異位性皮膚炎 Atopic Dermatitis：屏障缺損、Th2 發炎與階梯式治療

高效考點與陷阱

• 最重要的基因是 filaggrin（FLG）功能喪失突變，白人患者約 30–50% 帶有，造成皮膚屏障壞掉、經皮水分流失、乾燥。問「AD 最相關的基因」就選 FLG。

• 主要發炎路徑是 Th2，關鍵細胞激素是 IL-4、IL-13、IL-31。IL-4／IL-13 帶動發炎與 IgE，IL-31 帶動搔癢。

• 病灶分布看年齡：嬰兒在臉、頭皮、四肢伸側；兒童和成人在屈側（手肘窩、膝窩）。這是最經典的考點。包尿布區通常倖免（該處潮濕）。

• 角質層主要脂質、缺乏和 AD 有關的是神經醯胺（ceramide）；問這題就選它。

• AD 不是出生就有，多在出生後 2 到 6 個月才發病。

• 典型病灶是搔癢、脫屑、苔癬化；風疹塊（wheal）不是 AD，是蕁麻疹。

• 續發感染最常見是金黃色葡萄球菌（不是鏈球菌）；長期口服類固醇不適合 AD，只在急性惡化短期用。

• 癢–抓循環（itch-scratch cycle）會讓病灶惡化、變厚（苔癬化）。

• 異位性進行曲（atopic march）：異位性皮膚炎 → 食物過敏 → 氣喘 → 過敏性鼻炎。

• 急性發作第一線是外用類固醇（TCS）；全身性類固醇要避免用（利弊不成比例），這是常設的陷阱。

• 第一個、也是最常考的生物製劑是 dupilumab，擋 IL-4／IL-13，6 個月以上就能用。

• 口服抗組織胺對 AD 的癢沒效，別選它止癢。

• 合併感染要認得：金黃色葡萄球菌（S. aureus）過度定殖，以及疱疹病毒造成的 eczema herpeticum。

• 三個「方向相反」的次要徵象：白色皮膚劃紋（white dermatographism，不是 red）、掌蹠紋路增多（hyperlinearity，不是變少）、可合併尋常性魚鱗癬（同源於 FLG 突變）。考題常把方向寫反。

• 外用鈣調磷酸酶抑制劑（tacrolimus、pimecrolimus）不會造成皮膚萎縮，這正是它能長期用在臉部與皺褶的理由；主要副作用是塗抹初期的灼熱刺痛感。但它是第二線，第一線仍是外用類固醇。

• 濕疹的病理三聯：表皮海綿樣水腫（spongiosis）＋不規則棘狀層增生（irregular acanthosis）＋真皮血管周圍淋巴球與嗜伊紅性球浸潤。表皮下水疱（subepidermal vesicle）不是濕疹，那是大疱性類天疱瘡。

• 抽血上升的是嗜酸性球（eosinophil），不是嗜中性球；血中 IL-31 濃度與嚴重度正相關。

• 鬱積性皮膚炎（stasis dermatitis）源自慢性靜脈高壓／靜脈曲張，不是周邊動脈阻塞疾病（PAOD）。治療靠彈性襪加壓與抬高患肢，只有確定合併感染才給抗生素。

• 慢性單純性苔癬與結節性癢疹好發四肢伸側、劇癢、成因是慢性摩擦搔抓；發生在異位性皮膚炎患者身上時，發病年紀反而較輕（不是較長）。

• 嬰幼兒濕疹合併皮膚與臟器反覆膿瘍、骨髓炎 → Hyper-IgE（Job）症候群，缺陷在吞噬細胞趨化性。濕疹合併血小板低下與免疫異常才是 Wiskott-Aldrich。

