利尿劑的考法很固定：知道每一類擋在腎元哪個位置、擋掉哪個轉運體，就能推出它的利尿強度、電解質變化與酸鹼走向。這章把五大類沿著腎元從近到遠排開來記最清楚。
高效考點與陷阱
- loop 與 thiazide 對尿鈣方向剛好相反：loop 增加尿鈣排出（造成低血鈣，可治高血鈣）；thiazide 減少尿鈣排出（造成高血鈣，可治高鈣尿與腎結石）。
- 低血鈉風險 thiazide ＞ loop。thiazide 擋住遠曲小管的稀釋節、無法排掉自由水，低血鈉最常見；loop 破壞髓質濃度梯度、反而能幫忙矯正低血鈉。
- 耳毒性只有 loop 利尿劑（furosemide 尤其），高劑量、快速靜脈注射、併用 aminoglycoside 時風險升高，通常是暫時性。
- 磺胺過敏要小心：furosemide、bumetanide、torsemide、thiazide 類、acetazolamide 都是磺胺衍生物；ethacrynic acid、amiloride、triamterene、spironolactone、eplerenone、mannitol 不是。ethacrynic acid 是磺胺過敏時唯一能用的 loop。
- 保鉀利尿劑（spironolactone、eplerenone、amiloride、triamterene）一律造成高血鉀與高血鉀型（非陰離子間隙）代謝性酸中毒；併 CKD、ACEI／ARB、NSAID 時更危險。
- 收縮性鹼中毒是 loop 與 thiazide 共同的酸鹼副作用，loop 尤其嚴重；治療用 KCl 或 NaCl，容積過多者（如心衰竭）可用 acetazolamide。
- acetazolamide 造成非陰離子間隙、高血氯的代謝性酸中毒（尿失去 HCO₃⁻）；用於高山症（誘發代謝性酸中毒刺激通氣）、青光眼、假性腦瘤、週期性麻痺。
- metolazone 在 CKD 仍保有效力（其他 thiazide 不行），與 loop 協同（序貫腎元阻斷）治抗藥性水腫，但要小心嚴重脫水與電解質異常。
- spironolactone 造成男性女乳（約 9%，抗雄性素作用）；eplerenone 是選擇性 MRA、沒有這個問題。
- mannitol 禁忌：無尿、嚴重心衰竭／肺水腫、顱內出血。
記憶口訣
- 「近 CA、環 NKCC、遠 NCC、集 ENaC」：碳酸酐酶抑制劑擋近曲小管、loop 擋亨利環的 NKCC2、thiazide 擋遠曲小管的 NCC、保鉀擋集尿管的 ENaC／醛固酮。位置與轉運體一次背齊。
- 「loop 排鈣、thiazide 留鈣」：loop 增尿鈣治高血鈣，thiazide 減尿鈣治高鈣尿與腎結石，方向相反。
- 「thiazide 低鈉、loop 救鈉」：低血鈉風險 thiazide 大於 loop，loop 反而能矯正低血鈉。
- 「耳毒獨賣 loop」：耳毒性只有 loop 利尿劑，配 aminoglycoside 更危險。
- 「磺胺不忌 ethacrynic」：磺胺過敏時唯一能用的 loop 是 ethacrynic acid。
- 「保鉀升鉀又酸中毒」：四個保鉀利尿劑一律高血鉀加高血鉀型代謝性酸中毒。
腎元從近到遠，每一段負責再吸收不同比例的鈉。利尿劑就是分別卡在這些段落，擋掉對應的鈉轉運體。
擋的位置越靠近腎元前端，理論上能攔下的鈉越多，但下游會代償。這章依位置從近曲小管一路講到集尿管，最後收在最會考的幾組鑑別。
碳酸酐酶抑制劑（近曲小管）
