高血壓用藥的考點很集中：哪四類是第一線、每一類的招牌副作用、特殊族群怎麼選、抗藥性時加哪個藥、以及急症與亞急症的降壓速度差別。把這幾塊記牢就能穩拿分。
高效考點與陷阱
- 第一線只有四類：thiazide／thiazide-like 利尿劑、ACEI、ARB、長效 dihydropyridine（DHP）CCB。β-blocker 不是第一線，中風預防較差（比 CCB 高 36%、比 thiazide 高 30%），留給強適應症。
- ACEI 才有乾咳（10–20%）與血管性水腫（黑人族群尤其明顯）；ARB 兩者都少很多。ACEI 與 ARB 都會高血鉀、都是妊娠禁忌。要阻斷 RAS 又怕水腫時，黑人優先選 ARB（血管性水腫風險約低 3 倍）。
- DHP CCB 的週邊水腫是劑量依賴，而且利尿劑壓不下來（來自前微血管血管擴張、不是容積過多）。amlodipine 是首選，HFrEF 要避免，另有牙齦增生。
- 非 DHP（diltiazem、verapamil）造成心搏過慢、便秘（verapamil 尤甚）；高度 AV／SA 阻斷、HFrEF、與 β-blocker 併用都禁忌（加成心搏過慢與 AV 阻斷）。
- Thiazide 的代謝副作用一串：低血鉀、低血鈉、高血鈣、高尿酸、高血糖、血脂異常。chlorthalidone 半衰期長、實證降低心血管事件，優於 hydrochlorothiazide。eGFR 太低時改用 loop 利尿劑。
- 抗藥性高血壓（三種藥含利尿劑仍未控制）第四線加 spironolactone，是最有效的加藥；但要 eGFR ≥45、血鉀不高。spironolactone 抗雄性素會造成男性女乳（約 9%）；eplerenone 沒有抗雄性素但效力較弱。
- Clonidine 突然停藥會反彈性高血壓危象，一定要漸減。
- 直接血管擴張劑（hydralazine、minoxidil）要配 β-blocker（防反射性心搏過速）加利尿劑（防體液滯留）。hydralazine 會藥物性紅斑性狼瘡，minoxidil 造成女性多毛。
- 妊娠安全用藥是 methyldopa、labetalol、nifedipine；ACEI／ARB 致畸禁用，hydralazine 用於急性處置。
- 高血壓急症（>180/120 mmHg ＋ 急性標的器官損傷）第一小時只降約 25%，別降太猛，以免自我調節受損造成器官灌流不足。
記憶口訣
- 「ACE 咳、腫、鉀、孕」：ACEI 的招牌四害是乾咳、血管性水腫、高血鉀、妊娠禁忌；換 ARB 能去咳去腫，但高血鉀與妊娠禁忌仍在。
- 「DHP 腫腳、利尿無效」：dihydropyridine CCB 的水腫是血管性的，利尿劑壓不下來。
- 「抗藥找 spiro」：抗藥性高血壓的第四線加 spironolactone，記得門檻是 eGFR ≥45、血鉀不高。
- 「血管擴張，配 β 加利尿」：hydralazine／minoxidil 一定要配 β-blocker 防反射性心搏過速、配利尿劑防水腫。
- 「孕婦用甲、拉、硝」：妊娠高血壓安全藥是 methyldopa（甲）、labetalol（拉）、nifedipine（硝）。
- 「急降兩成五」：高血壓急症第一小時只降約 25%，降太快反而傷器官灌流。
血壓要降，靠的無非兩件事：把血管放鬆，或把體內的水分與鈉排掉。所有抗高血壓藥都在這兩條主軸上分工。
指引把證據最強的四類列為第一線，其他藥留給特定適應症或抗藥性高血壓。這章的重點是每一類的機轉、招牌副作用，還有選藥的族群差異。
第一線抗高血壓藥物
第一線有四類，都有最強的心血管預防證據，適合大多數高血壓病人當起始治療。
thiazide 與 thiazide-like 利尿劑阻斷遠曲小管的鈉-氯共同輸送體（NCC），減少鈉再吸收，並透過尚未完全清楚的機轉降低周邊血管阻力。