• 鋅缺乏（腸病性肢端皮膚炎）三聯：皮膚炎＋腹瀉＋掉髮；血中鋅與鹼性磷酸酶（alkaline phosphatase）皆低；補鋅數日內快速改善。

記憶口訣

• 三個致病關鍵字「屏障壞、Th2 起、金黃菌長」：filaggrin 突變讓屏障壞 → Th2 發炎（IL-4／13／31）→ S. aureus 趁虛定殖。

• 屏障「磚牆水泥是 ceramide」：角質細胞是磚、細胞間脂質是水泥，主成分神經醯胺（ceramide），AD 就缺這個。

• 細胞激素「4／13 發炎、31 癢」：IL-4／IL-13 → 發炎與 IgE，IL-31 → 搔癢；生物製劑照這幾條擋。

• 分布「嬰伸側、大屈側，尿布倖免」：嬰兒長臉與伸側、長大改屈側，包尿布區不長。

• 治療階梯「保濕打底、類固醇救急、頑固上生物製劑，全身類固醇不要碰」。

• 次要徵象記「白劃紋、掌紋多、魚鱗同行」：white dermatographism、掌蹠 hyperlinearity、合併 ichthyosis vulgaris——三個都與 filaggrin 缺損同源。

• 鈣調磷酸酶抑制劑記「不萎縮、只灼熱」：TCI 沒有皮膚萎縮的副作用，代價是塗上去會燒燒刺刺。

• 濕疹病理記「海綿＋不規則＋淋巴嗜伊紅」：spongiosis＋irregular acanthosis＋血管周圍浸潤；沒有表皮下水疱（那是類天疱瘡）。

• 鬱積性皮膚炎記「靜脈高壓，不是動脈阻塞；先加壓抬腿，感染才給抗生素」。

• Hyper-IgE 症候群記「FATED」：coarse Facies（粗糙臉容）、Abscess（冷膿瘍）、retained Teeth（乳牙不脫）、hyper-IgE（IgE 極高）、Dermatologic/connective tissue（濕疹與骨骼結締組織異常）。

• 鋅缺乏三聯記「皮、腹、髮」：dermatitis＋diarrhea＋alopecia，血中鋅與 ALP 一起低。

異位性皮膚炎是一種慢性、會反覆發作的發炎性皮膚病，特徵是很癢、濕疹樣病灶、皮膚屏障功能變差，以及以 Th2 為主的免疫失調。它影響大約 15–20% 的兒童和 1–3% 的成人，其中約 95% 在幼兒期就發病。

它很少危及生命，但癢和外觀對睡眠、情緒與生活品質的衝擊很大，也是國考皮膚科的高頻主題。

病因與病生理機轉

異位性皮膚炎的成因，是基因體質、皮膚屏障缺損、免疫失調和環境因素交織在一起。

先看基因與屏障。最受矚目的是 filaggrin 基因（FLG）的功能喪失突變，白人患者約 30–50% 帶有；要注意它雖重要，卻不是絕大多數患者都帶有，考題常用「絕大多數患者都有 FLG 突變」當陷阱。

filaggrin 負責製造皮膚的天然保濕因子、維持角質細胞之間的脂質層；一旦壞掉，皮膚屏障就顧不住水分，經皮水分流失增加、變得乾燥，過敏原和微生物也更容易穿進來。

角質層的屏障可以想成「磚牆」結構：角質細胞是磚塊，細胞間的脂質是水泥，而這層水泥最主要的成分是神經醯胺（ceramide）。異位性皮膚炎患者的角質層神經醯胺不足，是屏障缺損的關鍵之一，也是「經皮水分流失增加、皮膚含水量下降」的直接原因。

問「角質層主要脂質、缺乏和 AD 有關」就選 ceramide。

免疫這一塊主要由 Th2 帶動。受刺激的角質細胞會放出 TSLP（thymic stromal lymphopoietin）、IL-33 和 IL-25，去活化第二型先天淋巴球（ILC2）和樹突細胞，接著推動 Th2 細胞，放出 IL-4、IL-13 和 IL-31。

這幾條細胞激素負責發炎、搔癢和 IgE 生成：IL-4／IL-13 主導發炎與 IgE，IL-31 主導癢。到了慢性病灶，Th1、Th17、Th22 路徑也會加進來。

屏障壞掉後，皮膚上的菌相也會失衡，特別是金黃色葡萄球菌（S. aureus）過度定殖，進一步放大發炎，也讓感染風險上升。

族群之間也有差異，不同族群的免疫內型（endotype）不太一樣：亞洲人偏 Th2／Th17，歐洲裔以 Th2 為主，非裔則缺乏 Th1／Th17 活化。這也影響到不同族群對藥物的反應。

