皮膚癌 Skin Cancer：黑色素瘤、基底細胞癌與鱗狀細胞癌一次掌握

高效考點與陷阱

• 黑色素瘤（melanoma）用 ABCDE 辨識：A 不對稱、B 邊緣不規則、C 顏色不均、D 直徑通常大於 6 mm、E 隨時間變化。

• 黑色素瘤預後最看 Breslow depth（腫瘤侵犯深度），深度決定分期、治療和存活。深度大於 0.8 mm 常需做前哨淋巴結切片。

• 懷疑黑色素瘤要做能取得完整深度的切片（切除式／全層），不要用刮除式（shave），以免測不準 Breslow depth。這是常考陷阱。

• 基底細胞癌（BCC）最典型是珍珠樣、半球形丘疹加上表面樹枝狀微血管擴張（telangiectasia）；很少轉移，是最常見的皮膚癌與最常見的癌症。

• 鱗狀細胞癌（SCC）轉移機率是 BCC 的 10 倍；原位型就是 Bowen disease，常從光化性角化（actinic keratosis）進展而來。

• 免疫抑制（尤其器官移植、慢性淋巴球白血病）大幅提高 SCC 風險。

• 高風險或臉部、復發、邊界不清的 BCC／SCC 用 Mohs 顯微手術；表淺型可用外用 imiquimod 或 fluorouracil。

• 分型與族群：白種人最常見是表淺擴散型；台灣與亞洲人最常見是肢端小痣型（acral lentiginous），長在手掌、腳掌、指甲，這是最愛考的族群差異。

• 甲下／肢端黑色素瘤看 Hutchinson sign：甲下黑色素延伸到近端甲褶或周圍皮膚。

• 危險因子背「紅髮金髮、白皮易曬傷不易曬黑、間歇性強曬」；深膚色、能曬黑的人風險反而較低。

• BCC 幾乎不遠端轉移、不需常規化療；神經周圍侵犯少見但屬高風險（和復發、體積大、眼窩侵犯相關）。

• 進展期黑色素瘤（第三、四期）：無 BRAF 突變用免疫治療；有 BRAF 突變可免疫或 BRAF＋MEK 標靶。免疫治療持久性優於標靶；BRAF＋MEK 合用可降低次發性皮膚 SCC。

• UV 是三種皮膚癌共同的主因；曬傷史（尤其 18 歲前起水泡的曬傷）、淺膚色是重要危險因子。

• Kaposi 肉瘤由第八型人類疱疹病毒（HHV-8，又稱 KSHV）引起，好發免疫抑制的人：器官移植後長期用免疫抑制劑、以及 HIV／AIDS。

• Kaposi 肉瘤的皮膚病灶是下肢的紫色、紫紅到褐色的斑、丘疹與斑塊，可多發、沿皮膚張力線排列。

• Kaposi 肉瘤的病理招牌是真皮層紡錘狀細胞浸潤（spindle cell infiltration）加上裂隙狀血管腔（slit-like vascular spaces），並可見紅血球外滲與含鐵血黃素沉積；免疫染色 HHV-8（LANA-1）陽性。

• 「器官移植病史＋下肢紫色斑塊＋紡錘狀細胞＋裂隙狀血管腔」＝ Kaposi 肉瘤，這組合是送分題。

• 移植後的 Kaposi 肉瘤，第一線是減少免疫抑制劑，或把 calcineurin 抑制劑換成 mTOR 抑制劑（sirolimus）；AIDS 相關的則以抗反轉錄病毒治療（ART）為主。

• 隆突性皮膚纖維肉瘤（DFSP）好發軀幹，病理是 storiform（車輻狀）排列的紡錘狀細胞、CD34 陽性（皮膚纖維瘤則是 CD34 陰性、factor XIIIa 陽性），帶 COL1A1-PDGFB 融合基因；局部侵襲、易復發，遠端轉移少。

• 血管肉瘤（angiosarcoma）好發老年人的頭皮與臉部，或慢性淋巴水腫的肢體（乳癌腋下淋巴廓清後的 Stewart-Treves 症候群），預後很差。

• 鬱血性皮膚炎是鑑別診斷，不是腫瘤：雙側小腿、有靜脈曲張與水腫、含鐵血黃素造成的棕色色素沉著，病理沒有紡錘狀細胞與裂隙狀血管腔。

記憶口訣

• 黑色素瘤辨識「ABCDE」：Asymmetry 不對稱、Border 邊緣不規則、Color 顏色不均、Diameter ＞6 mm、Evolving 變化。