常用藥有 chlorthalidone（每天 12.5–25 mg，半衰期長、實證降低心血管事件，是首選）、hydrochlorothiazide（每天 12.5–50 mg）、indapamide（每天 1.25–2.5 mg）。招牌副作用是低血鉀、低血鈉（在第一線裡風險最高）、高血鈣、高尿酸、高血糖、血脂異常。收縮壓相對安慰劑約降 14 mmHg。
ACEI 抑制血管收縮素轉化酶，擋住血管收縮素 I 轉成 II，減少血管收縮與 aldosterone 分泌。
常用藥有 lisinopril、enalapril、ramipril、benazepril。招牌副作用是乾咳（10–20%，明顯高於 ARB）、血管性水腫（黑人族群約比 ARB 常見 3 倍）、高血鉀（CKD 尤其）、雙側腎動脈狹窄時急性腎損傷、低血壓。禁忌是妊娠（致畸）、雙側腎動脈狹窄、與 ARB 併用。收縮壓約降 12 mmHg。
ARB 擋住血管收縮素 II 與 AT1 受體結合，一樣防血管收縮與 aldosterone 釋放。
常用藥有 losartan、valsartan、olmesartan、candesartan、azilsartan。招牌副作用是高血鉀、雙側腎動脈狹窄時急性腎損傷、低血壓，咳嗽與血管性水腫都比 ACEI 少（所以黑人族群要阻斷 RAS 時優先選 ARB）。禁忌同 ACEI：妊娠、雙側腎動脈狹窄、與 ACEI 併用。收縮壓約降 11 mmHg。
鈣離子通道阻斷劑分兩型。dihydropyridine（DHP）型阻斷血管平滑肌的 L 型電位依賴鈣通道，造成血管擴張，是高血壓的首選型。
常用藥有 amlodipine（每天 2.5–10 mg，耐受就首選）、nifedipine LA、felodipine。招牌副作用是劑量依賴的週邊水腫（最常見，利尿劑無效）、牙齦增生、頭痛、臉部潮紅。HFrEF 要避免。收縮壓約降 16 mmHg，是第一線裡降幅最大的。
非 DHP 型（diltiazem、verapamil）阻斷心臟組織與血管平滑肌的 L 型鈣通道，降低心率與收縮力。招牌副作用是心搏過慢、便秘（verapamil 尤甚）、噁心。禁忌是高度 AV 或 SA 阻斷、HFrEF、避免與 β-blocker 併用。收縮壓約降 4 mmHg，比 DHP 弱。
第二線抗高血壓藥物
礦皮質素受體拮抗劑（MRA）阻斷 aldosterone 與遠端腎元礦皮質素受體結合，促進排鈉、保鉀。
常用藥有 spironolactone（每天 25–100 mg，抗藥性高血壓首選）、eplerenone（抗雄性素副作用較少）。招牌副作用是高血鉀（3–5%，血鉀 >4.5 mEq/L 或 eGFR 偏低時避免）、急性腎損傷。spironolactone 特有的是男性女乳（約 9%）、性功能障礙、月經異常（來自抗雄性素／類黃體素作用）；eplerenone 沒有抗雄性素作用，但效力只有 spironolactone 的五到七成。強適應症是抗藥性高血壓、低腎素狀態、原發性醛固酮增多症。這一類降壓最強，收縮壓相對安慰劑約降 22 mmHg。
β-blocker 阻斷 β 腎上腺素受體，降低心率、收縮力與 renin 釋放。常用藥有 metoprolol succinate、carvedilol（另有 α 阻斷）、nebivolol。招牌副作用是疲倦、運動耐受下降、心搏過慢、注意力與記憶受損、憂鬱惡化、性功能障礙、支氣管痙攣（氣喘禁忌）。強適應症是缺血性心臟病、HFrEF、心梗後、心房顫動控制心室率。收縮壓約降 10 mmHg，在中風預防上不如第一線（比 CCB 高 36% 中風風險、比 thiazide 高 30%）。
α1 阻斷劑抑制血管平滑肌的 α1 受體、造成血管擴張。代表藥是 doxazosin。招牌副作用是姿勢性低血壓（老人尤其，約 9% 不良事件率）、跌倒與骨折、首劑昏厥。適應症是懷疑交感活性偏高、良性攝護腺肥大。