臨床表現

典型特徵。 最突出的是劇烈搔癢，加上「癢就抓、抓完更癢」的癢–抓循環，抓出一堆抓痕。皮膚普遍乾燥脫屑（xerosis）；病灶是濕疹樣的紅斑、丘疹、滲液或結痂；到慢性期，反覆搔抓會讓皮膚變厚、紋路變深，也就是苔癬化（lichenification）。所以典型表徵是搔癢、脫屑、苔癬化這一組；風疹塊（wheal）不是 AD 的病灶，那是蕁麻疹的特徵，考題常拿它來混淆。抽血在外因型（extrinsic）AD 常看到血清 IgE 上升，內因型（intrinsic）則不一定——但 IgE 上升只是輔助，不是診斷 AD 的必要條件。

發病年齡。 異位性皮膚炎通常不是一出生就有，多在出生後 2 到 6 個月才開始出現症狀，這是常考的細節。有強烈家族史、早發、病灶廣泛、血中 IgE 極高，都是預後較差、病程較久的指標。

分布看年齡。 這是最經典的考點：嬰兒好發在臉（雙頰、額頭）、頭皮和四肢伸側；兒童和成人則轉到屈側，也就是手肘窩、膝窩，還有脖子、手腕、腳踝。要記一個反向陷阱：包尿布的區域通常不會是好發部位，因為那裡相對潮濕，AD 反而好發在乾燥處（該區出疹要先想尿布疹）。成人期的 AD 也可能以慢性手部濕疹（chronic hand eczema）來表現。

異位性進行曲。 AD 常是一連串過敏疾病的起點，典型順序是異位性皮膚炎 → 食物過敏 → 氣喘 → 過敏性鼻炎。此外要小心兩種感染：AD 病人皮膚傷口最常合併的細菌是金黃色葡萄球菌（不是鏈球菌），過度定殖會加重發炎、也是繼發感染的主角；另一個是單純疱疹病毒造成的 eczema herpeticum，表現為突然惡化、廣泛且單形的水泡、丘疹與穿鑿狀糜爛，常有刺痛感，是 AD 的皮膚急症。若嬰幼兒的濕疹合併血小板低下與免疫功能異常，要想到 Wiskott-Aldrich syndrome 這個以濕疹為表現之一的免疫缺陷。

長期的癢和外觀問題還會帶來睡眠障礙、焦慮、憂鬱，明顯拉低生活品質。

診斷

異位性皮膚炎是臨床診斷，依美國皮膚科學會（AAD）的準則，用症狀和理學檢查來判斷，不需要特定的實驗室檢查。抽血有時會看到 IgE 上升和嗜酸性球增多，但這些只是輔助、不是必要條件。

診斷時，個人或家族的異位性體質病史（食物過敏、氣喘、過敏性鼻炎）是重要的佐證。

要評估嚴重度，可以用像 SCORAD（SCORing Atopic Dermatitis）這類綜合分數，同時把客觀徵象和主觀症狀一起算進去。

鑑別診斷

會癢、會脫屑的皮膚病不只 AD，考題常拿下面幾個來混淆。分辨的重點在分布位置、有無明確接觸史、鱗屑性質，以及必要時的皮屑鏡檢。

治療與處置

治療照嚴重度、年齡和侵犯範圍採階梯式進行。

基礎治療（所有人、所有階段都要做）。 大量使用保濕劑修復屏障（成人每週至少 250 克）；每天用無皂性清潔劑洗澡。洗澡不但不用避免，正確泡澡反而有幫助：溫水、時間不要太長（約 10 到 15 分鐘），泡完立刻趁皮膚還濕就塗上大量保濕劑（soak and seal），讓水分鎖住。也要避開誘因，例如過敏原、刺激物、壓力、流汗和羊毛衣物。

輕到中度（第一線）。 急性發作第一線用外用類固醇（TCS）。臉部、皺褶等敏感部位改用外用鈣調磷酸酶抑制劑（topical calcineurin inhibitors，tacrolimus、pimecrolimus），可以和類固醇搭配。較新的外用藥有 crisaborole（PDE-4 抑制劑）、roflumilast、ruxolitinib、tapinarof。對常復發的部位，可採「主動治療」（proactive therapy）：在容易復發處每週擦兩次外用 tacrolimus 或中效類固醇，預防再發作。