• 三癌一句記：「黑色素瘤看深度（Breslow）、BCC 珍珠加血管絲少轉移、SCC 粗糙潰瘍會轉移（10 倍）」。

• Breslow「越深越糟，0.8 是門檻」：深度越深預後越差，大於 0.8 mm 考慮前哨淋巴結切片。

• 亞型族群「白人 SSM、台灣 acral」：白種人最常見表淺擴散型，台灣、亞洲人最常見肢端小痣型（手掌、腳掌、指甲）；甲下色素延伸看 Hutchinson sign。

• 第四期「無 BRAF 走免疫、有 BRAF 兩者皆可」：免疫治療持久性較佳；BRAF＋MEK 合用可降次發皮膚 SCC。

• Kaposi 肉瘤記「八號疱疹（HHV-8）找免疫低下，下肢紫斑、紡錘細胞夾裂隙」——病毒、族群、外觀、病理一次到位。

• 三個軟組織惡性瘤分部位記「Kaposi 下肢、DFSP 軀幹、血管肉瘤頭皮」。

• 免疫染色記「DFSP 的 CD34 是陽性，皮膚纖維瘤是陰性」——長得像但染色相反。

• 血管肉瘤記「老頭皮，或水腫的手臂（Stewart-Treves）」。

皮膚癌主要分三種：黑色素瘤、基底細胞癌（BCC）和鱗狀細胞癌（SCC）。BCC 加 SCC 合稱角質細胞癌（keratinocyte carcinoma），是美國最常見的癌症，每年約 540 萬例，比其他所有癌症加起來還多。

黑色素瘤數量少很多（美國第 5 常見，每年約 9.8 萬新診斷、約 8 千人死亡），但惡性度高、會轉移，是皮膚癌致死的主角。三者共同的主因都是紫外線（UV）曝曬。

病因與危險因子

紫外線是三種皮膚癌共同、也是最主要的元兇。UV 會直接傷害角質細胞的 DNA，累積突變後細胞失控增生。

曬得越多、膚色越淺、越容易曬傷的人風險越高。

黑色素瘤的重要危險因子包括：淺膚色（Fitzpatrick 第 I–II 型）、天生紅髮或金髮、容易曬傷不易曬黑的膚質、基因易感性、18 歲前起水泡的曬傷史、發育不良痣（dysplastic nevi）、室內助曬、年紀較大，以及個人或家族黑色素瘤病史。這裡有個常考的對比：容易曬傷、曬不黑的人風險高，膚色深、能曬黑的人因為真黑素多、對紫外線較有保護，風險反而較低。

曬的型態也有差別：間歇性強曬（尤其造成曬傷）比持續少量日曬更危險，且和表淺擴散型有關，長期慢性曝曬則和惡性小痣型黑色素瘤（lentigo maligna melanoma）有關。

BCC 和 SCC 的危險因子很類似：UV 曝曬、淺膚色、容易曬傷、年紀大、男性、室內助曬、有光化性角化或曾長過同類皮膚癌。免疫抑制是重點，器官移植病人風險明顯升高；SCC 尤其和免疫抑制相關，實體器官移植與慢性淋巴球白血病都會拉高風險。

臨床表現

黑色素瘤。 用 ABCDE 抓：不對稱（左右上下不對稱）、邊緣不規則（鋸齒、模糊或缺口）、顏色不均（可夾雜黑棕紅白藍灰）、直徑通常大於 6 mm、以及數週到數月內在大小形狀顏色上的變化。另有幾個輔助工具：「醜小鴨徵象」指某顆痣長得和周圍的痣都不一樣（與黑色素瘤相關的 odds ratio 約 3.30）；結節型可用 EFG（Elevated 隆起、Firm 硬、持續 Growing 超過一個月）。約 10–20% 是無色素或少色素型，表面隆起發亮、色素不明顯，容易被忽略。指甲或肢端的黑色素瘤要認得 Hutchinson sign：甲下的黑色素縱帶延伸到近端甲褶或周圍皮膚，是甲下／肢端黑色素瘤的重要警訊。

