皮膚癌 Skin Cancer：黑色素瘤、基底細胞癌與鱗狀細胞癌一次掌握

高效考點與陷阱

• 黑色素瘤（melanoma）用 ABCDE 辨識：A 不對稱、B 邊緣不規則、C 顏色不均、D 直徑通常大於 6 mm、E 隨時間變化。
• 黑色素瘤預後最看 Breslow depth（腫瘤侵犯深度），深度決定分期、治療和存活。深度大於 0.8 mm 常需做前哨淋巴結切片。
• 懷疑黑色素瘤要做能取得完整深度的切片（切除式／全層），不要用刮除式（shave），以免測不準 Breslow depth。這是常考陷阱。
• 基底細胞癌（BCC）最典型是珍珠樣、半球形丘疹加上表面樹枝狀微血管擴張（telangiectasia）；很少轉移，是最常見的皮膚癌與最常見的癌症。
• 鱗狀細胞癌（SCC）轉移機率是 BCC 的 10 倍；原位型就是 Bowen disease，常從光化性角化（actinic keratosis）進展而來。
• 免疫抑制（尤其器官移植、慢性淋巴球白血病）大幅提高 SCC 風險。
• 高風險或臉部、復發、邊界不清的 BCC／SCC 用 Mohs 顯微手術；表淺型可用外用 imiquimod 或 fluorouracil。
• 進展期黑色素瘤（第三、四期）用全身性免疫治療，5 年存活已大幅提升。
• UV 是三種皮膚癌共同的主因；曬傷史（尤其 18 歲前起水泡的曬傷）、淺膚色是重要危險因子。

記憶口訣

• 黑色素瘤辨識「ABCDE」：Asymmetry 不對稱、Border 邊緣、Color 顏色、Diameter 直徑、Evolving 變化。
• 三癌一句記：「黑色素瘤看深度（Breslow）、BCC 珍珠加血管絲少轉移、SCC 粗糙潰瘍會轉移（10 倍）」。
• Breslow「越深越糟，0.8 是門檻」：深度越深預後越差，大於 0.8 mm 考慮前哨淋巴結切片。
• 高風險臉部復發找「Mohs」；表淺型擦「imiquimod／fluorouracil」。

皮膚癌主要分三種：黑色素瘤、基底細胞癌（BCC）和鱗狀細胞癌（SCC）。BCC 加 SCC 合稱角質細胞癌（keratinocyte carcinoma），是美國最常見的癌症，每年約 540 萬例，比其他所有癌症加起來還多。黑色素瘤數量少很多（美國第 5 常見，每年約 9.8 萬新診斷、約 8 千人死亡），但惡性度高、會轉移，是皮膚癌致死的主角。三者共同的主因都是紫外線（UV）曝曬。

病因與危險因子

紫外線是三種皮膚癌共同、也是最主要的元兇。UV 會直接傷害角質細胞的 DNA，累積突變後細胞失控增生。曬得越多、膚色越淺、越容易曬傷的人風險越高。

黑色素瘤的重要危險因子包括：淺膚色（Fitzpatrick 第 I–II 型）、基因易感性、18 歲前起水泡的曬傷史、發育不良痣（dysplastic nevi）、室內助曬、年紀較大，以及個人或家族黑色素瘤病史。曬的型態也有差別：間歇性強曬和表淺擴散型有關，長期慢性曝曬則和惡性小痣型黑色素瘤（lentigo maligna melanoma）有關。

BCC 和 SCC 的危險因子很類似：UV 曝曬、淺膚色、容易曬傷、年紀大、男性、室內助曬、有光化性角化或曾長過同類皮膚癌。免疫抑制是重點，器官移植病人風險明顯升高；SCC 尤其和免疫抑制相關，實體器官移植與慢性淋巴球白血病都會拉高風險。

臨床表現

黑色素瘤。 用 ABCDE 抓：不對稱、邊緣不規則、顏色不均（可夾雜紅白藍灰）、直徑通常大於 6 mm、以及數週到數月內在大小形狀顏色上的變化。另有幾個輔助工具：「醜小鴨徵象」指某顆痣長得和周圍的痣都不一樣（與黑色素瘤相關的 odds ratio 約 3.30）；結節型可用 EFG（Elevated 隆起、Firm 硬、持續 Growing 超過一個月）。約 10–20% 是無色素或少色素型，表面隆起發亮、色素不明顯，容易被忽略。分型上，表淺擴散型好發在年輕人的軀幹與四肢；惡性小痣型好發在年長者（≥55 歲）的頭頸與四肢。

基底細胞癌。 最典型是珍珠樣、白或粉紅色的半球形丘疹，表面有明顯的樹枝狀微血管擴張；也可能是粉紅到紅色的扁平病灶，或有平滑捲起的邊緣。常會流血、潰瘍、向外擴大或長成結節。最好發在頭頸部（約 40–64%）。

鱗狀細胞癌。 原位型（Bowen disease）是紅色、脫屑的扁平病灶；侵襲型則是紅色、硬、隆起、帶鱗屑或糜爛的病灶，常合併中央潰瘍。通常長在曬得到太陽的地方，表面粗糙。最好發在頭頸部（約 35–45%）與上肢（約 25–35%）。

診斷與分期

所有懷疑的皮膚癌都要切片確診。隆起的病灶可用刮除式（shave），扁平病灶則取最異常處做 2–4 mm 的環鑽切片（punch）。要特別記住的例外是黑色素瘤：懷疑時偏好切除式或全層切片，才能量到完整的 Breslow depth。

Breslow depth（腫瘤從表皮顆粒層量到最深侵犯處的厚度）是黑色素瘤最關鍵的指標，直接決定分期、治療範圍和預後。深度越深、預後越差。

三種皮膚癌比較

三者的外觀、行為和治療差很多，考試最愛拿來對照。

治療與處置

黑色素瘤。 主要治療是廣泛局部切除（wide local excision）。Breslow depth 大於 0.8 mm 時，可能需要前哨淋巴結切片、完整淋巴結廓清、基因突變分析與全身性免疫治療。進展期（第三、四期）靠全身性免疫治療，已把 5 年存活從免疫治療前的 62.6% 與 16%，分別提升到 74.8% 與 35%。

基底細胞癌。 低風險腫瘤（未復發、邊界清楚、體積小、長在軀幹四肢）用手術切除，或刮除加電燒；切除後復發率約 3%，刮除電燒約 6%。高風險腫瘤（大、邊界不清、侵襲性病理、神經周圍侵犯、長在敏感部位）用 Mohs 顯微手術，復發率約 4%。表淺型 BCC 可用外用 imiquimod 或 fluorouracil。

鱗狀細胞癌。 低風險用切除或刮除電燒（切除復發約 5%、刮除電燒約 2%）；高風險（曾復發、邊界不清、侵襲性病理、神經周圍侵犯）用 Mohs 顯微手術，復發率約 3%。原位型 SCC 可用外用 imiquimod 或 fluorouracil。

預防與追蹤。 防曬可降低 SCC 風險（rate ratio 0.62），淺膚色者從 6 個月大到 24 歲都建議衛教 UV 防護，並避免室內助曬。長過一次角質細胞癌後，約 40% 會在 5 年內再長一顆；長過一顆以上者，5 年再發風險高達 82%。有皮膚癌病史者建議每年做皮膚檢查。

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