acetazolamide 抑制近曲小管管腔膜與細胞內的碳酸酐酶，擋住 H₂CO₃ 脫水與 CO₂ 水合，減少 HCO₃⁻ 再吸收、也削弱 H⁺ 分泌，結果是鈉、鉀隨 HCO₃⁻ 一起流失。
常用劑量是每天一到兩次、每次 250–500 mg，口服或靜脈。適應症有高山症（誘發代謝性酸中毒、刺激通氣）、青光眼（減少房水生成）、代謝性鹼中毒（尤其利尿劑造成的收縮性鹼中毒）、假性腦瘤、週期性麻痺。
招牌副作用是非陰離子間隙、高血氯的代謝性酸中毒（尿失 HCO₃⁻）、低血鉀、感覺異常（嘴周與四肢）、疲倦嗜睡、磺胺過敏、鹼性尿造成的磷酸鈣結石。電解質酸鹼走向是 HCO₃⁻ 下降（代謝性酸中毒）、鉀下降、鈉與氯排出略增（輕度利尿）。
亨利氏環利尿劑（亨利氏環升支粗段）
loop 利尿劑抑制亨利氏環升支粗段的 Na⁺-K⁺-2Cl⁻ 共同輸送體（NKCC2），擋掉約 25% 濾過鈉的再吸收，造成強力利尿與排鈉、削弱尿液濃縮能力、抹平髓質濃度梯度。
常用藥有 furosemide（20–600 mg，生體可用率約 50%）、bumetanide（0.5–10 mg，效價是 furosemide 的 40 倍、生體可用率約 80%）、torsemide（5–200 mg，生體可用率約 80%、半衰期較長）、ethacrynic acid（50–200 mg，唯一的非磺胺 loop，保留給磺胺過敏者）。
適應症有心衰竭（急性失代償與慢性容積過多）、水腫狀態（腎病症候群、肝硬化腹水）、急性腎損傷與 CKD、高血鈣（增加尿鈣排出）、高血壓（比 thiazide 弱，留給 CKD 病人）。
電解質副作用是低血鉀（比 thiazide 更嚴重）、低血鎂、低血鈣（尿鈣排出增加，與 thiazide 相反）、低血鈉（比 thiazide 少）。酸鹼方面是收縮性鹼中毒（比 thiazide 常見，高劑量尤甚）。
其他副作用包括耳毒性（通常暫時，高劑量、快速靜脈注射、併 aminoglycoside 時風險升高）、容積耗竭與低血壓、高尿酸（痛風）、磺胺過敏（furosemide、bumetanide、torsemide 有，ethacrynic acid 沒有）、間質性腎炎。
Thiazide 與 thiazide-like（遠曲小管）
thiazide 抑制遠曲小管的 Na⁺-Cl⁻ 共同輸送體（NCC），擋掉約 5–10% 濾過鈉的再吸收。它削弱尿液稀釋能力（增加低血鈉風險），但保留濃縮能力。
thiazide 代表是 hydrochlorothiazide（HCTZ，12.5–50 mg，半衰期短約 2.5 小時）。thiazide-like 有 chlorthalidone（12.5–25 mg，半衰期長約 40–60 小時，高血壓首選）、indapamide（1.25–2.5 mg，具血管擴張特性）、metolazone（2.5–20 mg，CKD 仍有效、與 loop 協同）。
適應症有高血壓（第一線）、輕度心衰竭（NYHA I–II）、高鈣尿與腎結石（草酸鈣結石，thiazide 減尿鈣）、腎因性尿崩症、抗藥性水腫（metolazone 加 loop 協同）。
電解質副作用是低血鉀（與 loop 相當）、低血鎂、高血鈣（尿鈣排出減少，與 loop 相反）、低血鈉（比 loop 常見，因削弱尿液稀釋）。代謝上會高尿酸、高血糖／葡萄糖不耐（劑量依賴，低劑量少見）、血脂異常（LDL 與三酸甘油酯上升）。酸鹼是收縮性鹼中毒（比 loop 輕）。其他有磺胺過敏、間質性腎炎、性功能障礙。