分型與好發族群、部位是台灣考試的高頻點，要分清楚：

要特別記住：在白種人最常見的是表淺擴散型，但在台灣與亞洲人，最常見的是肢端小痣型黑色素瘤，好發在手掌、腳掌和指甲，這是最愛考的族群差異。

基底細胞癌。 最典型是珍珠樣、白或粉紅色的半球形丘疹，表面有明顯的樹枝狀微血管擴張；也可能是粉紅到紅色的扁平病灶，或有平滑捲起的邊緣。常會流血、潰瘍、向外擴大或長成結節。最好發在頭頸部（約 40–64%），尤其長期日曬的臉部與鼻部。生物特性上，BCC 生長緩慢、以局部侵犯為主，遠端轉移極為罕見（約 0.004%），所以通常不需要全身性化療；真的轉移時多到淋巴結、肺、骨，而非腦或肝。神經周圍侵犯（perineural invasion）在 BCC 並不常見，一旦出現代表侵襲性較高，和復發病灶、腫瘤存在時間長、腫瘤體積大、眼窩侵犯有關，屬高風險特徵。

鱗狀細胞癌。 原位型（Bowen disease）是紅色、脫屑的扁平病灶；侵襲型則是紅色、硬、隆起、帶鱗屑或糜爛的病灶，常合併中央潰瘍。通常長在曬得到太陽的地方，表面粗糙。最好發在頭頸部（約 35–45%）與上肢（約 25–35%）。

診斷與分期

所有懷疑的皮膚癌都要切片確診。隆起的病灶可用刮除式（shave），扁平病灶則取最異常處做 2–4 mm 的環鑽切片（punch）。

要特別記住的例外是黑色素瘤：懷疑時偏好切除式或全層切片，才能量到完整的 Breslow depth，不要用刮除式，以免測不準深度。病灶太大不方便一次切除時，做部分切片（incisional biopsy）取最厚處是可以接受的，並不會因此造成腫瘤擴散，這是常見的迷思陷阱。

Breslow depth（腫瘤從表皮顆粒層量到最深侵犯處的厚度）是黑色素瘤最關鍵的指標，直接決定分期、治療範圍和預後。深度越深、預後越差。

三種皮膚癌比較

三者的外觀、行為和治療差很多，考試最愛拿來對照。

治療與處置

黑色素瘤。 主要治療是廣泛局部切除（wide local excision）。Breslow depth 大於 0.8 mm 時，可能需要前哨淋巴結切片、完整淋巴結廓清、基因突變分析與全身性治療。進展期（第三、四期）的全身性藥物分兩大類，考題常拿來比較：免疫治療（抗 PD-1、抗 CTLA-4 抗體）與標靶治療（BRAF 抑制劑＋MEK 抑制劑）。有 BRAF 突變者，第一線可用免疫治療或 BRAF＋MEK 標靶；沒有 BRAF 突變者，第一線用免疫治療。兩類的差別在於：標靶治療起效快，但療效持久性（durability）不如免疫治療，較易產生抗藥性；BRAF 抑制劑可能誘發次發性皮膚鱗狀細胞癌，合併 MEK 抑制劑反而能降低這個副作用的機會。這些藥已把第三、四期的 5 年存活從過去的 62.6% 與 16%，分別提升到 74.8% 與 35%。

基底細胞癌。 低風險腫瘤（未復發、邊界清楚、體積小、長在軀幹四肢）用手術切除，或刮除加電燒；切除後復發率約 3%，刮除電燒約 6%。高風險腫瘤（大、邊界不清、侵襲性病理、神經周圍侵犯、長在敏感部位）用 Mohs 顯微手術，復發率約 4%。表淺型 BCC 可用外用 imiquimod 或 fluorouracil。

鱗狀細胞癌。 低風險用切除或刮除電燒（切除復發約 5%、刮除電燒約 2%）；高風險（曾復發、邊界不清、侵襲性病理、神經周圍侵犯）用 Mohs 顯微手術，復發率約 3%。原位型 SCC 可用外用 imiquimod 或 fluorouracil。

預防與追蹤。 防曬可降低 SCC 風險（rate ratio 0.62），淺膚色者從 6 個月大到 24 歲都建議衛教 UV 防護，並避免室內助曬。長過一次角質細胞癌後，約 40% 會在 5 年內再長一顆；長過一顆以上者，5 年再發風險高達 82%。有皮膚癌病史者建議每年做皮膚檢查。

其他皮膚惡性腫瘤：Kaposi 肉瘤、DFSP 與血管肉瘤

除了黑色素瘤與角質細胞癌，還有幾個來自真皮軟組織的惡性腫瘤會考。它們的解題方式是「族群＋部位＋病理」三件事對起來。

Kaposi 肉瘤（Kaposi Sarcoma）

Kaposi 肉瘤由第八型人類疱疹病毒（HHV-8，又稱 KSHV）引起，是一種血管來源的腫瘤。病毒本身盛行率不低，但只有在免疫功能被壓下去時才長出腫瘤，因此病人多半有免疫抑制的背景：接受實體器官移植後長期服用免疫抑制劑，或 HIV／AIDS。