中到重度（第二、三線）。 光療可用窄波 UVB 或 UVA1（兒童因皮膚癌風險不用）。全身性生物製劑方面，dupilumab（擋 IL-4／IL-13）已核准用於 6 個月以上，安全有效，要留意眼部副作用；tralokinumab、lebrikizumab（皆擋 IL-13）用於 12 歲以上；nemolizumab（擋 IL-31 路徑）用於 12 歲以上並搭配外用藥。JAK 抑制劑（upadacitinib、baricitinib、abrocitinib）用於 12 歲以上的頑固型。傳統免疫抑制劑如 cyclosporine、methotrexate、mycophenolate mofetil、azathioprine 則是條件式建議。

要避免的。 全身性類固醇利弊不成比例，指引強烈不建議常規當長期治療，通常只在急性嚴重惡化時短期使用（這是常考陷阱：長期口服類固醇不適合 AD）。口服抗組織胺對 AD 的癢沒有直接療效，不靠它止癢；不過第一代（會嗜睡）的抗組織胺可以在夜間睡前用，靠鎮靜幫助入睡、減少夜間搔抓。外用抗菌劑也不建議常規使用，只有確定續發感染時才用抗金黃色葡萄球菌抗生素。

輔助措施。 只有在確定續發感染時才用抗金黃色葡萄球菌抗生素；漂白水浴（bleach bath）可條件式用來減少細菌定殖；「濕疹衛教課程」對病情有持續幫助；對確有吸入性過敏原致敏的特定病人，過敏原專一免疫療法可能有幫助。

次要診斷徵象與實驗室變化

異位性皮膚炎除了濕疹病灶本身，還有一組次要徵象。考題最常見的手法是把這些徵象的方向寫反。

皮膚劃紋（dermatographism）：正常人用鈍物劃過皮膚，數十秒後會浮出一條紅線（red dermatographism）。異位性皮膚炎患者常見的是白色皮膚劃紋（white dermatographism）——劃過的地方反而變白。原因是皮膚小血管對機械刺激的反應以收縮為主。

掌蹠紋路增多（palmar/plantar hyperlinearity）：手掌與腳掌的紋路變得又多又深。這是 filaggrin 缺損導致角質形成異常的外顯表現，紋路「變少」是錯的方向。

尋常性魚鱗癬（ichthyosis vulgaris）：同樣由 FLG 功能喪失突變造成，所以會和異位性皮膚炎共病。四肢伸側細碎的多角形鱗屑加上掌紋增多，是同一個基因缺陷的兩種表現。

其他次要徵象：眶下皺褶（Dennie-Morgan fold）、眶周暗沉、毛孔角化（keratosis pilaris）、白色糠疹。

實驗室方面，外因型患者血清 IgE 上升；白血球分類上升的是嗜酸性球（eosinophil），不是嗜中性球。血中 IL-31 濃度與疾病嚴重度呈正相關，這條路徑也是 nemolizumab 的靶點。

濕疹的病理組織

濕疹（含異位性皮膚炎）在切片下有三個核心變化。

• 表皮海綿樣水腫（spongiosis）：角質細胞之間積水，把細胞彼此撐開、橋粒被拉長，嚴重時融合成表皮內水疱。這是急性濕疹最具代表性的變化。
• 不規則棘狀層增生（irregular acanthosis）：表皮增厚，但厚薄不均、長短不一。這與乾癬「規則性」棘狀增生剛好對照。
• 真皮血管周圍發炎浸潤：以淋巴球為主，並可見嗜伊紅性球。

急性期以海綿樣水腫為主；慢性期轉為棘皮增生、角化過度與苔癬化。

表皮下水疱（subepidermal vesicle）不是濕疹的特徵，它出現在大疱性類天疱瘡。濕疹產生的水疱位在表皮內，由海綿樣水腫融合而成——裂解層次不同，是這題的分水嶺。

外用鈣調磷酸酶抑制劑

tacrolimus 與 pimecrolimus 抑制 calcineurin，阻斷 T 細胞內 NFAT 的去磷酸化，讓 T 細胞無法活化、不再釋出 IL-2 等細胞激素。

