抗心律不整藥物（Antiarrhythmic Drugs）：Vaughan-Williams 四大類與動作電位

心臟會規律跳動，是因為心肌細胞裡的離子進進出出，畫出一條叫「動作電位」的電位曲線。抗心律不整藥就是去擋這些離子通道，把跳太快、太亂的心律拉回來。

高效考點與陷阱

• Vaughan-Williams 把藥分四類：Class I 擋鈉通道、Class II 是 β-blocker、Class III 擋鉀通道、Class IV 擋鈣通道。另有幾個不好歸類的：adenosine、digoxin、鎂。
• Class I 三個亞類看動作電位時間（APD）就分得出來：IA 拉長 QT、IB 縮短、IC 幾乎不變但 QRS 明顯變寬。
• IA 毒性要記兩個招牌：quinidine 會金雞納中毒（cinchonism：耳鳴、聽力與視力模糊、頭痛、噁心）；procainamide 長期用有 15–20% 會藥物性紅斑性狼瘡（帶 anti-histone 抗體）。IA 和 III 都會拉長 QT、可能引發 torsades。
• IB（lidocaine、mexiletine）偏愛缺血或病變的心肌，是心室心律不整（尤其心肌梗塞後）的好選擇；lidocaine 過量是中樞症狀（感覺異常、顫抖、意識混亂、抽搐）。
• IC（flecainide、propafenone）用在「沒有結構性心臟病」的 AF 或心房撲動。CAST 試驗發現 flecainide 在心肌梗塞後反而增加死亡率，所以缺血性與結構性心臟病禁用。
• Class III 擋鉀通道、拉長 QT，有 reverse use-dependence（心跳慢時效果更強、torsades 風險更高）。amiodarone 因為同時擋多種通道，torsades 風險反而低（約 0.7%），但多器官毒性很多。
• amiodarone 本身含 37% 的碘，會甲狀腺低下或亢進、肺間質病變（1–2%，約一成致命）、肝毒、角膜微沉積、藍灰色皮膚與光敏、周邊神經病變、心搏過慢。它是 CYP 抑制劑，要把 warfarin 減半、digoxin 減 30–50%。
• sotalol 與 dofetilide 的 torsades 風險比 amiodarone 高，都要住院起始、連續心電圖監測，dofetilide 還要嚴格依腎功能調量。
• adenosine 是陣發性室上性心搏過速（PSVT）急性轉律的第一線，半衰期只有約 10 秒；氣喘與 WPW 合併 AF 禁用，對心房撲動、AF、VT 無效。
• torsades de pointes 第一線是靜脈硫酸鎂，即使血鎂正常也給。

記憶口訣

• 「一鈉二 β 三鉀四鈣」：Vaughan-Williams 第一到四類，依序是擋鈉通道、β 受體、鉀通道、鈣通道。
• 「IA 拉長、IB 縮短、IC 不變」：三個鈉通道亞類對動作電位時間的影響——IA 拉長 QT、IB 縮短、IC 幾乎不動（但 QRS 大變寬）。
• 「金雞納找 quinidine、狼瘡找 procainamide」：IA 的兩個招牌毒性，一個是 cinchonism、一個是藥物性紅斑性狼瘡。
• 「IC 怕心梗」：flecainide 在缺血或結構性心臟病禁用，記憶點就是 CAST 試驗增加死亡率。
• 「胺碘酮碘一身」：amiodarone 含 37% 碘，全身多器官毒性（甲狀腺、肺、肝、角膜、皮膚藍灰）。
• 「torsades 先補鎂」：torsades de pointes 第一線是硫酸鎂，血鎂正常也給。
• 「SVT 打 adenosine」：PSVT 急性轉律第一線就是 adenosine。

