異位性皮膚炎 Atopic Dermatitis：屏障缺損、Th2 發炎與階梯式治療
高效考點與陷阱
- 最重要的基因是 filaggrin（FLG）功能喪失突變，白人患者約 30–50% 帶有，造成皮膚屏障壞掉、經皮水分流失、乾燥。問「AD 最相關的基因」就選 FLG。
- 主要發炎路徑是 Th2，關鍵細胞激素是 IL-4、IL-13、IL-31。IL-4／IL-13 帶動發炎與 IgE，IL-31 帶動搔癢。
- 病灶分布看年齡：嬰兒在臉、頭皮、四肢伸側；兒童和成人在屈側（手肘窩、膝窩）。這是最經典的考點。
- 癢–抓循環（itch-scratch cycle）會讓病灶惡化、變厚（苔癬化）。
- 異位性進行曲（atopic march）：異位性皮膚炎 → 食物過敏 → 氣喘 → 過敏性鼻炎。
- 急性發作第一線是外用類固醇（TCS）；全身性類固醇要避免用（利弊不成比例），這是常設的陷阱。
- 第一個、也是最常考的生物製劑是 dupilumab，擋 IL-4／IL-13，6 個月以上就能用。
- 口服抗組織胺對 AD 的癢沒效，別選它止癢。
- 合併感染要認得：金黃色葡萄球菌（S. aureus）過度定殖，以及疱疹病毒造成的 eczema herpeticum。
記憶口訣
- 三個致病關鍵字「屏障壞、Th2 起、金黃菌長」：filaggrin 突變讓屏障壞 → Th2 發炎（IL-4／13／31）→ S. aureus 趁虛定殖。
- 細胞激素對應「4／13 發炎、31 癢」：IL-4／IL-13 → 發炎與 IgE，IL-31 → 搔癢；生物製劑就照這幾條擋。
- 分布口訣「嬰伸側、大屈側」：嬰兒長伸側與臉，長大後改長屈側。
- 治療階梯「保濕打底、類固醇救急、頑固上生物製劑，全身類固醇不要碰」。
異位性皮膚炎是一種慢性、會反覆發作的發炎性皮膚病，特徵是很癢、濕疹樣病灶、皮膚屏障功能變差，以及以 Th2 為主的免疫失調。它影響大約 15–20% 的兒童和 1–3% 的成人，其中約 95% 在幼兒期就發病。它很少危及生命，但癢和外觀對睡眠、情緒與生活品質的衝擊很大，也是國考皮膚科的高頻主題。
病因與病生理機轉
異位性皮膚炎的成因，是基因體質、皮膚屏障缺損、免疫失調和環境因素交織在一起。
先看基因與屏障。最受矚目的是 filaggrin 基因（FLG）的功能喪失突變，白人患者約 30–50% 帶有。filaggrin 負責製造皮膚的天然保濕因子、維持角質細胞之間的脂質層；一旦壞掉，皮膚屏障就顧不住水分，經皮水分流失增加、變得乾燥，過敏原和微生物也更容易穿進來。
免疫這一塊主要由 Th2 帶動。受刺激的角質細胞會放出 TSLP（thymic stromal lymphopoietin）、IL-33 和 IL-25，去活化第二型先天淋巴球（ILC2）和樹突細胞，接著推動 Th2 細胞，放出 IL-4、IL-13 和 IL-31。這幾條細胞激素負責發炎、搔癢和 IgE 生成：IL-4／IL-13 主導發炎與 IgE，IL-31 主導癢。到了慢性病灶，Th1、Th17、Th22 路徑也會加進來。
屏障壞掉後，皮膚上的菌相也會失衡，特別是金黃色葡萄球菌（S. aureus）過度定殖，進一步放大發炎，也讓感染風險上升。
族群之間也有差異，不同族群的免疫內型（endotype）不太一樣：亞洲人偏 Th2／Th17，歐洲裔以 Th2 為主，非裔則缺乏 Th1／Th17 活化。這也影響到不同族群對藥物的反應。
臨床表現
典型特徵。 最突出的是劇烈搔癢，加上「癢就抓、抓完更癢」的癢–抓循環，抓出一堆抓痕。皮膚普遍乾燥脫屑（xerosis）；病灶是濕疹樣的紅斑、丘疹、滲液或結痂；到慢性期，反覆搔抓會讓皮膚變厚、紋路變深，也就是苔癬化（lichenification）。抽血在外因型（extrinsic）AD 常看到血清 IgE 上升，內因型（intrinsic）則不一定。