它們最重要的臨床特性是不會造成皮膚萎縮。外用類固醇用久了會讓真皮膠原變薄、微血管擴張、出現皮膚紋，鈣調磷酸酶抑制劑沒有這個問題，因此可以長期用在臉部、眼周、頸部與皺褶這些皮膚薄、經皮吸收高的部位。

主要副作用是塗抹初期的灼熱、刺痛與搔癢，多在連續使用數天後減輕。外盒的黑框警語提及理論上的淋巴瘤風險，長期追蹤研究並未證實因果關係。

用藥定位是第二線：急性發作的第一線仍是外用類固醇；鈣調磷酸酶抑制劑用在敏感部位、類固醇效果不佳，或需長期維持（proactive therapy）的情況。把它寫成「FDA 建議的首選外用藥」是錯的。

其他常見的濕疹型態

鬱積性皮膚炎（stasis dermatitis）

成因是慢性靜脈高壓，典型病人是有下肢靜脈曲張、深部靜脈栓塞病史或長年下肢水腫的年長者。靜脈壓長期偏高，血液滯留、紅血球外滲，造成小腿（尤其足踝上方內側）搔癢、紅腫、含鐵血黃素沉積的褐色斑。久了會出現脂皮硬化（lipodermatosclerosis）、靜脈性潰瘍與傷口癒合不良。

這是靜脈的問題，不是周邊動脈阻塞疾病。周邊動脈阻塞的腳是冰冷、脈搏摸不到、毛髮脫落、有間歇性跛行；潰瘍長在腳趾與受壓點、邊緣整齊且劇痛，臨床圖像和靜脈曲張加水腫完全不同。

治療核心是降低靜脈高壓：彈性襪加壓、抬高患肢、控制水腫；局部類固醇處理發炎與搔癢。只有在確定合併感染（如蜂窩性組織炎）時才使用抗生素，常規給抗生素是錯的。

錢幣狀濕疹（nummular eczema）

邊界清楚的圓形、錢幣狀濕疹斑塊，好發四肢，劇癢，常出現在乾燥的皮膚上。

汗皰疹（dyshidrotic eczema／pompholyx）

手掌、腳掌與指側緣深在性的小水疱，外觀像埋在皮膚裡的西谷米，劇癢、反覆發作。

缺脂性濕疹（asteatotic eczema）

年長者的小腿最常見，皮膚乾裂成龜裂瓷器般的紋路（eczema craquelé），冬天與過度清潔會加重。

癢–抓循環的終點：慢性單純性苔癬與結節性癢疹

慢性單純性苔癬（lichen simplex chronicus）是長期摩擦搔抓造成的局限性苔癬化斑塊；結節性癢疹（prurigo nodularis）則是多發、堅硬、劇癢的角化性結節。

兩者的共同點：好發於四肢伸側（以及後頸、小腿），搔癢劇烈且難以控制，成因都是「先癢、再慢性摩擦搔抓」——抓得愈多皮膚愈厚，愈厚又愈癢。

考點在年紀：當這兩個病發生在異位性皮膚炎患者身上時，發病年紀比非異位性體質的患者更輕。原因不難理解，異位性皮膚炎從幼年就開始癢、開始抓，累積搔抓的時間提早了。

以濕疹表現的原發性免疫缺乏

嬰幼兒的濕疹如果合併反覆的深部感染、膿瘍或骨髓炎，就不能只當一般異位性皮膚炎處理，要往免疫缺乏方向查。

Hyper-IgE 症候群（Job syndrome）的缺陷在吞噬細胞的趨化能力：嗜中性球數量正常，卻走不到感染處。典型表現是新生兒期起的濕疹樣皮疹、反覆的「冷膿瘍」（皮膚膿瘍卻缺乏紅、熱等發炎反應）、反覆肺炎與續發的肺氣囊（pneumatocele），加上骨骼與結締組織異常（粗糙臉容、乳牙不脫落、關節過度伸展、易骨折）。血清 IgE 極高，常超過 2000 IU/mL，並有嗜酸性球增多。體染色體顯性型由 STAT3 突變造成。