保鉀利尿劑（集尿管）
保鉀利尿劑作用在集尿管，分兩型。
醛固酮拮抗劑（礦皮質素受體拮抗劑）擋住集尿管主細胞的醛固酮與礦皮質素受體結合，抑制鈉再吸收與鉀、H⁺ 分泌。代表藥有 spironolactone（25–100 mg，非選擇性、也擋雄性素與黃體素受體）、eplerenone（50–100 mg，選擇性、抗雄性素副作用少）。
醛固酮拮抗劑的適應症有 HFrEF（降低死亡率）、抗藥性高血壓（最有效的第四線）、原發性醛固酮增多症、肝硬化腹水、預防或治療 loop／thiazide 造成的低血鉀。招牌副作用是高血鉀（CKD、ACEI／ARB、NSAID 時尤甚）、高血鉀型非陰離子間隙代謝性酸中毒；spironolactone 特有男性女乳（約 9%）、性功能障礙、月經異常；eplerenone 荷爾蒙副作用少但效力較弱。
上皮鈉通道（ENaC）阻斷劑直接擋住集尿管主細胞管腔膜的 ENaC，抑制鈉再吸收、減少鉀與 H⁺ 分泌。代表藥有 amiloride（5–10 mg）、triamterene（50–100 mg）。適應症有預防或治療 loop／thiazide 的低血鉀、鋰造成的腎因性尿崩症（amiloride）、抗藥性高血壓（spironolactone 的替代）。招牌副作用是高血鉀、高血鉀型代謝性酸中毒；triamterene 特有腎結石與間質性腎炎。這兩個都不是磺胺，沒有磺胺過敏問題。
滲透性利尿劑（mannitol）
mannitol 在腎絲球自由過濾、卻不被再吸收，拉高腎小管內滲透壓、減少整段腎元的水分再吸收。它也拉高血漿滲透壓，把水分從細胞內拉到細胞外。
常用劑量是 0.25–2 g/kg 靜脈，打 30–60 分鐘。適應症有腦水腫與顱內壓升高（減少腦組織含水）、急性隅角閉鎖性青光眼（降眼壓）、橫紋肌溶解（促進尿流、防肌紅蛋白沉澱）、腫瘤溶解症候群（增加尿酸排出）。
招牌副作用是容積擴張（利尿前先擴張細胞外液）、稀釋性低血鈉、鉀往細胞外移造成的高血鉀、高滲透壓、肺水腫（若容積擴張超過利尿）、高劑量的滲透性腎病造成急性腎損傷。禁忌是無尿（沒有腎絲球過濾就無效）、嚴重心衰竭／肺水腫、嚴重脫水、顱內出血（可能增加腦血流、加重出血）。
高頻鑑別
利尿劑最會考的就是幾組相反或獨有的性質，整理成一張表方便對照。
| 鑑別點 | loop | thiazide | 備註 |
|---|---|---|---|
| 尿鈣 | 增加 → 低血鈣 | 減少 → 高血鈣 | loop 治高血鈣、thiazide 治高鈣尿 |
| 低血鈉風險 | 較低 | 較高 | thiazide 削弱尿稀釋；loop 可矯正低血鈉 |
| 耳毒性 | 有（尤其 furosemide） | 無 | 併 aminoglycoside 更危險 |
| 收縮性鹼中毒 | 較嚴重 | 較輕 | 治療 KCl／NaCl，容積過多用 acetazolamide |
磺胺過敏方面，是磺胺衍生物的有 furosemide、bumetanide、torsemide、thiazide 類、acetazolamide；不是的有 ethacrynic acid、amiloride、triamterene、spironolactone、eplerenone、mannitol。ethacrynic acid 是磺胺過敏時唯一能用的 loop。
代謝影響方面，thiazide 造成高血糖、血脂異常、高尿酸（劑量依賴）；loop 主要是高尿酸、代謝影響比 thiazide 少；保鉀利尿劑沒有不良代謝影響。