分布看年齡。 這是最經典的考點：嬰兒好發在臉、頭皮和四肢伸側；兒童和成人則轉到屈側，也就是手肘窩、膝窩，還有脖子、手腕、腳踝。
異位性進行曲。 AD 常是一連串過敏疾病的起點，典型順序是異位性皮膚炎 → 食物過敏 → 氣喘 → 過敏性鼻炎。此外要小心兩種感染：金黃色葡萄球菌造成的細菌感染，以及疱疹病毒造成的 eczema herpeticum。
長期的癢和外觀問題還會帶來睡眠障礙、焦慮、憂鬱，明顯拉低生活品質。
診斷
異位性皮膚炎是臨床診斷，依美國皮膚科學會（AAD）的準則，用症狀和理學檢查來判斷，不需要特定的實驗室檢查。抽血有時會看到 IgE 上升和嗜酸性球增多，但這些只是輔助、不是必要條件。診斷時，個人或家族的異位性體質病史（食物過敏、氣喘、過敏性鼻炎）是重要的佐證。
要評估嚴重度，可以用像 SCORAD（SCORing Atopic Dermatitis）這類綜合分數，同時把客觀徵象和主觀症狀一起算進去。
鑑別診斷
會癢、會脫屑的皮膚病不只 AD，考題常拿下面幾個來混淆。分辨的重點在分布位置、有無明確接觸史、鱗屑性質，以及必要時的皮屑鏡檢。
| 疾病 | 怎麼分辨 | 一句話重點 |
|---|---|---|
| 接觸性皮膚炎 | 有明確接觸史、界線分明、對應接觸部位 | 形狀跟著接觸物走，界線很清楚 |
| 脂漏性皮膚炎 | 油性黃色鱗屑，長在頭皮、眉間、鼻翼；嬰兒是搖籃帽 | 油屑分布在皮脂多的地方，不那麼癢 |
| 疥瘡 | 夜間劇癢、指縫與手腕生殖器有隧道、家庭群聚 | 半夜癢到醒、家人一起癢就想它 |
| 乾癬 | 界線清楚的紅斑加銀白厚鱗屑，好發伸側；Auspitz 徵象 | 厚銀屑、長伸側，跟 AD 屈側相反 |
| 體癬 | 環狀病灶、邊緣隆起脫屑，中央較清；KOH 鏡檢陽性 | 環狀邊緣進展、KOH 看到菌絲 |
治療與處置
治療照嚴重度、年齡和侵犯範圍採階梯式進行。
基礎治療（所有人、所有階段都要做）。 大量使用保濕劑修復屏障（成人每週至少 250 克）；每天用無皂性清潔劑洗澡；並避開誘因，例如過敏原、刺激物、壓力、流汗和羊毛衣物。
輕到中度（第一線）。 急性發作第一線用外用類固醇（TCS）。臉部、皺褶等敏感部位改用外用鈣調磷酸酶抑制劑（topical calcineurin inhibitors，tacrolimus、pimecrolimus），可以和類固醇搭配。較新的外用藥有 crisaborole（PDE-4 抑制劑）、roflumilast、ruxolitinib、tapinarof。對常復發的部位，可採「主動治療」（proactive therapy）：在容易復發處每週擦兩次外用 tacrolimus 或中效類固醇，預防再發作。
中到重度（第二、三線）。 光療可用窄波 UVB 或 UVA1（兒童因皮膚癌風險不用）。全身性生物製劑方面，dupilumab（擋 IL-4／IL-13）已核准用於 6 個月以上，安全有效，要留意眼部副作用；tralokinumab、lebrikizumab（皆擋 IL-13）用於 12 歲以上；nemolizumab（擋 IL-31 路徑）用於 12 歲以上並搭配外用藥。JAK 抑制劑（upadacitinib、baricitinib、abrocitinib）用於 12 歲以上的頑固型。傳統免疫抑制劑如 cyclosporine、methotrexate、mycophenolate mofetil、azathioprine 則是條件式建議。
要避免的。 全身性類固醇利弊不成比例，指引強烈不建議常規使用；口服抗組織胺對 AD 的癢沒有效果；外用抗菌劑也不建議常規使用。
輔助措施。 只有在確定續發感染時才用抗金黃色葡萄球菌抗生素；漂白水浴（bleach bath）可條件式用來減少細菌定殖；「濕疹衛教課程」對病情有持續幫助；對確有吸入性過敏原致敏的特定病人，過敏原專一免疫療法可能有幫助。
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