題目若給「嬰兒全身性濕疹＋皮膚與臟器反覆膿瘍＋骨髓炎」，四類免疫缺乏中要選吞噬細胞趨化性缺陷。

慢性肉芽腫病（chronic granulomatous disease）的缺陷在 NADPH oxidase：嗜中性球吞得進細菌卻殺不死，反覆發生 catalase 陽性病原（S. aureus、Serratia、Burkholderia、Aspergillus）的感染並形成肉芽腫，以 DHR 或 NBT 試驗診斷。

Wiskott-Aldrich 症候群是 X 染色體隱性遺傳，三聯為濕疹＋血小板低下（血小板顆粒小）＋免疫缺乏。同樣有濕疹，但重點落在出血傾向。

腸病性肢端皮膚炎與鋅缺乏

鋅缺乏分先天與後天兩類。先天型是腸病性肢端皮膚炎（acrodermatitis enteropathica），體染色體隱性遺傳，SLC39A4 基因缺陷造成小腸鋅吸收不良，常在斷奶、由母乳換成配方奶後發病。後天型見於全靜脈營養未補鋅、吸收不良症候群、酒精性肝病與嚴重營養不良。

皮膚病灶的分布很有辨識度：孔竅周圍（眼周、口周、肛門與生殖器周圍）加上肢端（手、腳、指尖），呈現急性濕疹樣的紅斑、糜爛、結痂與脫屑，容易續發念珠菌與細菌感染。

經典三聯是皮膚炎（dermatitis）、腹瀉（diarrhea）、掉髮（alopecia），另可見生長遲滯、易怒、昏睡、傷口癒合不良。把它描述成「以皮疹為主、通常不會有掉髮腹瀉昏睡」是錯的。

診斷靠血中鋅濃度偏低，加上鹼性磷酸酶（alkaline phosphatase）偏低。ALP 是含鋅的金屬酵素，鋅不足時活性跟著下降，可作為旁證。

治療是口服補充鋅。皮膚病灶通常在數日內明顯改善，這種快速反應本身就有診斷價值。

參考文獻

1. Charles N, Blank U. IgE-Mediated Activation of Mast Cells and Basophils in Health and Disease. Immunological Reviews. 2025;331(1):e70024. DOI: 10.1111/imr.70024
2. Zhang Y, Zhang H, Jiang B, et al. Current views on neuropeptides in atopic dermatitis. Experimental Dermatology. 2021;30(11):1588-1597. DOI: 10.1111/exd.14382
3. Ständer S. Atopic Dermatitis. The New England Journal of Medicine. 2021;384(12):1136-1143. DOI: 10.1056/NEJMra2023911
4. Chu DK, Schneider L, Asiniwasis RN, et al. Atopic Dermatitis (Eczema) Guidelines: 2023 American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/American College of Allergy, Asthma and Immunology Joint Task Force on Practice Parameters. Annals of Allergy, Asthma & Immunology. 2024;132(3):274-312. DOI: 10.1016/j.anai.2023.11.009
5. Schoch JJ, Anderson KR, Jones AE, Tollefson MM. Atopic Dermatitis: Update on Skin-Directed Management: Clinical Report. Pediatrics. 2025;:e2025071812. DOI: 10.1542/peds.2025-071812
6. Frazier W, Bhardwaj N. Atopic Dermatitis: Diagnosis and Treatment. American Family Physician. 2020;101(10):590-598
7. Wollenberg A, Christen-Zäch S, Taieb A, et al. ETFAD/EADV Eczema Task Force 2020 Position Paper on Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in Adults and Children. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology (JEADV). 2020;34(12):2717-2744. DOI: 10.1111/jdv.16892
8. Wollenberg A, Werfel T, Ring J, et al. Atopic Dermatitis in Children and Adults — Diagnosis and Treatment. Deutsches Arzteblatt International. 2023;120(13):224-234. DOI: 10.3238/arztebl.m2023.0011
9. Davis DMR, Alikhan A, Bercovitch L, et al. Guidelines of Care for the Management of Atopic Dermatitis in Pediatric Patients. Journal of the American Academy of Dermatology. 2026;95(1):121.e1-121.e26. DOI: 10.1016/j.jaad.2026.02.113