心臟能規律跳，靠的是離子在心肌細胞膜上進出。抗心律不整藥的邏輯很單純：擋住某個離子通道，改變放電或傳導的速度，把亂掉的節律修正回來。

最經典的分類是 Vaughan-Williams，依「擋哪個通道」分成四大類，再加上幾個不好歸類的藥。這章先把動作電位講清楚，再一類一類看。

先看懂動作電位

要理解這些藥，先把心肌細胞放電的幾個階段講清楚。

phase 0 是細胞快速去極化，鈉離子一口氣沖進來，決定放電與傳導有多快。

phase 3 是再極化，鉀離子流出去，讓細胞回到靜止。這一段的長短，決定心電圖上的 QT 間期。

phase 4 是節律點（SA 節與 AV 節）自己慢慢累積電位、自動放電的階段，決定心跳快慢，主要靠鈣離子。

四大類藥就分別動這幾個階段：Class I 擋 phase 0 的鈉、Class II 與 IV 壓 phase 4 的自動放電、Class III 拉長 phase 3 的再極化。

Class I：鈉離子通道阻斷劑

Class I 全部都擋電位控制的鈉離子通道（Nav1.5），讓 phase 0 上升變慢、傳導變慢。

它們有個共同特性叫 use-dependence：心跳越快、藥物越容易黏上通道、效果越強。三個亞類差在解離速度快慢，以及對動作電位時間的影響。

IA（quinidine、procainamide、disopyramide）解離速度中等，還會順便擋鉀通道（IKr）。結果是 phase 0 變慢、動作電位時間拉長、QRS 稍微變寬、QT 拉長。用於室上性快速心律不整（尤其反覆的 AF）、心室頻脈或顫動、short QT 症候群、Brugada 症候群。

IA 的毒性各有招牌。quinidine 會金雞納中毒（cinchonism），也就是耳鳴、聽力與視力模糊、頭痛、噁心，還可能 torsades、血小板低下、腹瀉。procainamide 長期用有 15–20% 出現藥物性紅斑性狼瘡（帶 anti-histone 抗體），靜脈注射會低血壓。disopyramide 有抗膽鹼作用（尿滯留、口乾、便秘）與負性收縮力，心衰竭不要用。

IB（lidocaine、mexiletine）解離快，特別喜歡黏在缺血或病變的心肌上，還會擋晚期鈉電流。它讓動作電位時間縮短、QRS 幾乎不變、QT 不變或縮短。用於心室快速心律不整，尤其心肌梗塞後或缺血心肌；mexiletine 用於第三型長 QT 症候群（LQT3）。

lidocaine 的副作用集中在中樞：感覺異常、顫抖、意識混亂、抽搐，都跟劑量有關，對心臟的抑制很小。mexiletine 最常見的是腸胃不適。

IC（flecainide、propafenone）解離最慢、use-dependence 最強，propafenone 還帶一點 β 阻斷作用。它讓 phase 0 明顯變慢、QRS 大幅變寬，但動作電位時間幾乎不變。用於「沒有結構性心臟病」的 AF 或心房撲動、SVT。

IC 有幾個必記的陷阱。CAST 試驗發現 flecainide 這類強效鈉通道阻斷劑在心肌梗塞後增加死亡率，所以缺血性與結構性心臟病禁用。它也可能誘發心室頻脈，還會把心房撲動變成 1:1 房室傳導（心房速率被壓慢、AV 節反而傳得更快），所以要搭配一個 AV 節阻斷藥。

Class II：乙型阻斷劑

Class II 就是 β-blocker，競爭性擋住 β 腎上腺素受體、降低交感張力。少了交感刺激，細胞內 cAMP 下降、鈣流入減少、自動放電變慢。

在動作電位上，它壓低 SA 與 AV 節的 phase 4 斜率（自律性），也減慢 AV 節傳導，對心室的動作電位影響很小。

用途有 AF 或心房撲動的心室率控制、SVT、兒茶酚胺誘發的心室心律不整、心肌梗塞後的心律不整預防、長 QT 症候群。毒性是心搏過慢、房室阻斷、支氣管痙攣、疲倦、低血壓、失代償心衰竭惡化、掩蓋低血糖。