中樞 α2 促效劑刺激腦幹的中樞 α2 受體，減少交感輸出。常用藥有 clonidine、guanfacine。招牌副作用是鎮靜、口乾、疲倦、心搏過慢、姿勢性低血壓，還有突然停藥的反彈性高血壓危象（關鍵安全問題）。因為中樞副作用與停藥風險，屬於末線用藥。
直接血管擴張劑靠平滑肌鬆弛直接擴張周邊小動脈。常用藥有 hydralazine、minoxidil。招牌副作用是反射性心搏過速（需併 β-blocker）、體液滯留（需併利尿劑，minoxidil 配 loop）、hydralazine 的藥物性紅斑性狼瘡、minoxidil 造成女性多毛。適應症是嚴重抗藥性高血壓，hydralazine 也用於妊娠。
強適應症與特殊族群
選藥不只看降壓幅度，還要看病人合併什麼問題。
| 族群／情境 | 優先藥物 | 要避開或注意 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | ACEI 或 ARB（護腎、降白蛋白尿） | 黑人糖尿病初始單藥用 thiazide／CCB，但有蛋白尿仍用 ACEI／ARB |
| 慢性腎病（CKD） | ACEI 或 ARB（減緩惡化、降蛋白尿） | eGFR 低改用 loop；密切追蹤鉀與 creatinine |
| 心衰竭（HFrEF） | ACEI／ARB、β-blocker（carvedilol／metoprolol succinate／bisoprolol）、MRA | 避免 DHP 與非 DHP CCB；容積管理用 loop |
| 缺血性心臟病／心梗後 | β-blocker、ACEI | — |
| 妊娠 | methyldopa、labetalol、nifedipine；急性用 hydralazine | ACEI／ARB 致畸禁用 |
| 黑人（無 CKD／HF） | thiazide 或 CCB（單藥較有效） | ACEI／ARB 降壓與中風預防較差；要 RAS 阻斷選 ARB |
| 老人 | 各第一線皆有效，thiazide 特別能預防心衰竭 | α-blocker 小心姿勢性低血壓與跌倒；低劑量慢慢加 |
抗藥性高血壓指三種藥（含利尿劑）仍未達標。第四線加 spironolactone（每天 25–50 mg）是最有效的選擇；替代方案有 amiloride、eplerenone、β-blocker、doxazosin、clonidine。加藥前先確認利尿劑劑量足夠、服藥順從性 OK。
階梯治療
第一步：多數病人一開始就用兩種第一線藥（尤其血壓高於目標 20/10 mmHg 以上時）；血壓只輕度升高或體弱老人才單藥起始。
第二步：加到最大耐受劑量，需要時再加第三種第一線藥。
第三步：抗藥性高血壓（三種藥含利尿劑仍未控制）加 spironolactone，前提是 eGFR ≥45、血鉀不高。
第四步：改用其他第二線藥（amiloride、β-blocker、α-blocker、clonidine）或轉介高血壓專家。
高血壓急症與亞急症
兩者血壓都很高（>180/120 mmHg），差別在有沒有急性標的器官損傷。
高血壓急症有急性器官損傷（急性心衰竭／肺水腫、腦病變、顱內出血、急性缺血性中風、急性腎損傷、主動脈剝離、急性冠心症）。處置是立即住院（加護病房）、用可滴定的靜脈藥（nicardipine、clevidipine、labetalol 為佳）。降壓目標是第一小時降約 25%，之後 24–48 小時漸降到 140 mmHg。主動脈剝離是例外，目標收縮壓要更低、更快。降壓不能太猛，因為自我調節受損時會器官灌流不足。院內死亡率約 10%，一年死亡率 20–30%。
高血壓亞急症是血壓很高但沒有急性器官損傷。處置不用靜脈藥，改在門診重啟或加強口服藥，數天到數週內漸降。短期猛降沒有好處、還可能有害。