性下降。
- 導致心臟收縮力降低，心輸出量減少。
- 對壓力刺激的心跳加速反應較差。
- 呼吸系統：
- 呼吸肌無力、肺彈性下降、肺活量減少。
- 容易導致呼吸衰竭。
- 腎臟系統：
- 腎絲球過濾率 (GFR) 下降。
- 濃縮尿液能力變差。
- 容易脫水或電解質不平衡。
老年醫學評估與照護
周全性老年醫學評估 (Comprehensive Geriatric Assessment, CGA)
- 定義：一種多面向、跨專業的評估方式，旨在全面評估老年病人的身體、心理、社會功能、認知功能、營養狀況、用藥情況等。
- 目的：
- 找出導致功能下降、跌倒、用藥問題等複雜情況的潛在原因。
- 制定個人化的照護計畫。
- 提供整合性的解決方案。
- 適用對象：
- 有多重慢性病、多重用藥（polypharmacy）的病人。
- 有服藥依從性差問題者。
- 有跌倒史者。
- 有夜尿問題者。
- 其他老年人常見的複雜問題。
- 優勢：
- 能從根本上解決問題，而非僅做表面處理。
- 避免潛在風險或過度醫療。
照護策略的考量
- 簡單指導服藥：可能因病人複雜情況而效果不彰。
- 長期住護理之家：應基於全面評估後的必要性，而非單一問題的解決方案。
- 置入導尿管：應謹慎使用，避免不必要的侵入性治療及相關風險。
老年人生理功能變化與應激反應
生理儲備下降
- 老年人各系統功能逐漸退化，導致生理儲備 (physiological reserve) 下降。
- 對應激（如創傷、感染）的反應能力變差。
各系統功能變化
- 心血管系統：
- 心肌細胞減少、彈性下降。
- 導致心臟收縮力降低，心輸出量減少。
- 對壓力刺激的心跳加速反應較差。
- 呼吸系統：
- 呼吸肌無力、肺彈性下降、肺活量減少。
- 容易導致呼吸衰竭。
- 腎臟系統：
- 腎絲球過濾率 (GFR) 下降。
- 濃縮尿液能力變差。
- 容易脫水或電解質不平衡。
老年醫學評估與照護
周全性老年醫學評估 (Comprehensive Geriatric Assessment, CGA)
- 定義：一種多面向、跨專業的評估方式，旨在全面評估老年病人的身體、心理、社會功能、認知功能、營養狀況、用藥情況等。
- 目的：
- 找出導致功能下降、跌倒、用藥問題等複雜情況的潛在原因。
- 制定個人化的照護計畫。
- 提供整合性的解決方案。
- 適用對象：
- 有多重慢性病、多重用藥（polypharmacy）的病人。
- 有服藥依從性差問題者。
- 有跌倒史者。
- 有夜尿問題者。
- 其他老年人常見的複雜問題。
- 優勢：
- 能從根本上解決問題，而非僅做表面處理。
- 避免潛在風險或過度醫療。
照護策略的考量
- 簡單指導服藥：可能因病人複雜情況而效果不彰。
- 長期住護理之家：應基於全面評估後的必要性，而非單一問題的解決方案。
- 置入導尿管：應謹慎使用，避免不必要的侵入性治療及相關風險。