Class III：鉀離子通道阻斷劑

Class III 主要擋快速延遲整流鉀電流（IKr，通道是 hERG／KCNH2），讓再極化與不反應期拉長。

它們有個特性叫 reverse use-dependence：心跳越慢、效果越強，所以 torsades 風險在心跳慢時更高。

amiodarone 很特別，它同時擋鉀（IKr、IKs）、鈉（INa）、鈣（ICa）通道與 β 受體，是多通道阻斷劑。它拉長動作電位時間與 QT，但因為多通道效應減少心室各層再極化的落差，torsades 風險反而比其他 Class III 低（約 0.7%）。它是 AF 維持竇性節律最有效的藥，也用於心室頻脈或顫動，結構性心臟病、左心室功能差、心衰竭的病人優先選它。

amiodarone 的麻煩在多器官毒性，通常慢性使用才出現。甲狀腺方面會低下或亢進（藥物本身含 37% 的碘）。肺部會間質病變或肺炎（1–2%，約一成致命）。肝會轉胺酶上升。眼睛幾乎都有角膜微沉積（多半沒症狀），少數會視神經病變甚至失明。皮膚會藍灰色變色與光敏。神經會周邊病變、失調、顫抖。心臟最常見的是心搏過慢。它還是 CYP 抑制劑，要把 warfarin 減半、digoxin 減 30–50%。

sotalol 擋 IKr、也有 β 阻斷作用，拉長 QT。它比 amiodarone 弱，但心臟外的毒性少。torsades 風險比 amiodarone 高（1–3%），要住院起始、連續心電圖監測，基礎 QTc 超過 450 ms 禁用，經腎排除、腎功能差要調量。

dofetilide 是選擇性 IKr 阻斷劑，拉長 QT，對心衰竭病人也有效。torsades 風險高（1–10%，多在頭三天），一定要住院起始、每次給藥後 2–3 小時查 QTc，嚴格依腎功能調量。ibutilide 只走靜脈，用於 AF 或心房撲動的急性轉律，torsades 風險 4–8%，特別在 QT 已長或低血鉀時。

Class IV：非 DHP 鈣離子通道阻斷劑

Class IV 是 verapamil 與 diltiazem，擋 L 型鈣離子通道，主要作用在 SA 與 AV 節（這兩處的 phase 0 靠鈣離子）。

它們減慢 SA、AV 節的 phase 0 與 phase 4，讓 AV 節傳導變慢，對心室肌影響很小。用於 AF 或心房撲動的心室率控制、PSVT 的急性中止與預防（尤其 AVNRT、AVRT）、verapamil 敏感型的特發性心室頻脈。

毒性是心搏過慢、房室阻斷、低血壓、便秘（verapamil 尤其）、負性收縮力（失代償心衰竭不要用）、周邊水腫。

未分類藥物

有三個常考的藥不在四類裡。

adenosine 活化 A1 腺苷受體，打開鉀通道、關掉鈣通道，讓 AV 節細胞過極化、傳導暫時完全阻斷 6–10 秒。它是 PSVT（AVNRT、AVRT）急性轉律的第一線，也能當診斷工具、把心房撲動的鋸齒波「揭露」出來。半衰期只有約 10 秒。副作用是臉部潮紅、胸悶、呼吸困難、支氣管痙攣（氣喘禁用），可能誘發 AF，WPW 合併 AF 禁用（會加速旁路傳導）。它對心房撲動、AF、一般 VT 都無效。

digoxin 抑制 Na⁺／K⁺-ATP 酶，讓細胞內鈉升高，再經 Na⁺／Ca²⁺ 交換讓細胞內鈣升高（正性收縮）；它也增加迷走張力、減慢 AV 傳導。用於 AF 的心室率控制（尤其合併心衰竭）。它治療窗很窄，毒性有腸胃症狀、黃綠色光暈、各種心律不整；低血鉀與腎功能不全會加重毒性，amiodarone 與 verapamil 會升高 digoxin 濃度。

magnesium 能穩定心肌細胞膜。它是 torsades de pointes 的第一線，即使血鎂正常也給，也用於 digoxin 中毒與低血鎂相關的心律不整。

高頻鑑別

幾組最會考的對照整理成表。

其他必記的鑑別：procainamide 造成藥物性紅斑性狼瘡、quinidine 造成金雞納中毒；flecainide 因 CAST 試驗在缺血或結構性心臟病禁用；amiodarone 多器官毒性但 torsades 風險反而低；torsades 第一線是硫酸鎂；PSVT 急性轉律用 adenosine，而 adenosine 對心房撲動、AF、VT 無效。

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