臨床上分四型：典型型（老年地中海或東歐男性，下肢）、地方流行型（非洲）、醫源型（器官移植後）、以及 AIDS 相關型。

皮膚病灶從紫紅色的斑開始，逐漸長成丘疹、斑塊與結節，顏色偏紫、藍紫或褐色，好發下肢，常多發，可沿皮膚張力線排列，久了會伴隨淋巴水腫。進展時可侵犯口腔黏膜、腸胃道與肺。

病理是診斷關鍵：真皮層可見紡錘狀細胞浸潤（spindle cell infiltration），細胞之間形成不規則的裂隙狀血管腔（slit-like vascular spaces），腔內外可見外滲的紅血球與含鐵血黃素沉積。免疫染色 HHV-8（LANA-1）陽性可確診。

治療先處理免疫背景。器官移植後的病灶，第一步是減少免疫抑制劑劑量，或把 calcineurin 抑制劑換成 mTOR 抑制劑（sirolimus），部分病灶會因此消退；AIDS 相關的則以抗反轉錄病毒治療（ART）為核心。局部病灶可用手術切除、放射治療、病灶內化療；廣泛或內臟侵犯用全身性化療（脂質體 doxorubicin、paclitaxel）。

隆突性皮膚纖維肉瘤（DFSP）

DFSP 是真皮的纖維肉瘤，好發成年人的軀幹，其次是四肢近端與頭頸。臨床上先是硬實、膚色或紅褐色的斑塊，緩慢長大，之後在斑塊上冒出多個結節，形成「隆突」的外觀。

病理是均一的紡錘狀細胞呈 storiform（車輻狀、席紋狀）排列，向下浸潤皮下脂肪，免疫染色 CD34 陽性；分子上帶 COL1A1-PDGFB 融合基因，這也是晚期可用 imatinib 的原因。

它和良性的皮膚纖維瘤最容易搞混，兩者的免疫染色剛好相反：DFSP 是 CD34 陽性、factor XIIIa 陰性；皮膚纖維瘤是 CD34 陰性、factor XIIIa 陽性。

生物行為是「局部很兇、遠端很乖」：向周邊浸潤範圍遠超肉眼所見，切不乾淨就復發，但遠端轉移少見。治療是廣泛局部切除，邊緣要留得夠寬，或用 Mohs 顯微手術。

血管肉瘤（Angiosarcoma）

血管肉瘤是血管內皮來源的高度惡性腫瘤，皮膚型有三個典型情境：老年人頭皮與臉部（最常見）、慢性淋巴水腫的肢體、以及放射治療過的部位（如乳癌放療後的胸壁）。

乳癌接受腋下淋巴結廓清、術後長期上肢淋巴水腫，之後在水腫的手臂上長出血管肉瘤，稱 Stewart-Treves 症候群。

病灶是紫紅色的瘀斑樣斑塊或結節，界線不清、容易被當成瘀青而延誤診斷，可潰瘍出血。它早期就會沿真皮血管廣泛蔓延，切除不易切乾淨，預後在皮膚惡性腫瘤中屬最差之列。

鑑別重點整理

參考文獻

1. Fivenson D, Norton SA. Sun Exposure in Travelers. CDC Yellow Book.
2. Joshi UM, Kashani-Sabet M, Kirkwood JM. Cutaneous Melanoma. JAMA. 2025;334(23):2113-2125. DOI: 10.1001/jama.2025.13074
3. Lauters R, Brown AD, Harrington KA. Melanoma: Diagnosis and Treatment. American Family Physician. 2024;110(4):367-377
4. Alteri R, Baptiste D, Butler Bell E, et al. Cancer Prevention and Early Detection Facts & Figures. American Cancer Society. 2025
5. Tsao H, Atkins MB, Sober AJ. Management of Cutaneous Melanoma. The New England Journal of Medicine. 2004;351(10):998-1012. DOI: 10.1056/NEJMra041245
6. Wehner MR. Keratinocyte Carcinoma. JAMA. 2025. DOI: 10.1001/jama.2025.18749
7. Firnhaber JM. Basal Cell and Cutaneous Squamous Cell Carcinomas: Diagnosis and Treatment. American Family Physician. 2020;102(6):339-346
8. Firnhaber JM. Diagnosis and Treatment of Basal Cell and Squamous Cell Carcinoma. American Family Physician. 2012;86(2):161-8